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Fuß- und Beinchirurgie - Hintergrund

Fußchirurgie und Beinchirurgie

 

Hallux valgus

 

Die häufigste Fehlstellung im Vorfußbereich ist der Großzehenballen (Hallux valgus). Ursache für diese Veränderung ist besonders spitzes Schuhwerk, sowie hohe Absätze oder die Kombination von beidem. Beim Hallux valgus weicht der 1. Mittelfußknochen nach innen und die Großzehe nach außen. Am inneren Gelenkrand kommt es zu einer Knochenneubildung, die häufig gepaart mit einer Schleimbeutelentzündung zu erheblichen Schmerzen, besonders durch Druck bei engen und festen Schuhen führt. Im fortgeschrittenen Stadium stehen die Gelenkflächen nicht mehr aufeinander, und es bildet sich eine schmerzhafte Arthrose aus. Die zweite Zehe wird weg-, teilweise auch hochgedrängt, und es führt zu einer fixierten Hammerzehe, welche nach und nach den gesamten Vorfuß deformiert und zu erheblichen Schmerzen unter den Mittelfußköpfchen führt. Im Hinblick auf die Behandlung unterscheidet man einen leichten, mittleren und schweren Hallux valgus, entsprechend der Veränderung wird ein Stufenplan von verschiedenen Operationen angewendet, um individuell die beste(n) Operation(en) durchzuführen. Die wichtigsten Operationen sind die Chevron- und Scarfosteotomie, die proximale Osteotomie des Mittelfußköpfchens. Im Großzehenbereich kommt die Akin-Osteotomie zur Anwendung. Alle Operationen werden mit den modernsten Titanimplantaten durchgeführt, welche teilweise im Knochen versenkt werden, so dass eine zweite Operation zur Implantatentfernung entfällt.

Hallux rigidus

 

Die schmerzhafte Bewegungsverminderung im Bereich des Großzehengrundgelenkes wird als Hallux rigidus bezeichnet, wobei besonders das Hochziehen der Großzehe schmerzhaft und im Bewegungsausmaß vermindert ist. Es entwickelt sich eine knöcherne Ausziehung auf dem Mittelfußköpfchen, welche zu Schmerzen (Schuhe!) mit entzündlichen Hautveränderungen führt. Im fortgeschrittenen Stadium stellt sich eine zunehmende Arthrose mit ständigen Schmerzen ein. Das Gelenk ist wackelsteif. Besonders wichtig ist eine operative Behandlung bevor das Gelenk vollständig zerstört ist, und nur noch eine Versteifung oder beim sehr alten Menschen eine Entfernung des gelenknahen Knochenanteils der Zehe (Keller-Brandes Operation) möglich ist. Die Standardoperation ist die Entfernung der Knochenwucherung und die Mobilisation der verklebten Kapsel und verkürzten Beugesehne, um das Gelenk wieder beweglich zu bekommen. Bei schweren umschriebenen Knorpelschäden wenden wir mit Erfolg auch hier die Mikrofrakturierung an (siehe auch Knie, Sprunggelenk).


Metatarsalgie

 

Unter Metatarsalgie versteht man Schmerzen unter den Mittelfußköpfchen, die häufig beim Spreizfuß oder Hohlfuß auftreten. Meistens sind diese schmerzhaften Veränderungen mit einer Hallux valgus- sowie Hammer- oder Krallenzehen-Deformität vergesellschaftet. Mechanisch kommt es zu einer Überbelastung der Mittelfußköpfchen, was unschwer an einer Hornhaut unter dem Vorfuß zu erkennen ist. Besonders bei Schuhen mit dünnen Ledersohlen oder beim Barfußlaufen nehmen die Beschwerden zu. Normalerweise werden die Mittelfußköpfchen durch eine Art „Kissen“ (Plantarfaszie) gedämpft. Bei der Metatarsalgie ist dieses „Kissen“ praktisch durchgelaufen. Prinzipiell werden Metatarsalgien zuerst mit entsprechenden Einlagen behandelt. Bei Beschwerdepersistenz erfolgt eine operative Verkürzung der Mittelfußknochen, damit das Gelenk wieder unter das „Kissen“ kommt. Hierbei sollten die Längen der einzelnen Mittelfußknochen einer bestimmten Formel entsprechen, um so das optimale Ergebnis herauszuholen.

