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Operation bei Morbus Crohn - Methoden

Stenose als Indikation für eine Operation bei Morbus Crohn


Oftmals ist die Folge der chronischen Entzündung der Darmwand eine Stenose (Engstellung). Diese Stenose kann so stark sein, dass sie zu einem Darmverschluss führt. In der radiologischen Kontrastmitteldarstellung lässt sich solch eine langstreckige Stenose gut sehen (Abb. 3, Sellink). Einige Stenosen sind sogar bei der Dickdarmspiegelung einsehbar, so z. B. im Falle einer Naht-Stenose nach vorangegangener Operation vor vielen Jahren (Abb. 4, Koloskopiebild).
Abb. 3: Röntgendarstellung einer Crohn-Stenose
Abb. 3: Röntgendarstellung einer Crohn-Stenose
Abb. 4: Sicht auf eine hochgradige Crohn-Stenose (schwarzes Loch) bei einer Dickdarmspiegelung
Abb. 4: Sicht auf eine hochgradige Crohn-Stenose (schwarzes Loch) bei einer Dickdarmspiegelung

Eine Stenose kann auch Folge einer akuten Entzündung sein, dann ist sie medikamentös mitunter noch gut beeinflussbar. Nach Abklingen der Schwellung unter Medikamentengabe kann die Darmpassage wieder frei werden. Anders ist es bei langjährigen chronischen Entzündungen, die zu Bindegewebsvermehrungen und zu einer erheblichen Wandverdickung führen (Abb. 5, Wandverdickung, OP-Foto). Hier muss also
Abb. 5: Deutliche Wandverdickung und schwerste Darmentzündung bei einem entfernten Crohn-Abschnitt
Abb. 5: Deutliche Wandverdickung und schwerste Darmentzündung bei einem entfernten Crohn-Abschnitt
unterschieden werden zwischen einer akuten entzündlichen Stenose, die per se noch kein Grund zur Operation ist und der chronischen Wandverdickung, die medikamentös nicht mehr beeinflusst werden kann. Eine solche chronische Stenose kann zum akuten Darmverschluss führen, der eine Notfalloperation erforderlich macht.

Man hat wiederholt versucht, Stenosen im Rahmen einer Darmspiegelung aufzudehnen. Dies ist vor allem im gut erreichbaren Dickdarm prinzipiell möglich und mitunter auch erfolgreich. Leider neigen die chronischen Stenosen aufgrund der hohen Gewebeelastizität zum Zusammenschnurren, so dass in den meisten Fällen doch eine Operation erforderlich wird. Die chronische Stenose ist der häufigste Grund, bei Crohn operativ tätig zu werden. Fazit: Besteht also eine chronische Darmeinengung, die zu erheblicher Passagestörung und krampfartigen Schmerzen führt, muss diese operativ behandelt werden, insbesondere dann, wenn die medikamentöse Therapie erfolglos war. Bei einer Stenose nach operativer Darmverbindung (Anastomose, z. B. nach Ileozökalresektion) ist zunächst ein endoskopischer Dilatationsversuch (Aufdehnung mittels Ballon über Dickdarmspiegelung) sinnvoll.

Die operative Therapie besteht in der sparsamen Entfernung des verengten Darmsegmentes. Bei kurzen Verengungen (Strikturen, siehe Abb. 6) genügt mitunter auch die plastische Erweiterung, ohne das Darmgewebe selbst entfernt werden muss. Durch die Wiederherstellung der uneingeschränkten Stuhlpassage (Strikturoplastik) kommt die Entzündung zum Abheilen und der Patient wird beschwerdefrei (Abb. 7).
Abb. 6: kurzstreckige Dünndarmenge durch Morbus Crohn (Striktur, OP-Bild)
Abb. 6: kurzstreckige Dünndarmenge durch Morbus Crohn (Striktur, OP-Bild)
Abb. 7: Prinzip der Strikturoplastik
Abb. 7: Prinzip der Strikturoplastik

