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Schulter-OP - Hintergrund

Schulter-OP


Eine Schulter-OP dient der Behandlung von Verletzungen, Instabilitäten und Erkrankungen der Schulter. Auch am Schultergelenk geht der Trend in den letzten Jahren immer mehr zu minimal-invasiven Operationstechniken. Die Schultergelenkspiegelung (Arthroskopie) kann hierbei nicht nur zu diagnostischen Zwecken, sondern auch gleichzeitig zur Therapie der verschiedenen Krankheitsbilder eingesetzt werden.

Indikationen für eine Schulter-OP


Eine Schulter-OP kommt unter anderem bei den folgenden Verletzungen und Erkrankungen der Schulter zum Einsatz:
  1. Rotatorenmanschettenruptur - Sehnenriss der Schulter, z.B. Supraspinatussehnenrutur
  2. Schulterinstabilitäten - vordere / hintere Schulterverrenkung (Luxation)
  3. SLAP-Läsionen - Verletzungen und Instabilitäten der langen Bizepssehne in der Schulter
  4. Akromioklavikulargelenkverletzungen – Schultereckgelenksprengung
  5. Impingement-Syndrom – Einklemmungssyndrom
  6. Tendinitis calcarea – Kalkschulter
  7. Capsulitis adhaesiva – Schultersteife
  8. Arthrose – Gelenkverschleiß an Schultergelenk und Schultereckgelenk

1. Rotatorenmanschettenruptur

Ursachen der Rotatorenmanschettenruptur
Die so genannte Rotatorenmanschettenläsion tritt typischerweise bei Patienten ab dem 45. Lebensjahr aufgrund von Verschleißerscheinungen auf. Bei jüngeren Patienten kann es aber auch zu unfallbedingten Verletzungen der Sehnenplatte (Rotatorenmanschette) kommen. Zudem zeigen Überkopfsportler mit hyperphysiologischen Bewegungsausmaßen der Schulter Teileinrisse (Partialläsionen) aufgrund von wiederholten Mikrotraumata, vorwiegend im hinteren oberen Rotatorenmanschettenbereich (PSI - Posterosuperiores Impingement).

Diagnose der Rotatorenmanschettenruptur
Eine eingerissene Sehne heilt nicht ohne Therapie aus. Nach klinischer und radiologischer Diagnostik (Ultraschall, Röntgen, Kernspintomographie) wird entschieden, inwieweit eine konservative oder operative Therapie durchgeführt werden sollte.

Schulter-OP bei der Rotatorenmanschettenruptur

Die Schulter-OP zur Versorgung der Rotatorenmanschettenverletzung wird heute überwiegend minimalinvasiv d.h. arthroskopisch oder in „mini-offener“ Technik mit sehr gutem Erfolg durchgeführt. Insbesondere verschiedene Fixationsmöglichkeiten für die abgerissenen Sehnen am Knochen mittels sog. Fadenanker aus Titan oder auch bioauflösbarem Material ermöglichen eine individuell geeignete Reparatur. Somit wird eine Rekonstruktion des Sehnenansatzes am Oberarmknochen ermöglicht.

Auch Sehnenverletzungen inmitten der Sehnen können arthroskopisch entsprechend der Größe und Ausdehnung therapiert werden. Zudem ist eine arthroskopische Behandlung der Begleitverletzungen z.B. der langen Bicepssehne und von Entzündungsreaktionen möglich. Neue Erkenntnisse über die Anatomie der Sehneneinstrahlung am Knochen haben dazu geführt, dass heute die Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion anatomiegerecht in der sogenannten Zweireihentechnik (double row) durchgeführt wird. Hierbei wird der Sehnenansatz an seinem knöchernen Ursprung durch spezielle Nahttechniken flächig für eine anatomische Einheilung angeheftet.

Nachbehandlung nach der Schulter-OP
Die Sehnen der Rotatorenmanschette sind nur gering durchblutet und heilen daher entsprechend langsam wieder ein. Daher ist nach der Schulter-OP zunächst eine konsequente Lagerung in speziellen Schulterkissen (Orthesen) in der Regel für 4 bis 6 Wochen unumgänglich. Mit Übungen in der Regel ab dem ersten Tag nach der Schulter-OP beginnen Physiotherapeuten den durch den Operateur festgelegten Nachbehandlungsplan umzusetzen, um neben der Einheilung die optimale Beweglichkeit zu erhalten.

