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Thorakoskopie (Brustkorbspiegelung) - Methoden

Intraoperatives Vorgehen bei der Thorakoskopie


Die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) wird in der Regel in Vollnarkose durchgeführt. Um im weiteren Verlauf des chirurgischen Eingriffes eine der beiden Brusthöhlen besser beurteilen zu können, werden die beiden Lungenflügel getrennt voneinander intubiert (Doppellumenintubation). Dies hat den Vorteil, dass die beiden Lungenflügel während der Thorakoskopie getrennt voneinander beatmet werden können. Um eine optimale Sicht für den Operateur zu gewährleisten wird in der Regel während der Thorakoskopie die Lunge der zu untersuchenden Brustkorbseite nicht beatmet und fällt dadurch zusammen. Ausnahmen für dieses Vorgehen sind Hochrisikopatienten mit stark eingeschränkter Lungenfunktion oder Patienten mit nur noch einem Lungenflügel. Bei solchen Hochrisikopatienten kann die Thorakoskopie auch in örtlicher Betäubung und unter Beatmung des Lungenflügels der zu untersuchenden Brustkorbseite durchgeführt werden. Dies ist jedoch meist nur in „Einlochtechnik“ und lediglich zur Diagnostik eines Brusthöhlenergusses möglich.
Bild 1: Lagerung für eine videoassistierte Thorakoskopie - Operationszugang
Bild 1: Lagerung für eine videoassistierte Thorakoskopie - Operationszugang
Bild 2: Regelrechte Positionierungsmöglichkeiten der Trokare für die videoassistierte Thorakoskopie mit drei Arbeitstrokaren
Bild 2: Regelrechte Positionierungsmöglichkeiten der Trokare für die videoassistierte Thorakoskopie mit drei Arbeitstrokaren

Der Patient liegt während der Thorakoskopie in Seitenlage (auf der nicht zu untersuchenden Brustkorbseite), um falls nötig wahrend der Operation einen raschen Wechsel auf ein offenes operatives Vorgehen (laterale Thorakotomie) zu ermöglichen (Bild 1). Je nach Erkrankung werden ein bis drei, selten vier, Trokare eingebracht (Bild 2). Ein Trokar ist ein Instrument, mit dessen Hilfe in der minimal-invasiven Chirurgie ein Zugang zu einer Körperhöhle geschaffen und für die nachfolgende Intervention offen gehalten wird. Um den gesamten Brustkorb einsehen und untersuchen zu können, wird der erste Trokar für die Kameraoptik im 6. oder 7. Rippenzwischenraum auf Höhe der mittleren Axillarlinie (etwa in der Mitte der Achsel) platziert. Abhängig von dem geplanten Eingriff werden die weiteren Zugänge positioniert (Bild 3). Durch Einbringen der Trokare geht der Unterdruck (sog. hydrostatischer Druck) zwischen Lungen- und Brustfell verloren und ein sog. iatrogener Pneumothorax entsteht (Bild 4).
Bild 3: Eingebrachte 12mm Arbeitstrokare zur videoassistierten Thorakoskopie mit zwei Trokaren
Bild 3: Eingebrachte 12mm Arbeitstrokare zur videoassistierten Thorakoskopie mit zwei Trokaren
Bild 4: intraoperatives Bild: am unteren Bildrand sieht man den zusammengefallenen Lungenflügel, im mittleren Bereich ist Erguss (Wasseransammlung) zwischen Lungen- und Rippenfell zu erkennen und im oberen Bereich ist die Pleura parietalis (Rippenfell) zu sehen
Bild 4: intraoperatives Bild: am unteren Bildrand sieht man den zusammengefallenen Lungenflügel, im mittleren Bereich ist Erguss (Wasseransammlung) zwischen Lungen- und Rippenfell zu erkennen und im oberen Bereich ist die Pleura parietalis (Rippenfell) zu sehen

Um am Ende der Thorakoskopie den Unterdruck im Thorax wieder herzustellen wird in der Regel eine Thoraxdrainage eingelegt und über ein Wasserschloss ein negativer Sog von 20 mmHg angelegt. Um die korrekte postoperative Ausdehnung der Lunge zu kontrollieren, wird nach der Thorakoskopie eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbes durchgeführt (Bild 5). Die während der Operation eingelegte Thoraxdrainage sollte zeitnah nach der Thorakoskopie bei geringer Flüssigkeitsproduktion, fehlenden Anzeichen einer Verbindung zwischen Lunge und Brusthöhle (Lungenfistel) sowie radiologisch vollständig ausgedehnter Lunge gezogen werden. In der Regel erfolgt dies am 2. bis 5. postoperativen Tag (Bild 6).
Bild 5: Röntgenbild des Brustkorbes direkt nach der Thorakoskopie links: Lunge voll ausgedehnt und liegende Thoraxdrainage (Pfeil)
Bild 5: Röntgenbild des Brustkorbes direkt nach der Thorakoskopie links: Lunge voll ausgedehnt und liegende Thoraxdrainage (Pfeil)
Bild 6: Röntgenbild des Brustkorbes 3 Tage nach der Thorakoskopie: Lunge voll ausgedehnt und ohne Thoraxdrainage
Bild 6: Röntgenbild des Brustkorbes 3 Tage nach der Thorakoskopie: Lunge voll ausgedehnt und ohne Thoraxdrainage

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