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Pleurodese - Methoden

Chemische Pleurodese-Verfahren


Bei der chemischen Pleurodese werden verschiedene Substanzen in den Pleuraspalt eingebracht, die in der Folge dann dazu führen, dass beide Pleurablätter miteinander verkleben und verwachsen. Diese Substanzen sind Zytostatika bei malignen Ergüssen wie z.B. Cisplatin, Bleomycin, Mitoxantron etc., oder sog. sklerosierende Substanzen wie z.B. Tetracyclin oder Talkum. Diese Stoffe führen zu einer massiven Entzündung der Pleurablätter (Pleuritis) mit anschließender Verklebung. Gegeben werden die Stoffe über liegende Pleuradrainagen oder Katheter im Pleuraspalt mit anschließender Lagerung des Patienten damit sich die verabreichte Substanz im Pleuraspalt gleichmäßig verteilt. Einfacher und sicherer ist die Gabe als Puder unter Sicht im Rahmen einer Operation, wie bei der Talkum-Poudrage, oder das Sprühen eines Fibrinklebers als Aerosol. In der Regel werden heute chemische Pleurodese-Verfahren mit chirurgischen Verfahren und einer Drainagetherapie kombiniert, um eine möglichst hohe Rezidivfreiheit für den Patienten zu erreichen.

Chirurgische Pleurodese-Verfahren


Wann immer möglich sollte eine Operation heute endoskopisch als VATS-Eingriff (video-assisted thoracic surgery) durchgeführt werden. Dabei werden zunächst Ergüsse abgesaugt und pathologische Veränderungen entfernt, also z.B. Lungenblasen (Bullae) abgetragen, evtl. Tumore reseziert usw. Danach erst erfolgt die eigentliche Pleurodese mit teilweiser oder kompletter Abtragung der Pleura parietalis (Rippenfell) zur Obliteration (Verschließen) des Pleuraraumes. Zusätzlich kann dann noch unter Sicht Talkum oder Fibrinkleber versprüht werden. Am Ende der Operation werden Thoraxdrainagen eingelegt, um Luft und Wundsekret abzuleiten, und eine stabile Verwachsung der Lunge mit der Thoraxwand zu garantieren.

An neuen Verfahren setzen wir in zunehmenden Maße auch die Laser-Koagulation ein, mit der gerade kleinere Lungenbläschen verschorft werden können ohne zu einem größeren Verlust an funktionierendem Lungenparenchym zu führen. Zusätzlich kann die VATS-Technik, bei der 2 bis 3 kleinere Schnitte erfolgen, zu einer SILS-Technik (single incision lung surgery) mit nur einer kleinen Inzision verfeinert werden.

Passive Pleurodese: Drainagebehandlung und Sonderfall maligner Pleuraerguss


Sowohl Ergüsse, als auch ein Pneumothorax können prinzipiell durch Einlage eines Drainageschlauchs in die entsprechende Thoraxhöhle behandelt werden. Dieser Schlauch wird an ein Sogsystem angeschlossen und so die Luft (bei einem Pneumothorax) oder die Flüssigkeit (bei einem Pleuraerguss) mit Unterdruck abgesaugt. Gleichzeitig dehnt die Lunge sich wieder aus, die Pleura visceralis verklebt mit der Pleura parietalis, es erfolgt eine passive Pleurodese und der Schlauch kann dann nach einiger Zeit wieder entfernt werden. Diese ausschließlich über eine Drainagebehandlung erzielte Pleurodese ist in der Regel weniger stabil, als bei einem kombinierten Vorgehen oder einem chirurgischem Verfahren.

Bei der Behandlung von malignen Pleuraergüssen mit einem durch einen Tumor pathologisch verändertem Brustfell sollte noch mehr als sonst auf spezielle Bedürfnisse der Patienten eingegangen werden. So ist das therapeutische Konzept häufig palliativ, trotzdem aber abhängig von der Grunderkrankung und dem Zustand des Patienten (Quality of life). Was will man also für diese Patientengruppe erreichen? Wichtig ist die schnelle Linderung der Atemnot durch eine Ergussentlastung (cave: häufige Punktionen erhöhen das Risiko eines Pneumothorax oder sogar eines Pleuraempyems), eine am besten ambulante Behandlung, damit der Patient in seiner gewohnten Umgebung bei seiner Familie bleiben kann, und die Vermeidung eines großen chirurgischen Eingriffs mit einer Allgemeinnarkose. Eine chirurgische Entfernung des Brustfells (Pleurektomie) und anschließende Pleurodese ist zwar sehr effektiv, hat aber in dieser speziellen Patientengruppe eine hohe Mortalität und Morbidität.

Eine überaus sinnvolle Alternative zur Operation mit einer hervorragenden Risiko-Nutzen-Analyse ist seit geraumer Zeit durch die Entwicklung spezieller Langzeitkathetersysteme vorhanden. Sie werden in örtlicher Betäubung subcutan getunnelt eingelegt, die Patienten können wieder schnell entlassen werden, der maligne Erguss kann täglich entlastet werden und die Patienten bleiben mobil, da der Katheter abgestöpselt werden kann. Gleichzeitig wird durch die Sogtherapie über Wochen ein Reiz gesetzt, der seinerseits zu einer spontanen Pleurodese führt. Ist diese erfolgt, kann der Katheter genauso unproblematisch wieder entfernt werden. Nach ersten Untersuchungen ist diese Methode allen anderen gegenüber beim malignen Pleuraerguss überlegen und zeigt höhere Erfolgsraten bei der Ausbildung einer stabilen Pleurodese.

Artikelinformationen zu Pleurodese
Autor
Prof. Dr. Peter Feindt

Prof. Dr. med. Peter Feindt

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