2. Schulterinstabilität

Ursachen der Schulterinstabilität
Die Schulter ist das Gelenk des Menschen mit der höchsten Beweglichkeit. Die Größe der knöchernen Gelenkpfanne zum Oberarmkopf hat ein ähnliches Größenverhältnis wie das Golf-Tee zum Golfball. Damit der Oberarmkopf in der vermeintlich kleinen Pfanne gehalten wird, existieren eine große Knorpelgelenklippe zirkulär um die Pfanne und ein komplexer Kapsel-Band-Apparat.

Durch Stürze auf den abgespreizten Arm bzw. durch eine hohe Belastung der Schulter in der abgespreizten Position (Wurf- und Ausholbewegungen beim Sport, Krafttraining im Fitnessstudio) kann die Gelenklippe inkl. verschiedener Stabilisierungsbänder von der Gelenkpfanne abgeschert werden. Hierbei rutscht der Oberarmkopf teilweise (Subluxation) oder vollständig (Luxation = „Auskugeln“) nach vorn oder seltener nach hinten über die Gelenkpfanne hinaus.

Selbst wenn der Oberarmkopf zurückspringt oder wieder „eingekugelt“ wird, verbleiben in aller Regel die verletzte Gelenklippe und die verletzten Stabilisierungsbänder. Diese verheilen nicht von selbst in der richtigen Position, was dazu führen kann, dass die Schulter dann auch bei Alltagsbewegungen wieder ausrenkt. Mehrfaches „Herausspringen“ schädigt diese Kapsel-Band-Apparatur sukzessive weiter.

Diagnose der Schulterinstabilität
Der Arzt wird im Rahmen einer körperlichen Untersuchung mittels spezifischer Untersuchungstests (sog. Provokationstests, Instabilitätstests) die klinische Diagnose einer Schulterinstabilität stellen. Diese wird durch eine radiologische Diagnostik (konventionelles Röntgen, MRT) verifiziert. In Einzelfällen, beispielsweise bei knöchernen Verletzungen der Gelenkpfanne, ist eine ergänzende Computertomographie-Untersuchung erforderlich.

Schulter-OP bei der Schulterinstabilität
Bei einer Schulterinstabilität muss nicht notfallmäßig operiert werden. In Einzelfällen kann zunächst ein konservativer (nicht operativer) Therapieansatz insbesondere bei höherem Patientenalter durchgeführt werden. Der operative Therapieansatz wird vollständig arthroskopisch durchgeführt. Hierbei wird die vordere Gelenklippe durch kleine Knochenanker an der ursprünglichen Position auf der knöchernen Gelenkpfanne wieder angeheftet. Bei der Arthroskopie kann nach Fixierung der Gelenklippe mittels Kamera die Stabilität direkt unter Sicht überprüft werden, ggf. können Verletzungen des Kapsel-Band-Apparates während desselben operativen Eingriffs entsprechend „gerafft“ werden. Diese Technik ermöglicht eine äußerst schonende Vorgehensweise.

Nachbehandlung nach der Schulter-OP
Die wieder angeheftete Gelenklippe ist nur gering durchblutet und heilt daher entsprechend langsam an der Gelenkpfanne wieder ein. Daher ist eine konsequente Nachbehandlung nach der Schulter-OP mit Lagerung in einem Schulterkissen für 3 bis 4 Wochen unumgänglich. In dieser Zeit wird bereits eine krankengymnastisch kontrollierte Bewegungstherapie durchgeführt, um neben der Einheilung die optimale Beweglichkeit zu erhalten.

3. SLAP-Läsion - Verletzungen und Instabilitäten der langen Bizepssehne in der Schulter

Ursachen der SLAP-Läsion

Der Bizepsmuskel des Oberarms besteht aus zwei Muskelbäuchen. Diese ziehen beide zur Schulter mittels einer separaten Muskelsehne, der kurzen und der langen Bizepssehne. Die lange Muskelsehne des Bizeps zieht auf dem Weg zur Schulter direkt durch das Schultergelenk, verläuft um den Oberarmkopf und strahlt in den oberen Anteil der Gelenklippe und Gelenkpfanne ein. Diese Region des Übergangs an die Gelenklippe wird „Bizepssehnenanker“ genannt.

