Gebärmutterentfernung (Hysterektomie)


Die Gründe für eine operative Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) kann als Therapie diagnostizierter gutartiger oder bösartiger Erkrankungen erfolgen. Dabei wird entweder die komplette Gebärmutter inklusive des Gebärmutterhalses oder nur der Gebärmutterkörper ohne den Gebärmutterhals entfernt. In manchen Fällen ist auch ausreichend, nur den erkrankten Teil der Gebärmutter herauszuoperieren.

Der Zugang kann bei einer Gebärmutterentfernung entweder über die Scheide, laparoskopisch per Bauchspiegelung oder durch einen Bauchschnitt erfolgen.

Gebärmutter, Scheide und Eierstöcke der Frau
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Definition: Gebärmutterentfernung

Die Hysterektomie bezeichnet einen Eingriff, der wesentliche Teile der Gebärmutter operativ entfernt. Diese Maßnahme kann aus kann aus verschiedensten Gründen notwendig sein.

Grundsätzlich können gutartige oder bösartige Erkrankungen eine Hysterektomie erfordern.

Gutartige Indikationen wären etwa

  • Muskelgeschwülste der Gebärmutter (Myome),
  • hartnäckige, anderweitig nicht beherrschbare Blutungsstörungen
  • eine Entfernung im Rahmen einer anderen Operation, z. B. bei Senkungszuständen (Gebärmuttervorfall)

Hiervon deutlich auch in der Operationsmethode abzugrenzen ist die Gebärmutterentfernung im Rahmen einer Tumoroperation. Hier kann die Hysterektomie bei primären bösartigen Erkrankung der Gebärmutter (Gebärmutterhalskrebs, Gebärmutterkörperkrebs) notwendig sein, oder im Rahmen einer großen Tumoroperation bei Primärtumoren anderer Organe (Eierstockkrebs, Metastasen an der Gebärmutter).

Methoden der Gebärmutterentfernung

Grundsätzlich muss zwischen der Hysterektomie aufgrund einer gutartigen oder bösartigen Erkrankung unterschieden werden. Hier möchten wir zunächst auf die Gebärmutterentfernung aufgrund einer gutartigen Erkrankung eingehen.

Hysterektomie oder nichtoperative Behandlung bei gutartigen Erkrankungen

Bei gutartigen Erkrankungen der Gebärmutter können ggf. auch nichtoperative Behandlungsmethoden zum Ziel führen.

Myome (Muskelgeschwulste) der Gebärmutter etwa müssen nicht immer entfernt werden, hier kann eine Hormonentzugsbehandlung Erfolg haben. Sollten Myome Schmerzen und Blutungsstörungen bereiten oder auf Nachbarorgane drücken, besteht unter Umständen die Möglichkeit, nur die Myome zu entfernen und die Gebärmutter zu belassen.

Bei Blutungsstörungen ist häufig alternativ eine Hormonbehandlung möglich. Durch die Untersuchung einer Gewebeprobe der Gebärmutter klärt der Arzt ab, ob eine bösartige Erkrankung der Gebärmutter vorliegt.

Darstellung der Hysterektomie (Gebärmutterentfernung)

Vollständige Gebärmutterentfernung oder Gebärmutterteilentfernung?

Sind nichtoperative Behandlungsmethoden erfolglos oder kommen gar nicht erst infrage, ist ein operativer Eingriff notwendig. Hier ist zu klären, ob die Gebärmutter komplett mit Gebärmutterhals entfernt werden muss. Dies ist unabhängig von der Entfernung der Eierstöcke. Daher ist der häufige Begriff einer Totaloperation irreführend. Genauer wäre die

  • vollständige Gebärmutterentfernung (inkl. Gebärmutterhals) oder die
  • Gebärmutterteilentfernung

Sowohl bei der vollständigen als auch bei der Teilhysterektomie ist eine Kombination mit der zusätzlichen Entfernung beider oder nur eines Eierstocks möglich.

Grundsätzlich lassen sich die folgende Formen der Hysterektomie unterscheiden:

  • Teilentfernung der Gebärmutter
    • Entfernung des erkrankten Teils der Gebärmutter
    • Entfernung des Gebärmutterkörpers ohne den Gebärmutterhals
  • Vollständige Gebärmutterentfernung inkl. des Gebärmutterhalses
    • durch die Scheide
    • per Bauchspiegelung
    • durch einen Bauchschnitt

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Teilentfernung der Gebärmutter

Entfernung des erkrankten Teils der Gebärmutter

Wenn Gebärmutterhalserkrankungen ausgeschlossen sind, besteht die Möglichkeit, nur den erkrankten Teil der Gebärmutter zu entfernen.