Therapierefraktäre Entzündung als Indikation für eine Operation bei Morbus Crohn

Abb. 8: therapierefraktäre Entzündung, OP-Resektat
Abb. 8: therapierefraktäre Entzündung, OP-Resektat

In den meisten Fällen führt eine langandauernde Entzündung zu Stenosen (siehe oben). Mitunter besteht aber auch eine deutliche Darmentzündung mit Abgängen von Schleim und Blut über lange Zeit fort, ohne dass es zu einer Stenose kommt (Abb. 8). Trotz optimaler medikamentöser Therapie mit verschiedenen pharmakologischen Ansatzpunkten kommt es dann zur wiederholten Transfusionspflichtigkeit infolge von Blutverlusten aus dem Darm und erheblichen Gewichtsabnahmen, sowie sonstigen Mangelzuständen des gesamten Organismus.

Wann ist der Morbus Crohn „therapierefraktär“? Dies ist nicht eindeutig definiert, jedoch muss bei Vorliegen einer immer wiederkehrenden medikamentösen Therapiepflichtigkeit im Krankenhaus, bei mehrwöchigen hochdosierten Cortisongaben (über 40 mg) und bei zunehmendem Abbau der Gesundheit des Patienten trotz optimaler Medikamentengabe von einer therapierefraktären Entzündung gesprochen werden. Fazit: Wenn sich der befallende Crohn-Abschnitt von sämtlichen Medikamentengaben unbeeindruckt zeigt, sollte er operativ entfernt werden, da sonst der gesamte Organismus erheblichen Schaden nimmt.

Bestimmte Fistelformen als Indikation für eine Operation bei Morbus Crohn


Eine Fistel entsteht bei Morbus Crohn in der Darmwand und breitet sich ungerichtet im Körper aus. Die Fistel wird nach ihrem Ursprungs- und Zielorgan benannt (z. B. interenterische Fistel: Fistel zwischen zwei Darmabschnitten, enterovaginale Fistel: Fistel von der Darmwand in die Scheide). Der Ursprungsort der Crohn-Fistel ist immer das entzündete Darmsegment, insofern ist es sinnvoll, dieses zunächst medikamentös zu behandeln (z. B. Azathioprin, Antibiotika, Infliximab,...). Einige Fisteln können lange toleriert werden, so die Fistel um den After herum und die Fisteln zwischen zwei Darmabschnitten, so lange hierüber keine großen Stuhlmengen fließen.

Wesentlich gefährlicher hingegen sind die Fisteln vom Darm zur Blase (enterovesical) und die in den rückwärtigen Bauchraum blind endenden Fisteln. Hierdurch können weitere Organe betroffen werden (z. B. der Urogenitaltrakt) oder es kann zu gefährlichen Eiteransammlungen im Körper (Abszessen) kommen. Nach Entfernung der erkrankten Darmabschnitte, heilt die Fistel in der Regel schnell aus. Fazit: Bestimmte Fistelformen müssen operativ behandelt werden.

Notfälle als Indikation für eine Operation bei Morbus Crohn


Richtige Notfälle kommen in der Crohn-Chirurgie erfreulicherweise selten vor, die Zahlen liegen bei etwas unter 5% aller operativen Eingriffe. Notfallindikationen sind der Darmdurchbruch (infolge schwerer Entzündungen oder auch nach Koloskopien), das schwere Darmbluten, die akute schwerste Entzündung, der plötzliche totale Darmverschluss (Ileus). In all diesen Situationen muss immer sofort gehandelt werden und die Ergebnisse sind etwas schlechter als bei geplanten Operationen. Deshalb: Notfalloperationen sollten bei einer guten medizinischen Betreuung von Crohn-Patienten die Ausnahme sein!!

Artikelinformationen zu Operation bei Morbus Crohn
Autor
Prof. Guido Schürmann

Prof. Dr. med. Guido Schürmann

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