Durch Stürze auf den abgespreizten Arm bzw. durch eine hohe Belastung der Schulter in der abgespreizten Position (Wurf- und Ausholbewegungen beim Sport, Gewichttraining im Fitnessstudio) kann der obere in die Gelenklippe einstrahlende Bicepssehnenanker durch den Oberarmkopf von der Gelenkpfanne „abgezogen“ werden und es kommt zu (Mikro)-Einrissen innerhalb des o.g. Bizepssehnenankers. Insbesondere bei Wurf- und Ausholbewegungen zeigt sich ein stechender Schmerz, der typischerweise unter Ausübung dieser Bewegungen unter Belastung noch zunimmt. Dies kann zu einem reflektorischen Kraftverlust in der betroffenen Schulter führen.

Diagnose der SLAP-Läsion
Durch spezifische Untersuchungstests im Rahmen einer körperlichen Untersuchung (sog. Provokationstests) in Verbindung mit der speziellen radiologischen Diagnostik (Kontrastmittel-Kernspintomographie) wird die Diagnose einer SLAP-Läsion gestellt.

Schulter-OP bei der SLAP-Läsion
Bei einer SLAP-Läsion muss nicht sofort operiert werden. In Einzelfällen kann bei einer geringgradigen Schädigung zunächst ein konservativer (nicht operativer) Therapieansatz (z.B. spezielle krankengymnastische Übungen, physikalische Maßnahmen) durchgeführt werden. Der operative Therapieansatz wird vollständig arthroskopisch durchgeführt. Die Zielstellung hierbei ist die Rekonstruktion des o.g. Bizepssehnenankers. Hierbei wird die obere Gelenklippe und die lange Bizepssehne durch kleine Knochenanker in seiner ursprünglichen Position an der knöchernen Gelenkpfanne wieder angeheftet.

Bei starker Schädigung des Bizepssehnenankers kann die lange Bizepssehne am Ansatz durchtrennt und unmittelbar unterhalb des Gelenkkopfes am Oberarmknochen wieder angeheftet werden (sog. Tenodese). Bei der Arthroskopie kann nach Fixierung des Bizepssehnenankers mittels Kamera die Stabilität direkt unter Sicht überprüft werden. Diese Technik ermöglicht eine äußerst schonende Vorgehensweise.

Nachbehandlung nach der Schulter-OP
Der refixierte Bizepssehnenanker ist nur gering durchblutet und heilt entsprechend langsam an der Gelenkpfanne wieder ein. Daher ist zunächst eine konsequente Nachbehandlung und Lagerung des Armes in einem Schulterkissen für 3 Wochen erforderlich. In dieser Zeit wird bereits mit krankengymnastisch kontrollierten Übungen begonnen, um neben der Einheilung die optimale Beweglichkeit zu erhalten.

4. Akromioklavikulargelenkverletzungen - Schultereckgelenksprengung

Ursachen von Akromioklavikulargelenkverletzungen
Etwa 12 Prozent aller sportbedingten Schultergürtelverletzungen betreffen das Gelenk zwischen dem Schlüsselbein und Schulterdach (Akromioklavikulargelenk), wobei Männer wiederum 10-mal häufiger betroffen sind als Frauen. Die Verletzungen entstehen meist durch den direkten Sturz auf die Schulter mit angelegtem Arm - indirekte Unfälle mit Sturz auf den ausgestreckten Arm bzw. auf den Ellenbogen kommen deutlich seltener vor. Bei dem direkten Unfallmechanismus kommt es je nach Größe der einwirkenden Kraft zu einer Zerrung des Schultereckgelenkes oder zum Riss der einzelnen Bandstrukturen (Lig. acromioclaviculare, Lig. conoideum, Lig. trapezoideum) sowie der Gelenkkapsel.