Zehendeformitäten

 

Veränderungen der Zehenform haben meistens in der heutigen Schuhmode ihre wesentliche Ursache, da den Zehen nicht genügend Raum gewährt wird. Hierdurch verändert sich das fein abgestimmte Gleichgewicht zwischen Beuge- und Streck-
muskulatur. Das führt anfänglich zu flexiblen Fehlstellungen, welche sich dann in Folge von Verkürzungen und Kapselschrumpfungen fixieren. Folgende Fehlstellungen können im Zehenbereich auftreten:

  • Hammerzehe
  • Krallenzehe
  • Malletzehe
  • „Schneiderzehe“

Revisionsoperationen Vorfußdeformitäten

Die erfolgreiche Behandlung von Vorfußdeformitäten hat viele Einflussfaktoren. Nach mancher anfänglich erfolgreichen Operation können im Laufe der Jahre wieder neue schmerzhafte Fehlstellungen auftreten, so dass eine erneute Operation erforderlich wird. Zum anderen werden manche Operationen gerade beim jungen Menschen nicht mehr durchgeführt, da neue wissenschaftliche Untersuchungen schlechte Langzeitergebnisse jetzt ermittelt haben (Keller-Brandes Operation). Zudem haben erhebliche Fortschritte im Bereich der Implantate und der operativen Techniken neue Möglichkeiten für Revisionsoperationen geschaffen.

Osteotomie

 

Im Falle von Fußfehlstellungen (z.B. Plattfuß oder Hohlfuß) aber auch bei Veränderungen des Fußes durch Nervenlähmungen lässt sich nur durch eine Knochendurchtrennung (Osteotomie) die Wiederherstellung der normalen Belastungsachsen erreichen. Diese Osteotomien betreffen in erster Linie den Rückfuß.
Bei einem Plattfuß besteht eine Auswärtsdrehung des Rückfußes, so dass das Fersenbein durchtrennt und in einer geraden Stellung wieder verschraubt wird.
Dem gegenüber ist bei einem Hohlfuß der Rückfuß nach innen gedreht, so dass hier nach der Osteotomie des Fersenbeines der hintere Anteil nach außen rotiert, um wieder eine normale gerade Rückfußachse zu erreichen. Beim Hohlfuß wird besonders im Vorfußbereich eine Durchtrennung durchgeführt.
Die Nachbehandlung der Knochendurchtrennung sieht bei stabiler Verschraubung
– falls keine anderen Operation zusätzlich durchgeführt wurden, wie z.B. Sehnentransfers oder Knochentransplantationen – eine Teilbelastung von 15 kg für 6 Wochen vor. Der Patient kann das Sprunggelenk bewegen und teilweise in normalen Schuhen „funktionell“ nachbehandelt werden.

Sehnentransfers

 

Aufgrund von Nervenläsionen, Fehlstellungen oder dem direktem Verschleiß sowie Durchtrennungen können einzelne Sehnen und Funktionen des Fußes nicht aufrecht erhalten werden.
Das Paradebeispiel ist hier die Aufhebung der Fußhebung durch eine verminderte oder ausgefallene Funktion des N. peronaeus. Ferner bestehen andere neurogene Ursachen oder Nervenlähmungen, die zu einem Ausfall der Muskel-, und Sehnenfunktionen im Fuß führen. Nach Analyse der noch bestehenden Funktionen anderer Muskeln kann mittels eines gesunden Muskels bzw. einer gesunden Sehne die Funktion der Fußhebung wieder hergestellt werden. In anderen Fällen kommt es durch Zerreißen der Beugesehne (Sinus M. tibialis posterior) zu einer Plattfußbildung. Auch hier könnte durch einen Transfer einer kräftigen, gut funktionierenden Sehne eine zunehmende Plattfußbildung und Fehlstellung des Fußes verhindert werden.
Die Nachbehandlung eines Sehnentransfer besteht in einer Gipsbehandlung für 6 Wochen, da die Sehne erst wieder in den neuen Knochenanteil einheilen muss.

Posttraumatische Fehlstellungen und Gelenkarthrose

 

Schwere Brüche im Bereich des Fußes und des Sprunggelenkes führen häufig schicksalhaft zu Arthrosebildung: Wenn eine anatomische Achsenstellung bei der Operation oder Ausheilung nicht erreicht werden konnte führt das zu einer folgenschweren Überlastung einzelner Gelenkanteile.

Rückfuß

 

Im Bereich des Rückfußes führen am häufigsten Fersenbein- und Sprungbeinbrüche zur frühzeitigen Arthroseentwicklung. Fehlstellungen O (Varus-Fehlstellungen) oder X (Valgus-Fehlstellungen) sollten daher operativ behoben werden, bevor der Gelenkknorpel vollständig zerstört ist. Die Fehlstellung im Bereich des Rückfußes hat einen erheblichen Einfluß auf die Beweglichkeit und Schmerzfortleitung des Mittel- und Vorfußes.

