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Thorakoskopie (Brustkorbspiegelung) - Ausschlusskriterien

Indikationen für eine Thorakoskopie


Die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) kann sowohl als diagnostisches, als auch als therapeutisches Verfahren eingesetzt werden. Im Folgenden werden jeweils die häufigsten Indikationen für eine Thorakoskopie dargestellt.

Thorakoskopie für diagnostische Eingriffe



1. Thorakoskopie bei Pleuraerguss und Erkrankungen des Brustfells


Ein Pleuraerguss ist eine abnorme Ansammlung von Flüssigkeit zwischen dem Lungenfell und dem Brust- bzw. Rippenfell. Es handelt sich dabei um „Flüssigkeit um die Lunge herum“. Diese Ansammlung von Flüssigkeit kann eine Vielzahl von gutartigen, aber häufig auch bösartigen Ursachen haben. Diese Ursachen zu identifizieren ist insgesamt der häufigste Grund für eine Thorakoskopie. Der entscheidende Vorteil der Thorakoskopie gegenüber anderen diagnostischen Methoden ist, dass neben einer Probe der Flüssigkeit auch eine repräsentative Gewebeprobe aus der Lunge oder dem Brust- bzw. Rippenfell unter Sicht gewonnen werden kann. Dadurch ist eine diagnostische Ausbeute von nahezu 100% erreichbar.

Die häufigsten Ursachen für einen Erguss bei gutartigen Erkrankungen sind entzündliche Erkrankungen des Brustfells, die Tuberkulose und eine Ansammlung von Eiter innerhalb des Brustfells (Pleuraempyem). Ergüsse bei bösartigen Erkrankungen entstehen vor allem bei Metastasen im Brustfell bei Brust- und Lungenkrebs und bei einem oft Asbeststaub bedingtem Krebs des Brustfells (Pleuramesotheliom).

2. Thorakoskopie bei Interstitiellem Lungenerkrankungen


Bei interstitiellen Lungenerkrankungen treten chronische Entzündungsvorgänge des Lungengewebes auf, die zu einer zunehmenden Bindegewebsvermehrung der Lunge und in manchen Fällen im Endstadium zu einer Vernarbung des Lungengewebes (Lungenfibrose) führen können. Es gibt mehr als 100 Ursachen für diese Erkrankungen: dazu zählen einerseits Krankheiten mit bekannten Ursachen wie die Sarkoidose oder Lungenbeteiligungen bei rheumatischen Erkrankungen, andererseits gibt es Erkrankungen ungeklärter Ursache, die so genannten idiopathischen interstitiellen Pneumonien. Die Thorakoskopie ist bei diesen Erkrankungen das wichtigste diagnostische und ggf. therapeutische Mittel, um die Ursache zu diagnostizieren und ggf. eine weiterführende Therapie einzuleiten.

3. Thorakoskopie bei Lungenrundherd unklarer Genese


In Schnittbildverfahren aufgefallene Rundherde der Lunge können gutartig, aber auch bösartig sein. Da unter entsprechenden Vorraussetzungen, wie Größe des Herdes, Alter des Patienten und Raucher das Risiko, dass der aufgefallene Herd bösartig ist, bei bis zu 95% liegt, sollte in jedem Falle eine weiterführende Diagnostik durchgeführt werden. Die Thorakoskopie mit Gewebeentnahme ist dabei die Diagnostik der Wahl. Intraoperativ sollte nach Entnahme der Gewebeprobe eine Schnellschnittuntersuchung durch einen Pathologen durchgeführt werden. Bei Nachweis eines Lungenkrebses sollte falls möglich im selben Eingriff die entsprechende Therapie durchgeführt werden.

Thorakoskopie für therapeutische Eingriffe



1. Thorakoskopie bei Pneumothorax


Bei einem Pneumothorax gelangt Luft in den Spalt zwischen Lungen- und Brustfell (Pleuraspalt). Dadurch geht der normalerweise in diesem Bereich herrschende Unterdruck verloren und das elastische Lungengewebe folgt dann seiner inneren Spannung und fällt in sich zusammen. In der Folge steht dieser Lungenflügel für die Atmung nicht oder nur noch eingeschränkt zur Verfügung. Dies tritt in der Regel akut, entweder spontan oder in Folge eines Traumas auf und ist je nach Ausprägung ein akut lebensbedrohliches Krankheitsbild. Spontan tritt ein Pneumothorax durch platzen eines Lungenbläschens an der Lungenoberfläche auf. Wie bei einem Loch im Fahrradschlauch tritt durch das geplatzte Bläschen Luft aus. Durch die Thorakoskopie kann bei einem Pneumothorax einerseits die mögliche Ursache gefunden werden und andererseits im selben Eingriff behoben werden. Bei einem Spontanpneumothorax beispielsweise werden alle Lungenbläschen mit Hilfe eines Klammernahtgerätes entfernt und die „Löcher“ verschlossen.