Je nachdem wie viele Bänder verletzt sind ergeben sich verschiedene Ausprägungsgrade der Verletzung, welche nach Rockwood eingeteilt werden. In Abhängigkeit davon wird darüber entschieden ob operiert werden muss oder konservativ therapiert wird. Neben den akuten Verletzungen kommen am Schultereckgelenk auch sog. chronische Instabilitäten vor z.B. nach nicht behandelter akuter Verletzung oder fehlgeschlagener konservativer oder operativer Therapie.

Diagnose von Akromioklavikulargelenkverletzungen
Die Diagnose Schultereckgelenkverletzungen wird anhand spezifischer Untersuchungstests und durch eine spezielle Röntgenuntersuchung gestellt. Bei klinischem Hinweis auf zusätzliche Begleitverletzungen kann ggf. eine MRT-Untersuchung diese nachweisen.

Schulter-OP bei Akromioklavikulargelenkverletzungen
Die etablierten Operationsverfahren für eine akute Akromioklavikulargelenk-Instabilität sind zahlreich. Häufig in offener Technik praktizierte Verfahren sind die Stabilisierung mit einer Metallplatte (Haken-Platte), perkutane Transfixation des AC-Gelenks mit Bohrdrähten, Stabilisierung der Bandverbindungen mit einer Bosworth-Schraube oder in chronischen Fällen Verlagerung eines Bandes vom Schulterdach auf das Schlüsselbeinende (Op nach Weaver-Dunn).

Das Verständnis der Anatomie der beiden coracoclaviculären Bänder (Lig. trapezoideum und medial Lig. conoideum) hinsichtlich ihres Ansatzes, Ursprung und Verlauf stellt den Grundstein für das Verständnis der aktuellen anatomischen AC-Gelenktabilisierung dar. Diese Erkenntnisse führten zum Umdenken in der operativen Versorgung der akuten sowie chronischen AC-Gelenkinstabilität. Die sog. Tight-Rope-Implantation ermöglicht die minimal-invasive und anatomische Stabilisierung der akuten Instabilität mit Hilfe eines „Flaschenzugsystems“, welches arthroskopisch eingebracht wird und durch Reposition des Schlüsselbeines (Clavicula) zu dem Rabenschnabelfortsatzknochen (Processus coracoideus) die gerissenen Bänder wieder adaptiert und schient.

In den chronischen (veralteten) Fällen reicht dieses Konstrukt nicht aus, da die Bandstümpfe durch Schrumpfung sich nicht mehr annähern können. Hier muss zusätzlich zu dem Tight-Rope-Flaschenzugsystem der Einbau einer am Knie entnommenen Sehne (Gracilissehne) erfolgen um die Bänder zu ersetzen (sog. Graft-Rope). Dies wird ebenfalls minimalinvasiv, arthroskopisch unterstützt durchgeführt.

Nachbehandlung nach der Schulter-OP
Das Zusammenwachsen der zerrissenen Bänder bei der Akutverletzung als auch das Einwachsen der eingebauten Ersatzsehne bei der chronischen Verletzungsform braucht mehrere Wochen. Daher ist zunächst eine konsequente Nachbehandlung mit Anlage eines Schulterkissens für 6 Wochen erforderlich. In dieser Zeit wird bereits eine krankengymnastische Übungstherapie durchgeführt, um neben der Einheilung die optimale Beweglichkeit zu erhalten.

5. Impingement-Syndrom - Einklemmungssyndrom

Ursachen des Impingement-Syndroms
Das „subakromiale Einklemmungssyndrom“ ist äußerst schmerzhaft und kann sich innerhalb einer anatomischen Enge zwischen dem Oberarmkopf und dem Schulterdach (Akromion) entwickeln. Die Ursache kann anatomisch anlagebedingt oder durch Überlastung (besondere Berufsgruppen, Überkopfathleten) der hier verlaufenden anatomischen Strukturen sowie durch degenerative Veränderungen bedingt sein. Neben einer chronischen Reizung der hindurch laufenden Muskelsehne (Supraspinatussehne der Rotatorenmanschette) und des umgebenden Schleimbeutels kann es zu reaktiven knöchernen Anbauten (Knochensporn) am vorderen Schulterdach kommen.