Dies kann etwa für die Entfernung gutartiger Muskelgeschwülste (Myomenukleation, Myomentfernung) infrage kommen. In diesem Fall entfernt der Chirurg ausschließlich die Muskelfaserknoten aus der Gebärmutterwand. Die ist durch eine Gebärmutterspiegelung oder eine Bauchspiegelung möglich.

Der Gebärmutterhals samt Gebärmutterkörper bleibt bei diesem Verfahren erhalten. Dies ist zum Beispiel Methode der Wahl bei symptomatischen Myomen und jungen Frauen mit Kinderwunsch.

Entfernung des Gebärmutterkörpers ohne den Gebärmutterhals

Die zweite Möglichkeit besteht darin, den Gebärmutterkörper zu entfernen und den Gebärmutterhals zu belassen. Da hier der Einfluss auf den Beckenboden am geringsten ist, wählen jüngere Frauen häufig diese Option. Es finden keine Veränderungen in der Scheide oder am Aufhängeapparat des Gebärmutterhalses und der Scheide statt. Der Arzt entfernt – häufig minimal-invasiv im Rahmen einer Bauchspiegelung – lediglich den Gebärmutterkörper, der oberhalb des Gebärmutterhalses ansetzt. Anschließend verschließt er den Gebärmutterhalskanal.

Dadurch werden 90 Prozent aller Frauen vollständig blutungsfrei. Etwa 10 Prozent der Frauen behalten eine zyklische monatliche Schmierblutung, die aber aufgrund des deutlich geringeren Anteils an Gebärmutterschleimhaut im Gebärmutterhals erheblich geringer ausfällt als die normale monatliche Blutung.

Eine Schwangerschaft ist nach Entfernung des Gebärmutterkörpers nicht mehr möglich.

Vollständige Gebärmutterentfernung inkl. des Gebärmutterhalses

Liegt eine Krebsvorstufe oder die Frühform eines Gebärmutterhalskrebses vor, ist eine vollständige Hysterektomie einschließlich des Gebärmutterhalses zwingend erforderlich. Hier wäre das Risiko eines erneuten Gebärmutterhalskrebses bei Belassen des Gebärmutterhalses nicht zu vertreten.

Bei einer Senkung der Gebärmutter kann es sinnvoll sein, den Gebärmutterhals mit zu entfernen. Der Halteapparat, der am Gebärmutterhals ansetzt, ist dann ohnehin zerstört und eine vollständige Hysterektomie stellt hier eine mögliche sinnvolle Therapieoption dar.

Bei etwa etwa 10 Prozent aller Frauen befindet sich Gebärmutterschleimhaut auch innerhalb des Gebärmutterhalskanals. Bei diesen Frauen können auch nach Entfernung des Gebärmutterkörpers weiterhin monatliche Schmierblutungen auftreten. Ein weiterer Grund zur vollständigen Hysterektomie ist demnach der Wunsch der Patientin auf vollständige Blutungsfreiheit.

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Chronische Entzündungen der Scheide und des Gebärmutterhalses sowie der Gebärmutter können ebenfalls ein Grund sein, die Gebärmutter vollständig zu entfernen.

Eine vollständige Hysterektomie kann über verschiedene Zugänge erfolgen. Diese stellen wir Ihnen nachfolgend kurz vor.

Entfernung durch die Scheide

Insbesondere bei Frauen, die bereits durch die Scheide entbunden haben, ist eine Entfernung der Gebärmutter durch die Scheide möglich (vaginale Hysterektomie).

Ähnlich einer gynäkologischen Untersuchung wird unter Narkose

  1. die Scheide von unten eröffnet,
  2. die Aufhängung der Gebärmutter durchtrennt,
  3. die Blutgefäße unterbunden und
  4. die Gebärmutter entfernt.

Die Eierstöcke verbleiben bei dieser Operation an ihrer natürlichen Position. Daher findet keine Veränderung des Hormonhaushalts statt. Die Scheide wird am Ende der Operation durch eine Naht wieder verschlossen.

Dadurch, dass kein Bauchschnitt nötig ist, ist die Erholungszeit nach solch einem Eingriff relativ kurz. Häufig können die Patientinnen nach wenigen Tagen die Klinik verlassen. Nach wenigen Wochen Schonung sind dann wieder ganz normale Tätigkeiten möglich.

Hysterektomie per Bauchspiegelung

Ist die Gebärmutter für eine Operation durch die Scheide zu groß, erfolgt die Hysterektomie per Bauchspiegelung (TLH – totale laparoskopische Hysterektomie).

