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Kolorektale Chirurgie (Kolorektalchirurgie) - Hintergrund

Kolorektale Chirurgie (Kolorektalchirurgie) – Die häufigsten Erkrankungen des Mast- und Dickdarms und ihre Behandlungen


Unter kolorektaler Chirurgie versteht man Operationen am Mast- und Dickdarm bei gutartigen oder bösartigen Erkrankungen. Die Operationen können in konventioneller (offener) oder laparoskopischer (Schlüssellochmethode) Technik durchgeführt werden.

I. Anatomie und Funktion des Mast- und Dickdarms


Anatomisch beginnt der Dickdarm (Kolon) an der Ileozökalklappe, an der der Dünndarm in den Dickdarm übergeht. Dieser Punkt liegt im rechten Unterbauch. Nach dem aufsteigenden Ast gelangt man dann zur rechten Flexur, der Dickdarm verläuft ab hier quer in den linken Oberbauch, wo er erneut im Bereich der Milz eine Biegung nach unten nimmt. Nach dem absteigenden Dickdarmast folgt eine meist S-förmige Schleife, das Colon Sigmoideum. Hiernach, etwa auf Höhe des oberen Endes des Kreuzbeins, geht der Dickdarm in den Mastdarm (Rektum) über, der nach etwa 16 cm den Schließmuskel erreicht. Insgesamt hat der Dickdarm eine Länge von etwa 130 cm. Die wesentliche Aufgabe des Dickdarms besteht in der Wasser-Rückresorption.

II. Gutartige Erkrankungen


Gutartige Erkrankungen, die einen chirurgischen Eingriff erfordern, sind häufig:
  1. Divertikelerkrankung und ihre Folgen
  2. Endoskopisch nicht abtragbare Polypen
  3. Die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
  4. Die familiäre Polyposis

II.1. Divertikelerkrankung


Divertikel sind in den westlichen Industrie-Nationen eine häufige Erscheinung. 50 % der über 50jährigen Menschen haben Divertikel. Es handelt sich hierbei um eine Schleimhaut- Ausstülpung durch die Muskelwand des Darmes, meist im Bereich der Eintrittsstellen von kleinen Gefäßen. Die meisten Divertikel befinden sich in der linksseitigen Dickdarmhälfte zwischen der linken Flexur und dem rektosigmoidalen Übergang. Das Vorhandensein von Divertikeln an sich stellt noch keinen Krankheitswert dar. Durch die Darmbewegungen (Peristaltik) wird der Darminhalt durch den Dickdarm bewegt. Infolge der hierbei auftretenden Druckerhöhungen wird Stuhl in die Divertikel abgepresst, der dann dort liegen bleibt. Infolge der Wasser-Rückresorption bilden sich in den Divertikeln Kotsteine aus. Durch die mechanische Irritation in der Schleimhaut im Rahmen der Peristaltik kommt es dann zur mikroskopischen Wandverletzung und dem Austritt von Keimen aus dem Darmlumen in die Darmwand. Die Folge ist eine örtliche Entzündung, eine sogenannte Diverticulitis.

Durch eine fortschreitende Entzündung kann es entweder zu einer Blutung (seltener) oder aber zu einem Durchbruch des Darmes kommen. Auch ist es möglich, dass die Entzündung ohne das Auftreten der beiden vorgenannten Komplikationen wieder ausheilt. Im Rahmen des Heilungsprozesses entsteht jedoch eine Narbe, nach mehreren Entzündungsschüben kann hieraus durch Narbenschrumpfung eine Enge (Stenose) entstehen.

Die immer wiederkehrenden Entzündungsschübe (chronisch rezidivierende Diverticulitis) können für die Patienten sehr belastend sein und so auch eine Operationsindikation darstellen. Aus diesem Grund empfehlen wir bei immer wiederkehrenden Beschwerden eine elektive Operation (Wahl-Eingriff). Die Blutung aus Divertikeln, entstehend durch Arrosion von Gefäßen und durch die Kotsteine, kann genauso einen Notfall-Eingriff erforderlich machen wie der durch die Entzündung entstandene Darmdurchbruch.

Während bei einem Wahleingriff in über 90 % die operative Entfernung des divertikeltragenden Darmanteils in der sogenannten Schlüssellochmethode erfolgen kann, muss im Notfall häufiger eine konventionelle Operationstechnik (großer Bauchschnitt) angewandt werden.

Ziel der Operation ist die Entfernung des divertikeltragenden Darmabschnitts mit Wiederanschluss der oberen Resektionslinie an die untere Resektionslinie. Im Falle eines Darmdurchbruchs kann es erforderlich werden, einen künstlichen Darmausgang für eine gewisse Zeit (drei bis sechs Monate) anzulegen. Dies ist bei Wahleingriffen deutlich seltener der Fall, weswegen wir eine rechtzeitige Operation empfehlen.