Symptome des Impingement-Syndroms
Diese Veränderungen engen den ohnehin „eingeschränkten“ Raum zunehmend ein. Die anfangs belastungsabhängig auftretenden Schmerzen insbesondere bei Ausübung von Tätigkeiten und Sportarten über Kopf können sich im Verlauf zu Ruheschmerz und Nachtschmerz steigern. Neben dieser chronischen Entzündungsreaktion kann die hindurch laufende Muskelsehne (Supraspinatussehne der Rotatorenmanschette) fortschreitend geschädigt werden und letztendlich einreißen (s.a. Rotatorenmanschette).

Diagnose des Impingement-Syndroms
Neben der Krankengeschichte wird im Rahmen einer körperlichen Untersuchung mittels spezifischer Untersuchungstests (sog. Provokationstests) die klinische Diagnose des Impingement-Syndroms gestellt. Diese wird durch eine spezifische radiologische Diagnostik insbesondere die sog. Röntgen-Outlet-Aufnahme ergänzt und verifiziert. Die Kombination aus der klinischen und der vollständigen radiologischen Untersuchung kann zudem durch spezifische Infiltrationstests mit Applikation von entzündungshemmenden (z.B. Cortison) und schmerzstillenden Medikamenten unter das Schulterdach ergänzt werden. Der Infiltration kann hierbei sowohl diagnostische als auch therapeutische Bedeutung beigemessen werden.

Behandlung des Impingement-Syndroms
Je früher das Impingement-Syndrom behandelt wird, desto leichter ist es erfolgreich zu therapieren. Am Anfang steht die konservative Therapie mit vorübergehender Schonung, antientzündlichen Medikamenten in Tablettenform oder im Rahmen von Infiltrationen. Zusätzlich sollte ein Therapieversuch mit Krankengymnastik zum Auftrainieren bestimmter Muskelgruppen und ggf. eine begleitende physikalische Therapie (z.B. Reizstrombehandlung) unternommen werden.

Schulter-OP beim Impingement-Syndrom
Das fortgeschrittene Impingement-Syndrom mit starken knöchernen Anbauten am Schulterdach und Beeinträchtigung der Supraspinatussehne der Rotatorenmanschette sowie konservativ nicht erfolgreich therapierbare chronische Begleitentzündungen sollten arthroskopisch behandelt werden. Die Zielstellung hierbei ist die Erweiterung des anatomischen Raums und Wiederherstellung der Sehnenintegrität. Arthroskopisch kann der Knochensporn vom Schulterdach und der chronisch entzündliche Schleimbeutel entfernt werden, zudem wird die Muskelsehne geglättet oder falls erforderlich arthroskopisch rekonstruiert. Inwieweit eine Rekonstruktion der Muskelsehne erforderlich ist, kann im Einzelfall häufig erst intraoperativ entschieden werden.

Nachbehandlung nach der Schulter-OP
Die Nachbehandlung dieser Erweiterung des Raumes zwischen Schulterdach und Muskelmanschette (subakromiale Dekompression) wird mit Bewegungsübungen angeleitet durch Physiotherapeuten in der Regel ab dem ersten Tag nach der Schulter-OP begonnen. Länge und Intensität der Nachbehandlung hängen in erster Linie von einer ggf. mit durchgeführten Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion ab. Im Einzelfall muss dies individuell entschieden werden, und der Operateur legt unmittelbar nach der Schulter-OP den Nachbehandlungsplan fest.

6. Tendinitis calcarea - Kalkschulter

Ursachen der Kalkschulter
Wie kommt es dazu, dass sich an der Schulter ein Kalkdepot bildet? Die Entstehung der sog. Kalkschulter ist nicht vollständig geklärt. Hierbei kommt es zu Kalkeinlagerungen (Calciumsalzen) in den Muskelsehnenansatz der sog. Rotatorenmanschette (Sehnenhaube der Schulter). Prinzipiell wird eine verminderte Durchblutung bestimmter Sehnenanteile diskutiert, in denen sich dann im Laufe der Zeit Kalk ablagert. Des Weiteren führen aufgrund von physiologischen Alterungsprozessen an der Sehne (Sehnendegeneration) fehlgeschlagene Heilungsversuche zu Kalkeinlagerungen. Es verkalkt somit nicht das Schultergelenk selbst, wie der Begriff vermuten lässt, sondern in aller Regel die Supraspinatussehne.

