Minimalinvasive Herzchirurgie

Lange Zeit verlangte der Zugang zum Herzen für eine Operation die Durchtrennung des Brustbeines. Ermutigt durch die Erfolge der minimalinvasiven Chirurgie in anderen chirurgischen Teilgebieten hat sich seit Mitte der 90er Jahre auch in der Herzchirurgie eine rasante Entwicklung vollzogen.

Das Ziel der minimalinvasiven Chirurgie (MIC) ist ein möglichst geringes Trauma. Dazu zählt nicht nur ein kleiner Operationszugang (im Sinne der „Knopflochchirurgie“), sondern vor allem die größtmögliche Schonung des gesamten Organismus, der besonders in der Herzchirurgie durch den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (HLM) belastet wird. Dabei weisen die Operationstechniken eine unterschiedliche Invasivität auf. Heutzutage verlangt der Patient nicht nur, dass die Operation mit einem geringen Risiko für Komplikationen durchgeführt wird, sondern es treten auch immer mehr kosmetische Aspekte in den Vordergrund. Diese bedeuten, dass der Zugangsweg so klein wie möglich gewählt werden sollte, ohne jedoch die Sicherheit der Operation zu gefährden.

Verzicht auf die Herz-Lungen-Maschine

Im Jahr 2000 wurden in Deutschland insgesamt 97.870 herzchirurgische Eingriffe in 80 Zentren durchgeführt. Davon wurden 4.886 (entspricht 5,0 %) Eingriffe minimalinvasiv vorgenommen. 4.095 Patienten (entspricht 4,2 %) wurden ohne Herz-Lungen- Maschine operiert, d.h. der Eingriff wurde am schlagenden Herzen vorgenommen. Die Nachteile der HLM, eine Einschränkung der Nieren- und respiratorischen Funktion einerseits und mögliche zerebrovaskuläre Zwischenfälle andererseits, werden dabei vermieden. Sowohl der Myokardschaden als auch die inflammatorischen Reaktionen auf den Herzeingriff bzw. auf die extrakorporale Zirkulation treten in wesentlich geringerem Maße auf. Die Beatmungsdauer und die Dauer des stationären Aufenthaltes werden dadurch signifikant reduziert. Daher werden diese Operationsverfahren ohne HLM immer öfter durchgeführt, in erster Linie in der Koronarchirurgie.

Besonders ältere Patienten profitieren davon, wenn der eigene Blutkreislauf während der Operation aufrecht erhalten wird. Bei einem Verzicht auf die Herz-Lungen-Maschine wird das betroffene Herzkranzgefäß mit Hilfe von speziellen Stabilisationssystemen ruhiggestellt, sodass die Bypass-Operation zuverlässig durchgeführt werden kann (Abb. 132).

Kleiner Operationszugang; minimal-invasive Chirurgie (MIC)

Der konventionelle Zugangsweg für eine Herzoperation ist die „mediane Sternotomie“, d.h. die Durchtrennung des Brustbeins.

Es gibt jedoch auch andere Möglichkeiten den Brustkorb zu eröffnen ohne das Brustbein zu durchtrennen, wie zum Beispiel die Minithorakotomie, partielle oder laterale Thorakotomie (Abb. 132 u. 133). Auf diesem schmalen Weg ist jedoch die Erreichbarkeit verschiedener Herzkranzgefäße oder Klappen begrenzt.

Die verkleinerten Inzisionen haben eine Reihe von potentiellen Vorteilen: die Belastung des Patienten ist sehr gering und es wird ein günstigeres kosmetisches Ergebnis erreicht. Eine kleinere Wunde verringert weiterhin die Wahrscheinlichkeit von Wundinfektionen, Nachblutungen und Sternuminstabilitäten.

Einfache Bypass-Operationen an den Koronargefäßen, sowie einfache angeborene Herzfehler bei Kindern lassen sich vereinzelt auch über einen kleinen seitlichen Zugang zwischen den Rippen, d.h. ohne komplette Eröffnung des Brustkorbs von vorn durchführen. Die MIC ist für den Patienten schonend, erzielt gute ästhetische Ergebnisse und erfordert nur einen sehr kurzen Klinikaufenthalt. Wenn der Schnitt noch kleiner wird, ist allerdings der Einsatz eines Endoskops mit Videokamera notwendig, um eine gute Sicht auf die zu operierende Stelle zu gewinnen. Dazu sind in den letzten Jahren mehrere hochtechnisierte Geräte entwickelt worden, wie zum Beispiel dreidimensionale Endoskope oder aber ein sprachgesteuerter Roboterarm, der die Kamera festhält und auf Kommando des Chirurgen sie in alle gewünschten Richtungen bewegt. Die Bildwiedergabe erfolgt entweder am Monitor oder dreidimensional in einem speziell dafür konstruierten Videohelm des Operateurs.

Autor - Prof. Dr. med. van de Wal

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