2. Thorakoskopie bei Pleuraempyem


Bei einem Pleuraempyem handelt es sich um Ansammlung von Eiter zwischen Lungen- und Brustfell. Im Anfangsstadium kann dieses durch eine Thoraxdrainage effektiv behandelt werden. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es jedoch zur Eindickung und Kammerung des Ergusses sowie einer Dickenzunahme des Brustfells aufgrund entzündlicher Gewebeauflagerungen (Fibrin) mit beginnender Schrumpfung der Lunge. Thorakoskopisch können diese Gewebeauflagerungen, die Kammerungen und das eingedickte, eitrige Sekret völlig entfernt und eine komplette Heilung erzielt werden. Besonders geeignet zum Entfernen eines solchen Pleuraempyems ist der Wasserstrahldissektor. Dabei wird das eitrige Sekret und die Gewebeauflagerungen mit einem Hochdruckflüssigkeitsstrahl (Druck: 20 – 50bar) von der Lunge und dem Brust- bzw. Rippenfell abgespült.

3. Thorakoskopie bei Pleuraerguss bei Krebserkrankungen


Ein Erguss bei Krebserkrankungen hat zahlreiche Gründe. Hauptsächlich sind eine durch den Tumor behinderte Wiederaufnahme von Flüssigkeiten, eine erhöhte Durchlässigkeit (Permeabilität) der Gefäße und eine verminderte Lymphdrainage dafür verantwortlich. Diese Ergüsse sollten möglichst frühzeitig behandelt werden, um eine Chronifizierung durch Vernarbung des Lungenfells bzw. Fortschreiten des Tumorbefalls des Lungenfells entgegenzutreten. Durch eine Thorakoskopie kann bei diesen Ergüssen einerseits eine repräsentative Gewebeprobe entnommen werden, andererseits eine definitive Therapie eingeleitet werden. Kann sich die Lunge noch vollständig ausdehnen und sind die Oberflächen des Brustfells noch nicht großflächig von Tumor übersät, so ist die Talkumpleurodese das zuverlässigste Verfahren. Dabei wird videothorakoskopisch die Oberfläche der gesamten Lunge mit Talkpulver (Talkum) bestäubt. Dadurch wird eine lokale Entzündungsreaktion zwischen Lungen- und Brustfell ausgelöst, was zu einem Verkleben beider führen und dadurch die Neubildung eines erneuten Ergusses verhindern soll. Bei weiter fortgeschrittenen Krebserkrankungen ist eine offene Operation nötig.

4. Thorakoskopie bei Metastasenresektion


Das entscheidende Prinzip zur Metastasenchirurgie in heilender (kurativ) Absicht, ist die vollständige Entfernung aller sicht- und tastbaren Tumorherde im Brustkorb. Dazu gehört neben der Entfernung der Metastasen im Lungengewebe eventuell auch die Entfernung der angrenzenden Lymphknoten. Diese Resektionen können bei einzelnen (solitären) Metastasen ohne Lymphknotenbefall problemlos videothorakoskopisch in kurativer Absicht durchgeführt werden. Bei ausgedehntem Metastasenbefall der Lunge bzw. zentraler Lage der Metastase kann durch eine Thorakoskopie lediglich die Diagnose gesichert werden, jedoch keine kurative Therapie durchgeführt werden.

5. Thorakoskopie bei Anatomischer Lungensegmentresektion bei gutartigen und bösartigen Tumoren der Lunge


Eine thorakoskopische Lungensegmententferung ist ein anspruchsvoller chirurgischer Eingriff. Seltene Indikationen, die eine Resektion eines Lungenlappens nötig werden lassen, sind funktionsloses Lungengewebe (Lungensequester), Aussackungen des Lungengewebes (Bronchiektasien) und andere auf einen Lappen beschränkte gutartige Erkrankungen. Aktuell herrscht unter den Experten Uneinigkeit, ob eine Lungenlappenentfernung bei Lungenkrebs videothorakoskopisch erfolgen sollte. Die Gefahren dabei sind vor allem eine Tumorzellverschleppung, Schwierigkeiten bei der Lymphknotenentfernung, unsicherer Vorteil bei Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion und eine nach onkologischen Gesichtspunkten nicht ausreichende Resektion. Aus diesen Punkten ergibt sich aktuell die Empfehlung, Lungensegmententferungen bei Lungenkrebs in heilender Absicht eher offen chirurgisch durchzuführen.

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