Symptome der Kalkschulter
Kalkablagerungen am Schultergelenk können lange unbemerkt bleiben. Ab einer gewissen Größe jedoch verursachen Kalkdepots häufig Schmerzen. Anfangs treten diese in der Regel nur bei bestimmten Bewegungen auf, vor allem bei einer Überkopftätigkeit und bei Drehbewegungen des Arms. Zunehmend kommen dann aber auch Ruheschmerzen dazu, die nachts besonders quälend sein können. Die Sehne wird durch den Kalk zunehmend gereizt und entzündet sich. Vereinzelt freiwerdende Kalkanteile sorgen für eine äußerst schmerzhafte Entzündungsreaktion auch des darüberliegenden Schleimbeutels.

Typisch für die Erkrankung ist ihr wellenförmiger Verlauf. Schmerzfreie Zeiten wechseln sich mit heftigen Beschwerden ab, die monatelang anhalten und die Lebensqualität stark beeinträchtigen. Die Reizung im Gelenk führt zudem nicht selten zu einer chronischen Entzündung des Schleimbeutels im Schultergelenk, wechselnd mit akuten heftigen Schmerzattacken bei Spontanentleerung der Kalkdepots.

Diagnose der Kalkschulter
Am Anfang der Diagnostik steht eine gründliche ärztliche Untersuchung. Mit Ultraschall lässt sich die Sehnenverkalkung und Entzündung des Schleimbeutels sehr gut darstellen. Ergänzend gehört immer eine Röntgenuntersuchung in mehreren Ebenen ggf. auch in unterschiedlicher Armdrehstellung dazu um das Kalkdepot darzustellen. Dabei besteht keine strenge Korrelation zwischen der Größe der Kalkdepots und dem Ausmaß der Schmerzen.

Schulter-OP bei der Kalkschulter
Die Therapie sollte auf jeden Fall mit konservativen Maßnahmen beginnen. Hierzu zählt neben Schmerztabletten und Infiltrationen im Verlauf auch eine krankengymnastische Behandlung. Durch eine Stoßwellenbehandlung kann versucht werden den Kalk aufzulösen. Patienten, denen nicht ausreichend durch eine konservative Therapie geholfen werden konnte und deren Beschwerden eine deutliche Frequenzsteigerung zeigen, sollten operativ behandelt werden. Konkret heißt das, dass die Verkalkungen und der entzündlich veränderte Schleimbeutel arthroskopisch entfernt werden. Falls zusätzlich eine Enge unter dem Schulterdach (Impingement s.o.) besteht, kann diese gleichzeitig mit beseitigt werden.

Nachbehandlung nach der Schulter-OP
Damit die Patienten möglichst schnell ihre Schulter wieder schmerzfrei bewegen können, sind eine frühzeitige, sanfte Mobilisation, d.h. eine begleitende krankengymnastische Behandlung und selbständige Bewegungsübungen sehr wichtig.

7. Capsulitis adhaesiva - Schultersteife

Ursachen der Schultersteife
Wann kommt es zu einer Schultersteife? Vereinfacht gesagt gibt es hierfür drei Ursachen. Die bei weitem häufigste Form ist die „idiopathisch“ auftretende Schultersteife, die sog. primäre Capsulitis adhaesiva. Es kommt hier ohne äußere Ursache zu einer Entzündung Verdickung und Versteifung der Gelenkkapsel, was zu einer Einschränkung der Bewegungsfreiheit führt. Sie ist häufiger vergesellschaftet mit Erkrankungen der Schilddrüse oder Diabetes. Ursache für die "sekundäre" Schultereinsteifung ist ein Schmerz, der durch eine andere Erkrankung, Verletzung oder Operation der Schulter entsteht. Bewegt ein Patient etwa nach einem Unfall die Schulter längere Zeit nicht, führt dies zu einer Schrumpfung der Gelenkkapsel und der Bänder. Folge ist die Einbuße an Beweglichkeit. Die dritte Ursache einer Schultersteife kann die Arthrose des Schultergelenks (Omarthrose) sein.