Pes plano valgus (Plattfuß)

 

Unter einem Plattfuß versteht man die Aufhebung des Fußlängsgewölbes. Meistens ist die Fehlstellung mit einer Vorfußauswärtsdrehung und einer X-Stellung des Rückfußes vergesellschaftet. Im weiteren Verlauf kommt es zur Hallux-valgus- und eventuell auch zur Hammerzehenbildung. Ursache für diese Fehlstellung ist sehr häufig eine erbliche Veranlagung, ferner degenerative (entzündliche) Veränderungen von Sehnen und Bändern, die entscheidend für die Aufrichtung des Fußlängsgewölbes sind. Ferner kann der Plattfuß Folge von fehlverheilten komplizierten Fußbrüchen sein. Bei vielen Menschen bestehen diese Veränderungen ohne Beschwerden teilweise ein Leben lang. Beim Auftreten von Beschwerden sollte im Anfangsstadium versucht werden, diese mit Einlagen zu behandeln. Schwere Fehlstellungen müssen operiert werden, um Schmerzfreiheit zu erreichen oder Folgearthrosen an anderen Gelenken zu verhindern. Aufgrund unterschiedlicher Schweregrade unterscheidet man den:

  1. Flexiblen Plattfuß: Hierbei lassen sich die Fehlstellungen manuell noch in eine Normalstellung zurückbringen. Diese Veränderungen kann man mit Rückfußkorrekturen, Sehnen- und Bandoperationen noch korrigieren.
  2. Fixierter Plattfuß: Beim fixierten Plattfuß sind die Fehlstellungen nicht mit den oben beschriebenen Methoden korrigierbar, zumal häufig deutliche Arthroseveränderungen vorliegen. Es müssen nunmehr Gelenkversteifungen vorgenommen werden, um eine normale Stellung und damit Schmerzfreiheit zu erreichen.
Hohlfuß

Unter Hohlfuß versteht man eine hochgesprengte Knickbildung des Mittel- und Vorfußes, meistens mit Einwärtsdrehung des Rückfußes, und Vorfußfehlstellungen, besonders des 1.Strahls. Einfache Formen sind meist erblich, während komplexen Fehlstellungen häufig neurogene Ursachen zu Grunde liegen. Entsprechend der Fehlstellungen und Grundursache müssen teilweise aufwendige Rekonstruktionen erfolgen, um eine normale Fußform und eine akzeptable Funktion wiederherzustellen.
Sportverletzungen

Ein weiterer Schwerpunkt ist die Behandlung von Sportverletzungen der gesamten unteren Extremität, die den größten Anteil an Verletzungen beim Sportler ausmachen. Zu unterscheiden ist hierbei zwischen:

Muskel-/Sehnenverletzungen

 

Muskelverletzungen betreffen in erster Linie die Oberschenkel-, und Wadenmuskulatur. Eine Besonderheit stellt das sogenannte „Tennis-leg“ dar, ein kleiner Einriß der körpernahen Wadenmuskulatur im Übergang zur Achillessehne. Die häufigste Sehnenverletzung ist der Riss der Achillessehne, welche je nach Pathologie und individuellen Aspekten ohne Operation oder minimalinvasiv (perkutane Naht) mit einen Spezialschuh behandelt wird. Damit besteht die Möglichkeit schon nach ein paar Tagen wieder beruflich tätig zu sein.

Knie-/Sprunggelenk-/Fußverletzungen

 

Die Sportverletzungen des Kniegelenkes betreffen neben einfachen Verletzungen (Zerrungen, Distorsionen) in erster Linie die Kreuzbänder und Menisken, welche schon ausführlich besprochen wurden (siehe eben dort). Im Bereich des oberen Sprunggelenkes sind die Distorsion und die fibularen Bandrupturen die häufigsten Sportverletzungen der unteren Extremität überhaupt. Bis auf Einzelfälle wird die letztgenannte Verletzung mit einer Spezialschiene behandelt. Ursache für diese Verletzung ist meistens ein Umknicken oder das Aufkommen mit einem einwärtsgedrehten Fuß (Supinationstrauma). Dieser Verletzungsmechanismus kann jedoch auch andere schwerwiegende Verletzungen zur Folge haben, welche bei nicht spezifischer Untersuchung dann übersehen werden. Dazu gehören Verletzungen des unteren Sprunggelenkes (Abriß des Processus anterior des Fersenbeines, Bruch des Processus lateralis oder posterior des Sprungbeines) oder ein knöcherner Ausriss der Peroneus-brevis-Sehne.

Chronische Sportverletzungen

 

Unter chronischen Veränderungen versteht man degenerative (teilweise entzündliche) Umwandlungen von Sehnen- oder Bandstrukturen, welche zu erheblichen Schmerzzuständen oder Instabilitäten führen.

