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Handchirurgie - Hintergrund

Handchirurgie

Die Handchirurgie umfasst Erkrankungen und Verletzungen sowie Fehlbildungen an der Hand, die sowohl konservativ als auch operativ behandelt werden können. Mit der Handchirurgie beschäftigen sich hierfür besonders ausgebildete Ärzte mit der Zusatzbezeichnung „Handchirurgie“, die einen zusätzlichen Ausbildungsgang absolviert haben, um als Spezialisten in diesem Fachgebiet arbeiten zu können.

Verletzungen der Hand

Stürze, Quetschungen, Schnittverletzungen, Verbrennungen, Arbeitsunfälle an Maschinen und Geräten führen zu Knochenbrüchen, Durchtrennung von Sehnen, Nerven und Gefäßen, Zerreißung von Bändern und Hautdefekten. Verletzungen an der Hand können Schäden hinterlassen, die eine spätere Korrektur (siehe Wiederherstellung der Hand) erforderlich machen, oft nicht oder nicht sachgemäß behandelter Unfallfolgen. Ziel bei der Behandlung von Handverletzungen ist die Erhaltung oder Wiederherstellung einer gut gefühlsversorgten, gut gepolsterten und damit greiffähigen, gut beweglichen, kräftigen sowie schmerzfreien Hand.

1. Dupuytrensche Kontraktur (Palmarfibromatose oder Morbus Dupuytren)


Definition der Dupuytrenschen Kontraktur

Bindegewebserkrankung der Hohlhand und der Finger, die zu einer langsam zunehmenden, permanenten Beugestellung der Finger (Beugekontraktur) führt. Obwohl sich dabei sehnenartige Stränge in der Hohlhand bilden, hat die Erkrankung nichts mit den Beugesehnen zu tun; die Sehnen bleiben völlig in Ordnung. Die Erkrankung ist gutartig und führt nie zu einer bösartigen Entartung.

Häufigkeit der Dupuytrenschen Kontraktur

Männer sind 6 bis 9 mal häufiger betroffen als Frauen. In der weißen Bevölkerung ist die Erkrankung sehr häufig und nimmt in ihrer Häufigkeit nach Nordeuropa hin zu. Einige Autoren sprechen davon, dass etwa 20% aller Männer über 60 Jahren davon betroffen sind; allerdings die meisten in einer harmlosen und nie störenden Ausprägung.

Ursachen des Morbus Dupuytren
Eine definitive Ursache ist nicht bekannt. Eine familiäre Häufung ist unbestritten. Stoffwechselerkrankungen (z.B. Zuckerkrankheit) und Intoxikationen (z.B. Lebererkrankungen) werden ohne ausreichenden Beweis. Letztlich bleibt die Ursache unbekannt.

Krankheitserscheinungen des Morbus Dupuytren
Die Erkrankung beginnt meist mit einer festen Knotenbildung in der Hohlhand. Im Laufe von Monaten, Jahren oder Jahrzehnten entwickelt sich ein Strang, der bis auf den Finger zieht und anfangs das Grund- später auch das Mittelgelenk in eine Beugestellung bringt. Die aktive Beugung ist unbeeinflusst, eine Streckung des Fingers ist aber zunehmend nicht mehr möglich. Da diese Entwicklung sehr langsam erfolgt und praktisch immer schmerzlos ist, stören die Veränderungen lange Zeit kaum. Im weiteren Verlauf stört die Beugestellung des betroffenen Fingers dann bei allen manuellen Tätigkeiten, bei der persönlichen Hygiene, beim Fassen in Hosentaschen, dem Anziehen von Handschuhen, beim Aufstützen auf die Hand etc.. In manchen Fällen beginnt die Erkrankung auch mit Knoten an den Fingern und isolierten Beugekontrakturen der Fingermittelgelenke, besonders gerne an der Kleinfingeraußenseite. In diesen Fällen wird die Erkrankung häufig lange Zeit nicht als Dupuytren’sche Kontraktur erkannt. Ist die Erkrankung so weit fortgeschritten, dass der betroffene Finger fast in der Hohlhand liegt, kommen Hauterkrankungen in Form von Ekzemen und Pilzbefall hinzu, da eine vernünftige Pflege nicht mehr möglich ist. Solch ausgeprägte unbehandelte Fälle sind heute nur noch selten zu sehen.