Die Hauptkomplikation bei einer Dickdarm-Entfernung stellt der Nahtbruch an der hergestellten Verbindungslinie dar, die sogenannte Anastomoseninsuffizienz. Die Auftretenswahrscheinlichkeit liegt mit etwa 2 % niedrig, die Folgen können jedoch sehr unterschiedlich sein und reichen von einem konservativen Therapieregime bis zur Notwendigkeit einer Wiederholungsoperation.

Es empfiehlt sich die Behandlung nach einer laparoskopischen Dickdarm-Entfernung nach dem Fast-Track-Schema, bei dem die Patienten bereits am Operationstag wieder Nahrung zu sich nehmen und das Bett verlassen. Im weiteren Verlauf leben die Patienten zumeist völlig unbehelligt und brauchten keine weitere Diät einhalten. Eine mögliche Spätkomplikation ist die Anastomosenenge – bedingt durch eine narbige Schrumpfung derselben. Hier kann durch eine endoskopische Aufdehnung Abhilfe geschaffen werden.

II.2. Endoskopisch nicht abtragbare Polypen


Polypen können in aller Regel im Rahmen einer Spiegelung des Dickdarms entfernt werden. Lediglich bei sehr ungünstigem Sitz oder sehr breiter Basis kann es erforderlich sein, dass eine Operation durchgeführt wird. Auch ist bei dieser Erkrankung in vielen Fällen eine laparoskopische Dickdarm-Teilentfernung möglich. Da der Operateur den Darm bei dieser Methode naturgemäß nicht mit den Fingern durchtasten kann, müssen die Polypen präoperativ markiert oder intraoperativ mittels Dickdarmspiegelung dargestellt werden. Ansonsten sind die Technik, die Risiken und die Nachbehandlung vergleichbar mit denen bei einer Divertikeloperation.


II.3. Die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen


Bei den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen werden der Morbus Crohn und die Colitis ulcerosa unterschieden.

II.3.1. Morbus Crohn

Der Morbus Crohn stellte eine granulomatöse Entzündung dar, die im gesamten Gastrointestinaltrakt, also vom Mundraum bis zum Schließmuskel auftreten kann. Gehäuft werden der Dünn- und der Dickdarm befallen. Die Erkrankung neigt zur Ausbildung von Engen (Stenosen), zur Fistel- und Abszessbildung. Ist der Dickdarm mitbetroffen, besteht bei längerer Krankheitsdauer, insbesondere bei Beginn der Krankheit in der frühen Jugend, ein erhöhtes Entartungsrisiko.

Bei chirurgischen Eingriffen bei Morbus Crohn gilt die Grundregel: Resektionen möglichst vermeiden, wenn erforderlich, möglichst sparsam. Aus diesem Grunde werden kurzstreckige Engen nach Möglichkeit mittels der Strikturoplastik behandelt, d.h. Längseröffnung des Darmes mit querer Vernähung. Bei Wahleingriffen infolge eines Morbus Crohns kann auch die endoskopische Technik zum Einsatz gebracht werden. Häufig werden diese Patienten jedoch im Notfall bei Darmverschluss oder Ausbildung von Eiterherden operiert, was dann oft zum Einsatz der offenen (konventionellen) Operationstechnik führt.

Auch nach einer erfolgreichen Operation ist eine medikamentöse Therapie erforderlich, genauso wie eine dauerhafte Überwachung durch einen erfahrenen Gastroenterologen. Aus diesem Grunde ist bei diesem Krankheitsbild eine interdisziplinäre, enge Zusammenarbeit unbedingt erforderlich.

II.3.2. Colitis ulcerosa

Die Colitis ulcerosa befällt ausschließlich den Mast- und Dickdarm, allerdings sind extra intestinale Manifestationen mit Befall der Gallenwege oder Gelenkentzündungen nicht selten.
Im Gegensatz zum Morbus Crohn bilden sich geschwürige Veränderungen im Dickdarm aus, hier kann es zu Blutungen, seltener Darmdurchbrüchen oder aber auch zum sogenannten und toxischem Megacolon kommen. Bei länger andauernder Krankheitsdauer ist die bösartige Entartung häufiger als bei Morbus Crohn.

Zum einen aus diesem Grunde, zum anderen aber auch aufgrund der Tatsache, dass bei der Colitis ulcerosa auch häufig quälende, schwer zu therapierende Durchfälle mit bis zu zwanzig Stuhlgängen/Tag bestehen, ist das therapeutische Vorgehen im Vergleich zum Morbus Crohn völlig unterschiedlich.