Sehnenerkrankungen

 

Bei chronischen Sehnenerkrankungen kann sowohl das Sehnengewebe, die umhüllende Sehnenscheide (Paratenon) oder der Übergang der Sehne in den knöchernen Ansatz (Insertionstendinitis) befallen sein. Ursache hierfür sind beim Sportler Überbelastung, Durchblutungsstörungen oder Alteration, als auch bei der „Haglundferse“ knöcheren Veränderungen, die eine mechanische Überbeanspruchung hervorrufen. Fußfehlstellung, unzureichende Sportschuhe fördern die Entwicklung dieser Erkrankungen. Am häufigsten ist hierbei die Achillessehne („Achillodynie“) betroffen. In der Mehrzahl der Fälle führt eine gestaffelte Behandlung mit Physiotherapie, Medikamenten, medico-physikalischer Therapie, sowie entsprechende Schuh- und Einlagenversorgung zum Erfolg. Bei persistierenden Beschwerden mit erheblichen Sehnenveränderungen erfolgt ein operatives Vorgehen mit Entfernung des durchblutungsgestörten Gewebes. Dabei muß in Einzelfällen aufgrund der Schwächung der Achillessehne eine Rekonstruktion erfolgen.
Weitere häufige Erkrankungen finden sich an der Plantarfaszie und vor allem an der Sehne des M. tibialis posterior, welche bei Degeneration zu einer Plattfußbildung führen.

Bandinstabilitäten

 

Aufgrund von häufigem Umknicken im Sprunggelenk (Supinationstrauma) kommt es zu einer instabilen Narbenbildung („Ausleiern“) des Außenbandapparates. Dieses führt zu einer chronischen Instabilität mit Schmerzen und unsicherem Gang, besonders auf unebenem Gelände, und konsekutiver Einschränkung der sportlichen Aktivitäten. Eine weitere Ursache kann auch in einer erfolglosen oder inadäquaten Behandlung einer frischen Außenbandruptur liegen. Eine chronische Instabilität ist ohne Operation nicht erfolgreich behandelbar. Ziel der Operation ist es eine Stabilität des Sprunggelenkes ohne Bewegungseinschränkungen zu erreichen. Dieses gelingt aber nur mit einer „anatomischen Rekonstruktion“ der instabilen Bänder. Verschiedene Techniken werden hierfür angewandt: Straffung, Raffung und neues Einziehen in das Waden- oder Sprungbein. Bei Substanzdefekten hat sich in zahllosen Studien die Rekonstruktion mit Knochenhaut (vom Wadenbein) als die beste Methode erwiesen. Die heute noch häufig angewandten Sehnenersatzplastiken sollten aufgrund verschiedener Nachteile als Erstoperation nicht mehr angewandt werden, sondern nur noch in schwierigsten Revisionsfällen.

Traumata

 

Frische Knochenbrüche werden in der Regel sofort versorgt, meistens operiert. Zwingend notwendig ist dies für offene Brüche. Aufgrund der erheblichen Verletzungen der knochenumhüllenden Weichteile hat sich in den letzten Jahren gezeigt, dass eine sofortige Operation zu schwersten Weichteilkomplikationen mit Infektion und Absterben von Weichteilen, Muskeln und Haut führen kann. Zudem sollten schwere Gelenkbrüche erst nach erschöpfender Diagnostik (Computertomographie) und von einem mit der Versorgung solcher schwierigen Brüche erfahrenen Operateur versorgt werden. Dieses führte zu dem Konzept der primären Stabilisierung (Lagerung, Fixateur externe, Gips) bis zur Erholung der Weichteile und im zweiten Schritt dann zur definitiven operativen Versorgung der Fraktur. Dieses Konzept wird häufig bei folgenden Frakturen angewendet:

  1. Schienbeinkopffrakturen
  2. Fersenbeinfrakturen
  3. komplizierten Fußfrakturen

Der Langzeiterfolg bei diesen Frakturen hängt zum großen Teil von der anatomischen Wiederherstellung der Gelenkfläche ab, um damit die Entwicklung einer frühzeitigen Arthrosebildung zu vermeiden oder hinauszuzögern.

Sprunggelenksfrakturen

 

Sprunggelenksbrüche sind die häufigsten Brüche der unteren Extremität, welche besonders beim älteren Menschen auftreten. Nicht alle Sprunggelenksbrüche müssen operativ behandelt werden. Entscheidendes Kriterium für ein konservatives Vorgehen ist die Verschiebung der Bruchenden und die Stabilität des Gelenkes in der klinischen Prüfung. Bei einem minimal verschobenen, stabilen Sprunggelenksbruch führen wir eine „funktionelle“ Behandlung im Adimed-Therapieschuh durch, wobei der Patient schon nach Abschwellen der Weichteile in der Regel eine Vollbelastung durchführen kann, was eine nur kurzfristige Arbeitsunfähigkeit bedeutet.


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Prof. H. Thermann

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