2. Nervenkompression – Carpaltunnelsyndrom (Karpaltunndelsyndrom)

Definition des Carpaltunnelsyndroms
Es handelt sich um eine Einklemmung des Mittelhandnerven (Nervus Medianus) im beugeseitigen Handgelenkskanal (Carpaltunnel). Der Handgelenkskanal wird durch eine knöcherne Rinne der Handwurzelknochen und durch ein beugeseitig abschliesendes queres Handband gebildet.

Häufigkeit des Carpaltunnelsyndroms

20% aller Frauen und 5% aller Männer sind von dieser Erkrankung betroffen.

Ursachen des Carpaltunnelsyndroms

Bei 70% aller Fälle ist die Ursache nicht sicher bekannt. Das häufigere Auftreten der Erkrankung bei Frauen in der Menopause spricht für hormonbedingte Ursachen. Der hormonelle Wechsel führt zum Anschwellen des Gleitgewebes im Carpaltunnel und zu erhöhtem Druck auf den Nerven. Eine ähnliche Wirkung haben die hormonellen Veränderungen in der Schwangerschaft oder entzündliche Veränderungen bei rheumatischen Erkrankungen. Ein gehäuftes Auftreten bei Zuckerkrankheit ist nicht sicher geklärt. Auch Unfälle am Handgelenk führen zu erhöhten Druckverhältnissen im Carpaltunnel.

Krankheitserscheinungen des Carpaltunnelsyndroms
Quälende Nachtschmerzen, die sich bis in die Schulter ziehen können, Taubheit und Einschlafen meist des Daumens, Zeige- und Mittelfingers. Der kleine Finger ist nie betroffen! Im weiteren Ungeschicklichkeiten bei feinen Arbeiten (Nähen, Knöpfe schließen etc.) bis zum Verschwinden der Konturen des Daumenballens in fortgeschrittenen Fällen.

Weitere Informationen zum Carpaltunnelsyndrom (Karpaltunnelsyndrom) erhalten Sie hier.

3. Handgelenksganglion


Definition des Handgelenksganglions 

Prallelastische, halbkugelige Schwellung meist auf der Streckseite oder auf der Beugeseite des Handgelenkes daumenwärts. Es handelt sich um eine Ausbuchtung der Handgelenkskapsel, die mit gallertig-schleimigem Sekret gefüllt ist. Das Handgelenksganglion ist kein Tumor und deshalb an sich völlig harmlos. Vielfältige Verwechslungen sind möglich mit einer Sehnenscheidenentzündung bei entzündlichen Rheumaerkrankungen, mit einer Verhärtung am 2. Mittelhandknochen („Carpe bossu“ oder „Carpal bossing“), mit einem Fettgewebsgeschwulst (Lipom) oder mit einer Wasseransammlung in der Sehnenscheide (Hygrom).

Häufigkeit des Handgelenksganglions
Es handelt sich um eine häufige, oft auch spontan wieder verschwindende Erkrankung. Besonders häufig sind junge Mädchen und Frauen mit grazilem Körperbau und sehr lockerem Bindegewebe betroffen. Auch langdauernde, immer gleichförmige Handgelenksbewegungen und -belastungen bei der Arbeit, beim Hobby oder beim Sport können dazu führen.

Ursachen des Handgelenksganglions
Wie bereits erwähnt, tritt die Erkrankung häufig bei lockerem Bindegewebe auf. Ein Hinweis auf lockeres Bindegewebe sind stark überstreckbare Gelenke. In diesen Fällen sind die Faserzüge der Gelenkkapseln nicht so fest zusammengefügt und weisen kleine Lücken auf, durch die sich bei erhöhtem Gelenksinnendruck Aussackungen bilden, die dann mit degenerativ veränderten Bindegewebsresten und eingedickter Gelenkflüssigkeit gefüllt sind. Das Handgelenk ist besonders häufig betroffen, da die 8 Handwurzelknochen eine extrem komplizierte Gelenkmechanik mit einer Unzahl sich kreuzender Kapselfaserzüge aufweisen.