Sind nur einzelne Darmabschnitte von der Colitis ulcerosa betroffen, werden diese reseziert. Ist der gesamte Mast- und Dickdarm befallen, kann den Patienten durch die sogenannte kontinente Proktomuko-Kolektomie geholfen werden. Bei dieser Operation wird der gesamten Dick- und Mastdarm bis auf wenige Zentimeter im Bereich des Schließmuskels entfernt. In diesem Bereich wird die Schleimhaut des Darmes ausgeschält. Das Ende des Dünndarms wird dann zu einem Reservoir umgeformt, in das kleine Becken heruntergeführt und in den noch vorhandenen Muskelschlauch des Mastdarms und des Schließmuskels eingenäht.

Nach diesem Eingriff haben die Patienten zwar immer noch bis 4 oder 5 Stühle /d, mittels medikamentöser Therapie kann jedoch der Stuhl eingedickt und eine weitgehende Kontinenz erreicht werden. Die Ergebnisse sind verständlicherweise umso besser, wenn der Eingriff im jungen Erwachsenenalter erfolgt und nicht erst in hohem Lebensalter. Auch dieser Eingriff kann in minimalinvasiver Technik erfolgen.

II.4. Die familiäre Polyposis


Hierbei handelt es sich um eine erhebliche Erkrankung, bei der der Dickdarm mit Hunderten von Polypen übersät ist. Bereits im jungen Erwachsenenalter entstehen aus diesen Polypen bösartige Tumore. Die Wahrscheinlichkeit, bei Vorhandensein einer familiären Polyposis einen Dickdarmkrebs zu entwickeln, liegt bei 100 %. Da eine Sanierung durch Darmspiegelung genauso wenig möglich ist wie eine ausreichende Überwachung, um einen Dickdarmkrebs rechtzeitig zu erkennen, sollte auch bei dieser Erkrankung frühzeitig die unter II.3.2. beschriebene kontinente Proktomuko-Kolektomie erfolgen. Von besonderer Bedeutung ist bei Erstdiagnose in einer Familie das Familien-Screening mittels Koloskopie aller erstgradigen Verwandten.

III. Bösartige Tumore im Dick- und Mastdarm


Bösartige Tumore im Dick- und Mastdarm entstehen gehäuft ab dem 50. Lebensjahr, zumeist aus Polypen mit einer Latenzzeit von 5-10 Jahren. Aus diesem Grunde werden Vorsorgekoloskopien alle 10 Jahre empfohlen, wenn die erste Koloskopie unauffällig war. Bei Nachweis von Polypen ist eine engmaschigere Kontrolle mindestens alle 3-5 Jahre erforderlich.

Die Charakteristik von bösartigen Darmtumoren entspricht denen anderer Organe und ist unterteilt in örtlich infiltrierendes Wachstum und die Metastasierung. Insofern ist das Ziel der prätherapeutischen Diagnostik, die Ausdehnung des lokalen Wachstums zu beurteilen und zu erkennen, ob Fernmetastasen vorliegen.

Unbedingt erforderlich ist die feingewebliche Sicherung des Primärtumors. Des Weiteren erfolgen eine Sonografie des Bauchraums und zumindest eine Röntgenaufnahme der Lunge, wobei häufig auch eine Computertomografie der Brust- und Bauchorgane durchgeführt wird. Bei Mastdarmkrebs werden zusätzlich noch eine Endosonografie des Enddarmes sowie eine Magnetresonanztomografie des Beckens durchgeführt. In zertifizierten Darmzentren werden Patienten mit einem Mastdarmkrebs und Patienten mit einem Dickdarmkrebs, der bereits zu Fernmetastasen geführt hat, vor einer therapeutischen Maßnahme in einem interdisziplinären Tumorboard vorgestellt. Hier wird dann entschieden, ob zunächst eine Chemotherapie bzw. eine kombinierte Radio-Chemotherapie erfolgt oder eine primäre Operation. Die Kriterien für diese Entscheidung sind in der S3-Leitlinie (AWMF) für das kolorektale Karzinom festgelegt.

Bei der operativen Therapie des Dickdarmkrebses orientiert sich die chirurgische Therapie schlussendlich am Lymphabstromgebiet des Tumors. So wird bei Tumoren im aufsteigenden Dickdarmast die rechtsseitige Dickdarm-Entfernung unter Mitnahme des Lymphabstromgebietes durchgeführt, die Kontinuität wird durch eine Verbindung zwischen Dünn- und Querdarm wiederhergestellt. Bei Tumoren des Querdarmes kann unter Umständen nur dieser Darmabschnitt entfernt werden, häufig ist aber eine erweiterte Dickdarmentfernung, eine sogenannte subtotale Dickdarmresektion mit Entfernung des aufsteigenden oder absteigenden Dickdarmasts im Dickdarmabschnittes erforderlich. Liegt der Tumor im absteigenden Dickdarmast ohne den Colon sigmoideum, erfolgt die sogenannte Hemikolektomie links, die linksseitige Dickdarmresektion mit Rekonstruktion durch Wiederanschluss des Querdarms an den Mastdarm. Liegen bereits Lebermetastasen vor, kann es sinnvoll sein, diese im gleichen Eingriff zu entfernen. Je nach Zustand des Patienten und Ausdehnung der Lebermetastasierung kann jedoch auch ein zweiter Eingriff für den Patienten von Vorteil sein. Dies ist individuell zu entscheiden.