Symptome und Verlauf der Schultersteife
Wie verläuft die Erkrankung "primäre Schultersteife" im Einzelnen? Anfangs, während der etwa sechsmonatigen Entzündungsphase, sind vorwiegend Ruhe- und Nachtschmerzen charakteristisch. Dabei kommt es zu einer zunehmenden Einsteifung, wobei insbesondere die Außendrehung der Schulter stark eingeschränkt ist. Im zweiten Stadium lassen die Schmerzen in aller Regel nach, die Beweglichkeit bleibt weiterhin eingeschränkt. Im dritten Stadium kann die Erkrankung ausheilen, ggf. mit nur minimalen Bewegungseinschränkungen. Jedoch ist der Verlauf sehr variabel mit einer Erkrankungsdauer zwischen 18 und 36 Monaten und oft sehr starken Schmerzen sowie einer massiven Bewegungseinschränkung schwer tolerabel.

Diagnose der Schultersteife
Im Rahmen der Diagnostik wird die Krankengeschichte detailliert analysiert und der Patient exakt untersucht wird. Hieraus ergeben sich entscheidende Hinweise auf den richtigen Therapieansatz. Zusätzlich verifizieren weiterführende radiologische Untersuchungen wie Ultraschall, konventionelles Röntgen und ggf. MRT die klinische Diagnose.

Behandlung der Schultersteife
Die Behandlung richtet sich nach der Ursache und dem Ausmaß der Schmerzen und Bewegungseinschränkung. Am Beginn der Erkrankung kann ein Therapieversuch mit Cortison als Injektion in das Gelenk oder als Tabletten-Stufentherapie erfolgen. Nach Abklingen der Akutphase wird in der Regel eine krankengymnastische Therapie eingeleitet. Begleitend werden in allen Phasen, wo der Schmerz im Vordergrund steht Schmerzmedikamente eingesetzt.

Schulter-OP bei der Schultersteife
Erst wenn die konservative Therapie keine Wirkung zeigt sollte eine operative Therapie erwogen werden. Hierbei wird die Schulter arthroskopisch mobilisiert, indem entzündlich verdicktes Kapselgewebe abgetragen und die „geschrumpfte“ Gelenkkapsel wieder erweitert wird.

Nachbehandlung nach der Schulter-OP
Direkt im Anschluss an die Schulter-OP wird intensiv krankengymnastisch geübt, um einer erneuten Bewegungseinschränkung vorzubeugen. Hierbei hat sich für die unmittelbar postoperative Phase eine Schmerzkatheteranalgesie bewährt, bei der im Rahmen der Schulter-OP gleichzeitig durch den Narkosearzt ein kleiner Katheter an die Schulternerven gelegt wird. Durch diesen Katheter, welcher wenige Tage verbleibt, kann über eine kontinuierliche Lokalbetäubungsmittelgabe der Schulterschmerz gezielt ausschaltet und so eine schmerzfreie Bewegungstherapie ermöglicht werden. Für den konservativen und operativen Therapieansatz ist eine sehr konsequente krankengymnastische Behandlung über einen längeren Zeitraum notwendig.

8. Arthrose - Gelenkverschleiß am Schultergelenk und Schultereckgelenk

Ursachen der Arthrose

Der Gelenkverschleiß (Synonym: Arthrose) am Schultergelenk (Omarthrose) und Schultereckgelenk (Akromioklavikulararthrose) wird unterteilt in primär (ohne erkennbare Ursache) bzw. sekundär (aufgrund von Verletzung, Frakturen, Belastung, systemischer Erkrankung, Entzündung u.v.a.).

Symptome der Arthrose
Unabhängig von der zu Grunde liegenden Ursache ist die Arthrose durch progrediente Schmerzen mit zunehmender Funktionseinschränkung geprägt. Neben entzündlichen Kapselverdickungen und Ergussbildung besteht ein Aufbrauch des Gelenkknorpels mit Verdichtung des darunter liegenden Knochens (subchondrale Sklerosierung) sowie knöchernen Anbauprozessen (Osteophyten). Während die Verschleißerscheinungen einen eher stetigen Verlauf zeigen, ist die Schmerzsymptomatik häufig wellenartig. So genannte aktivierte Arthrosen (Entzündungsreaktion bei einem arthrotisch geschädigten Gelenk) zeigen sich in einer akut vermehrten schmerzhaften Funktionseinschränkung.