Krankheitserscheinungen des Handgelenksganglions
Häufig oder sogar meistens sind die Schwellungen nur kosmetisch störend und nicht schmerzhaft. Immer wieder treten aber bei Belastungen schmerzhafte Handgelenksganglien auf, die dann behandelt werden müssen. In der Regel sind Schmerzen belastungsabhängig und verschwinden bei entsprechender Schonung wieder. Langdauernde Ruheschmerzen wären ungewöhnlich und weisen auf andere oder weitere Erkrankungen hin. Ein besonderer Fall liegt bei sehr kleinen und schmerzhaften Handgelenksganglien vor. Als Krankheitserscheinung ist nur der Schmerz vorhanden, das Ganglion bei der Untersuchung aber nicht sichtbar (sogen. „okkultes Handgelenksganglion“). Die Diagnose ist dann nur eine Vermutung und muss durch eine Ultraschalluntersuchung oder in einzelnen Fällen sogar durch eine Kernspintomografie gesichert werden.

4. Schnellender Finger – Tendovaginitis stenosans


Definition des Schnellenden Fingers

Störung des freien Gleitens der Beugesehne im Gleitkanal.

Häufigkeit des Schnellenden Fingers
Häufigste handchirurgische Erkrankung.

Ursachen des Schnellenden Fingers
Die Beugesehnen des Daumens und der Langfinger verlaufen in Führungskanälen. Diese Kanäle (Sehnenscheiden) beginnen in Höhe der Hohlhandbeugefalte mit einer bandartigen Verstärkung (Ringband), welche die beim Greifen auftretenden enormen Kräfte abfängt. An diesen Ringbändern kann das normale Gleitvermögen der Beugesehnen gestört sein. Es kommt dann zu einer kurzfristigen Blockierung des Gleitens der Beugesehne; diese Blockierung löst sich erst beim weiteren Beugen mit einem Schnappen. Diese Blockierung kann durch einen Knoten in der Sehne, durch eine narbige Einschnürung des Ringbandes oder ein Aufschoppen verdickten Gleitgewebes bedingt sein. Kommt eine Entzündung des Gleitgewebes hinzu, so entstehen zusätzlich Schmerzen und Schwellungen. Die Erkrankung beginnt meist durch einseitige langdauernde Belastungen; auch internistische Erkrankungen (siehe auch Carpaltunnelsyndrom) oder entzündlich rheumatische Erkrankungen können ursächlich sein.

Krankheitserscheinungen des Schnellenden Fingers

Teils schmerzhaftes, teils schmerzloses Schnappen beim Beugen und Strecken des betroffenen Fingers. In fortgeschrittenen Stadien vollständige Blockierung der Streckung und Beugung möglich. Charakteristischer Druckschmerz und gelegentliche Schwellung in der Hohlhandbeugefalte über dem betroffenen Fingergrundgelenk.

Weitere Informationen zum Schnellenden Finger erhalten Sie hier.

5. Fingerpolyarthrosen


Definition der Fingerpolyarthrosen
Verschleiß eines oder mehrerer Gelenke der Finger oder im Bereich der Daumenwurzel. Die Erkrankung betrifft eine Reihe genau definierter Gelenke:

Fingerendgelenke – HEBERDEN Arthrose

Fingermittelgelenke – BOUCHARD Arthrose

Daumensattelgelenk – RHIZ (= Wurzelgelenk) Arthrose

Die Erkrankung hat weder mit entzündlichem Gelenkrheuma, noch mit Gicht etwas zu tun!

Häufigkeit der Fingerpolyarthrosen
Meist sind Frauen ab der Menopause betroffen. Eine familiäre Häufung ist gegeben.

Ursachen der Fingerpolyarthrosen

Die Ursache liegt in einer angeborenen Fehlentwicklung des Gelenkknorpels mit einer verringerten Belastbarkeit und schnelleren Abnutzung. Eine familiäre Häufung ist unbestritten vorhanden. Davon zu unterscheiden sind unfallbedingte Gelenkschäden mit nachfolgend sich langsam entwickelnden Arthrosen.