Die Notwendigkeit zur Anlage eines künstlichen Darmausganges ist bei in den Tumoren des Dickdarms heute glücklicherweise eher selten geworden, ist in Einzelfällen jedoch nicht zu vermeiden.

Während der Mastdarmkrebs im oberen Mastdarmdrittel analog zu den Dickdarmtumoren behandelt wird, wird das Karzinom in den unteren beiden Dritteln des Mastdarms unterschiedlich behandelt. Werden hier bei den diagnostischen Maßnahmen (Staging) Lymphknotenvergrößerungen oder eine Infiltration der Darmwandmuskulatur nachgewiesen, erfolgt zunächst eine Strahlen-Chemotherapie. Im Rahmen der nach 6 Wochen nach Abschluss der Vorbehandlung erfolgten Operation wird dann der gesamte Aufhängeapparat des Mastdarms entfernt. Dadurch soll das Lymphabstromgebiet des Tumors mit größtmöglicher Sicherheit mitentfernt werden. Die Rekonstruktion erfolgt dann durch Hinunterführen eines Dickdarmabschnittes mit Verbindung zum verbleibenden Mastdarmstumpfs. Da hierbei häufig die Ampulla recti, eine Erweiterung des Mastdarms, aus tumorchirurgischen Gründen mitentfernt werden muss, erfolgt die Rekonstruktion durch Ausbildung eines Pouches, einem Ersatz-Reservoir.

Der weitere Vorteil, die Operation nach der Strahlen-Chemotherapie durchzuführen, ist die Tatsache, dass bei dieser Vorgehensweise das eigentliche Tumorbett und der Tumor bestrahlt werden und nicht der Darmabschnitt, der zur Rekonstruktion in das kleine Becken geführt wird. Nachgewiesen ist auch, dass durch dieser Reihenfolge der Therapie das Risiko eines örtlichen Wiederauftretens des Tumors verringert wird. Im Rahmen des chirurgischen Eingriffs muss oft ein sogenanntes Schutz-Stoma angelegt werden, welches nach Abheilen der neuen Verbindung im kleinen Becken zurückverlagert werden kann.

Postoperativ kommt es gehäuft zu Durchfällen, die sich jedoch meist nach Ablauf eines Jahres zurückbilden. In dieser Zeit verbessert sich auch oft eine eingeschränkte Kontinenzleistung des Schließmuskels, die umso ausgeprägter ist, je tiefer die Resektion erfolgen muss. Auch wenn es verständlich ist, dass die Patienten im Normalfall bestrebt sind, den Verlust des Schließmuskels zu vermeiden, ist der kontinenzerhaltenden Chirurgie eine Grenze gesetzt: Die sichere Entfernung des Tumors muss gewährleistet sein. Infiltriert ein Tumor den Schließmuskel, ist ein Erhalt nicht möglich. Oft sind die Patienten jedoch postoperativ erstaunt, wie gut die Lebensqualität mit einem künstlichen Darmausgang heute ist, auch hier hat sich die Medizin deutlich weiterentwickelt.

Nach Erhalt des feingeweblichen Untersuchungsergebnisses des Operationspräparates werden alle Patienten erneut im Tumorboard vorgestellt. Hier wird dann entschieden ob – im Falle eines Dickdarmkrebses ist eine Chemotherapie erfolgt – im Falle eines Mastdarmkrebses die präoperative eingeleitete Therapie vervollständigt wird, oder, falls primär operiert wurde, doch eine Zusatztherapie erforderlich ist. Der Vorteil der Behandlung in einem zertifizierten Darmkrebszentrum liegt in der engen Zusammenarbeit der verschiedenen Fachdisziplinen sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich.

Die Operationen bei Dick- und Mastdarm-Tumoren können in der Mehrzahl endoskopisch erfolgen, je nach Erfahrung des Operateurs, der Tumorlage und der Tumorgröße. Die onkologische Radikalität hat absoluten Vorrang und muss bei konventionellem und endoskopischem Vorgehen in gleicher Weise gewährleistet sein.

Autor
Dr. Jentschura

PD Dr. Dirk Jentschura

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