Diagnose der Arthrose
In der Röntgendiagnostik zeigt sich eine Verschmälerung des Gelenkspaltes, und man erkennt knöchernen Anbauten (Osteophyten) bis zur Deformierung des Gelenkes. Hat die Arthrose einmal begonnen kann sie nicht mehr rückgängig gemacht werden und schreitet mehr oder weniger langsam fort, denn der Körper hat keine Mechanismen den Knorpel zu reparieren.

Behandlung der Arthrose
Die Therapie der Arthrose ist stadienabhängig. Bei leichter Arthrose kann die medikamentöse Therapie mit sogenannten nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) oder Cortison (auch als Injektion) zumindest vorübergehend eine Erleichterung verschaffen. Auch die krankengymnastisch-physikalische Therapie wird hierbei eingesetzt. Wenn die konservative Therapie keinen anhaltenden Erfolg mehr zeigt, werden operative Therapien eingesetzt.

Schulter-OP bei der Arthrose
Im Bereich des Schultereckgelenkes kann eine Entfernung des degenerativ entzündlich veränderten Knochen-Knorpelgewebes erfolgen. Hierbei wird arthroskopisch eine Säuberung und Entfernung des Knochenendes am Schultereckgelenk durchgeführt. Im Glenohumeralgelenk, dem eigentlichen Schultergelenk, wird entsprechend des Alters des Patienten, Grad der Schultergelenkarthrose (Omarthrose) sowie deren Begleitpathologien mit dem Patienten zusammen entschieden inwieweit Knorpel-reparative Maßnahmen oder die Implantation einer Endoprothese indiziert ist.

Als Knorpel-reparative Maßnahmen kann bei umschriebenen Knorpeldefekten der Defektbezirk arthroskopisch angebohrt werden um eine Ersatzknorpelneubildung anzuregen (Mikrofrakturierung). Bei fortgeschrittener Arthrose und entsprechenden Beschwerden kann der endoprothetische Ersatz erfolgen. Entscheidend für die Auswahl des Prothesenmodelles sind die Ausdehnung der Arthrose, die Knochenqualität und insbesondere die Intaktheit der Rotatorenmanschette.

Bei intakter Rotatorenmanschette und guter Knochenqualität werden Oberflächenersatzprothesen (Kappen) oder Kurzschaftprothesen, d.h. Prothesen mit kurzem Stiel am Oberarmkopf eingesetzt um den defekten Knorpel zu ersetzen aber gleichzeitig möglichst viel Knochen zu erhalten. Diese werden zementfrei implantiert. Bei reduzierter Knochenqualität z.B. bei Osteoporose oder Knochendefektsituationen werden Schaftprothesen, d.h. Prothesen mit in den Oberarmknochen reichendem Stiel zementfrei oder zementiert eingesetzt.

In letzter Zeit hat sich gezeigt, dass die funktionellen Ergebnisse besser sind, wenn gleichzeitig mit dem Oberarmkopfersatz die Gelenkpfanne (Glenoid) mitersetzt wird (sog. Schultertotalendoprothese). Ist die Rotatorenmanschette nicht mehr intakt können diese Prothesentypen nicht mehr eingesetzt werden, weil die verbliebene Muskulatur die biomechanische Funktion für die Bewegung der Schulter nicht übernehmen kann. In diesem Falle wird eine spezielle Prothese eingesetzt, welche biomechanisch an die geänderten Muskelvoraussetzungen angepasst ist.

Bei dieser sog. inversen Prothese wird der kugelige Anteil an die Gelenkpfanne implantiert und die Konkavität in den Oberarmschaft implantiert (invers). Durch die so veränderten Hebelarme kann die noch vorhandene Muskulatur (Deltamuskel) wieder Kraft für die Bewegung aufbauen. Diese Prothesen sollten allerdings erst in höherem Alter (über 60 Jahre) eingebaut werden, da im Falle eines Versagens z.B. durch Lockerung die Austauschmöglichkeiten begrenzt sind.

Autor
Dr. Frederic Welsch

Dr. med. Frederic Welsch

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