Krankheitserscheinungen der Fingerpolyarthrosen
  • Endgelenke: Bildung harter Knötchen (Heberdenknoten) an den Seiten der Endgelenke als Reaktion des Knochens auf den Gelenkverschleiß. Häufig sind diese Knoten druck-, stoß- und kälteempfindlich. Die Ausbildung kleiner Endgelenkszysten (Ganglion), die teils prall- elastisch, teils glasig durchscheinend sind. Bei der gelenkzerstörenden (destruierenden) Verlaufsform können seitliche Formabweichungen und instabile Gelenkzustände entstehen.
  • Mittelgelenke: Spindelförmige, teils prallelastische, teils derbe Auftreibung der Gelenke mit Druckschmerzen und Beugeeinschränkung. Schmerzzunahme bei feuchtkalter Witterung möglich. In fortgeschrittenen Zuständen sind Seitabweichung des Gelenkes und instabile Zustände möglich.
  • Daumensattelgelenk: Anfangs Schmerzen am Sattelgelenk des Daumens bei längeren manuellen Tätigkeiten und bei der Notwendigkeit, kleinere Gegenstände längere Zeit im Spitzgriff oder Dreifingergriff zu halten. In fortgeschrittenen Fällen Vortreten der Basis des Daumenmittel- handknochens und fixierte Anspreizstellung des Daumens. Druckschmerz und Stauchungsschmerz am Daumensattelgelenk.

6. Entzündliches Gelenkrheuma (Chronische Polyarthritis oder rheumatoide Arthritis u.a.)


Definition des entzündlichen Gelenkrheumas
„Rheuma“ ist ein Sammelbegriff für alle möglichen Erkrankungen des Bewegungsapparates. Hier meinen wir ausschließlich die Beteiligung der Hand und des Handgelenkes bei der Chronischen Polyarthritis und verwandter Erkrankungen wie der Psoriasisarthritis, der Gelenkbeteiligung beim Morbus Bechterew und bei bestimmten Kollagenosen wie der Schmetterlingsflechte (Lupus erythematodes), der Sklerodermie und anderer. Da es sich bei den genannten Erkrankungen um Systemerkrankungen handelt, d. h. Erkrankungen, die den ganzen Körper betreffen, kann die Behandlung der Hand immer nur ein Teilaspekt darstellen und muss immer im Zusammenhang mit der Behandlung der gesamten Erkrankung gesehen werden! Aus diesem Grunde muss der Handchirurg, der rheumatische Handerkrankungen behandelt, auch in der Rheumatologie bewandert sein.

Häufigkeit des entzündlichen Gelenkrheumas
Etwa 1 bis 4 % (je nach Statistik und Krankheitseinschluss) der Bevölkerung der Bundesrepublik Deutschland sind von entzündlich rheumatischen Erkrankungen befallen. Das wären etwa 800.000 bis 3,2 Millionen Personen in Deutschland. Die weitaus häufigste Erkrankung ist dabei die Chronische Polyarthritis (landläufig das „entzündliche Gelenkrheuma“). Bei der chronischen Polyarthritis sind in den ersten drei Jahren zu 90% die Handgelenke, zu 86% die Fingergrundgelenke und zu 75% die Fingermittelgelenke betroffen. Damit stehen die Probleme der Hand zahlenmäßig bei weitem im Vordergrund.

Ursachen des entzündlichen Gelenkrheumas

Wir beschränken uns hier auf die chronische Polyarthritis. Die Ursachen sind nach wie vor nicht geklärt, obwohl immer mehr Puzzlesteine entdeckt werden, besonders seit dem Aufschwung der Genforschung. Jedes Puzzleteil wird in den Medien als Erfolg gefeiert; aber was einmal als Gesamtbild zu sehen sein wird, weiß bis heute niemand. Wir wissen, dass die Erkrankung nicht eine einzelne Ursache hat. Eine familiäre Neigung zur Erkrankung ist sicher gegeben, aber so wie jeder Rothaarige nicht automatisch Sonnenbrand hat, so hat nicht jeder Mensch, der dazu neigt, auch eine chronische Polyarthritis. Es braucht dazu noch einen Auslöser. Wir wissen, dass körperliche und psychische Stresssituationen (Schwangerschaft, berufliche oder familiäre Belastungen, andere Krankheiten mit Schwächung der Körperabwehr, ungesunde Lebensführung etc.) einen solchen Auslöser darstellen können. Auch Umwelteinflüsse scheinen eine Bedeutung zu haben. Ebenso spielen in vielen Fällen bakterielle oder virale Erreger oder deren Stoffwechselprodukte bzw. deren Zellbestandteile eine Rolle bei der Initialzündung zur Erkrankung. Letztlich mündet alles in der fatalen Situation, dass körpereigene Abwehrstoffe, die normalerweise zur Abwehr eingedrungener Bakterien gebildet werden, sich gegen körpereigenes Gewebe richten. Ort dieser Meuterei der körpereigenen Abwehrkräfte ist die Gelenksinnenhaut, die Gleithäute der Sehnen und Innenhäute von Schleimbeuteln, in denen sich eine massive Entzündung bildet mit Schwellung, Gelenkwasserbildung, Gewebewucherung und letztlich Zerstörung von Gelenkknorpel, angrenzendem Knochen, Gelenkkapseln, Bändern und Sehnen.

Krankheitserscheinungen des entzündlichen Gelenkrheumas

Die vielen verschiedenen Ausprägungsformen können hier nur schlaglichtartig beleuchtet werden. Die obengenannte Entzündung führt zu einer Ausweitung und Überdehnung der Gelenkkapseln und Gelenkführungsbänder. Dieses wiederum führt zur Lockerung der Gelenke mit charakteristischen Fehlstellungen. Das Handgelenk verlagert sich dabei beuge- und ellenwärts und dreht sich gleichzeitig daumenwärts. Die Fingergrundgelenke rutschen ebenfalls beugeseitig und zum Kleinfinger hin ab. Die Fingermittelgelenke können sich je nach Ausprägung der Entzündung in die Überstreckung (Schwanenhalsdeformität) oder die Beugekontraktur (Knopflochdeformität) verschieben. So entstehen vielfältige Verformungen mit zunehmenden Funktionseinschränkungen. Nach monate- und jahrelangem unbehandelten oder therapieresistenten Verlauf stehen dann die Schäden an den Sehnen oder am Gelenkknorpel und Knochen mit der nachfolgenden Verschleißerkrankung (Sekundärarthrose) im Vordergrund. Der Gelenkverschleiß führt zu Schmerzen beim Gebrauch, zur Einsteifung oder umgekehrt zur völligen Lockerung mit Auseinanderfallen des Gelenkes und somit ebenso zur Gebrauchsunfähigkeit.

Weitere Informationen zu Rheuma erhalten Sie hier.
Speziell über die rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis) können Sie sich hier informieren.

7. Infektionen an der Hand


Die Anatomie der Hand weist einige Besonderheiten auf. Deshalb weisen übliche Eiter-Infektionen an der Hand Unterschiede gegenüber denen anderer Körperteile auf: Sie erfordern rasches Reagieren und teilweise besonders konsequente chirurgische Therapie. Anscheinend banal erscheinende Stichverletzungen sind oft die Ursache für das Einbringen von eitererregenden Bakterien. Diese können sich in den tiefen Schichten der Haut längere Zeit unbemerkt vermehren, um sich dann um so dramatischer in der Tiefe auszubreiten. An anderen Stellen des Körpers entsteht schnell ein Abszess mit allen Zeichen einer Entzündung (Rötung, Schwellung, Überwär- mung und Schmerz). Diese Zeichen sind leicht zu erkennen. Nicht so an der Hand, wo die dicke Haut der Hohlhand den Eiter nicht an die Oberfläche kommen lässt.
Wegen der besonderen Anatomie kann sich der Eiter innerhalb von Stunden(!) in den vorgegebenen Bahnen der Sehnenscheiden über die ganze Hand ausbreiten und den komplexen Bewegungsapparat unwiederbringlich zerstören. Bei längerem Verlauf kann er sogar den Knochen angreifen. Was es bedeutet, wenn die feinen Bewegungsmöglichkeiten der Hand durch verklebte oder zerstörte Sehnen verloren gehen, braucht nicht näher erläutert zu werden! Solche unter der Haut entfachten Infektionen der Hand laufen wegen dieser Besonderheiten immer Gefahr, zu spät erkannt und inkonsequent behandelt zu werden. Deshalb sollten anhaltend schmerzende Stiche an der Hand unbedingt von einem Handchirurgen untersucht werden!
Beim Nagelumlauf – keine banale Infektion, wie landläufig immer wieder zu hören – ist die frühzeitige Eröffnung die Methode der Wahl, um langwierigen Verläufen mit unschönen Narben vorzubeugen. Eine antibiotische Behandlung bei der Infektion an der Hand kann nur unterstützend neben dem handchirurgischen Eingriff wirksam sein!

8. Wiederherstellung der Hand


Weichteile und Knochen sind oft als Folge von Unfällen, Tumoroperationen oder unzureichender oder unterlassener Behandlung wiederherzustellen.

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GradingerProf. Dr. med. R. Gradinger
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EkkernkampUniv.-Prof. Dr. med. Dr. h.c. Axel Ekkernkamp
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