Im Rahmen der minimal-invasiven Bauchspiegelung wird die Gebärmutter von ihrem Aufhängeapparat und Blutgefäßen getrennt. Ein spezieller, in die Scheide eingeführter Adapter trennt den Gebärmutterhals von der Scheide und schließt die Wunde durch eine Naht.

Ist die Gebärmutter nicht zu groß, entfernt sie der Arzt am Stück durch die Scheide. Andernfalls zerkleinert ein Morcellator (ähnlich einer Fräse) das Organ im Bauchraum und saugt es durch die Bauchdecke ab. Dazu sind lediglich 3-4 Einschnitte bis ca 1 cm Größe erforderlich.

Während der laparoskopischen Hysterektomie ist auch eine Eierstockentfernung möglich.

Laparoskopische komplette Gebärmutterentfernung
Laparoskopische komplette Gebärmutterentfernung

Gebärmutterentfernung durch einen Bauchschnitt

Als dritte Methode kommt die Entfernung der Gebärmutter durch einen Bauchschnitt in Frage. Dies ist besonders bei einer sehr großen Gebärmutter oder schweren Vorerkrankungen und Voroperationen nötig.

Der Operateur öffnet den Bauch wie bei einem Kaiserschnitt durch einen Querschnitt am Unterbauch. Er zieht die Bauchdecke auseinander und kann nun die Gebärmutter offen chirurgisch entfernen. Auch hier sind Eingriffe an den Eierstöcken möglich. Die Versorgung der Blutgefäße und Aufhängestrukturen der Gebärmutter wird durch Klemmen und Nähte unterbunden und abgetrennt, die Gebärmutter vollständig entfernt und die Scheide ebenfalls durch Naht verschlossen.

Routinemäßig vernährt der Chirurg bei allen genannten Methoden den Aufhängeapparat des Gebärmutterhalses mit der Scheide. So ist die Haltefunktion eines intakten Halteapparates weiterhin gewährleistet. Dies ist allgemeiner Standard der Operationstechnik.

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Detailbeschreibungen zum Vorgehen bei einer Hysterektomie

  • Laparoskopische Gebärmutterteilentfernung (LASH – Laparoskopisch suprazervikale Hysterektomie)
  • Totale laparoskopische Hysterektomie
  • Vaginale Gebärmutterentfernung
  • Abdominale Gebärmutterentfernung (Gebärmutterentfernung durch Bauchschnitt)

Detailbeschreibung: Laparoskopische Gebärmutterteilentfernung (LASH – Laparoskopisch suprazervikale Hysterektomie)

Über einen kleinen Einstich am Nabel geht der Operateur mit einer Kamera in den Bauchraum. In Höhe der Schamhaargrenze werden 2 bis 3 Arbeitseinstiche von 5 bis 10 mm Durchmesser durch die Bauchdecken platziert. Über diese Arbeitseinstiche kann der Operateur mit Koagulationsgerät, Schere und ggf. Ultraschallscheren und Ultraschallmessern und Fasszangen die Gebärmutter bewegen. Wenn die Eierstöcke belassen werden, erfolgt dann die Koagulation der versorgenden Gefäße zwischen Gebärmutter und Eierstock. Die seitliche Aufhängung der Gebärmutter wird ebenfalls durch Koagulation blutgestillt und dann durchtrennt. Die aufsteigenden Äste der Gebärmutter versorgenden Arterien und Venen werden ebenfalls durch Koagulation unterbunden. Die absteigenden Äste jedoch werden belassen, so dass die Durchblutung des Gebärmutterhalses weiterhin gewährleistet ist.

Nachfolgend wird der Gebärmutterhals vom Gebärmutterkörper abgetrennt. Evtl. Blutungen werden ebenfalls durch Koagulation unterbunden. In der Regel wird der Gebärmutterhalskanal mit der Koagulationszange ebenfalls verschorft, um evtl. vorhandene Gebärmutterschleimhautreste im Gebärmutterhalskanal zu zerstören. Anschließend wird durch eine Naht der Gebärmutterhals verschlossen und mit Bauchfell wieder überdeckt, so dass keine Keime aus der Scheide in die Bauchhöhle aufsteigen können. Der abgetrennte Gebärmutterkörper wird dann mittels Morcellator (endoskopische Elektrofräse) zerkleinert und über die Bauchdecke entfernt.

Anschließend wird das gesamte Operationsgebiet von evtl. Resten, Blut und Gewebeteilen, gespült und gereinigt. Es erfolgt nochmals eine Kontrolle auf Unversehrtheit von Nachbarorganen wie zum Beispiel dem Harnleiter, der Harnblase oder dem Darm. Die Arbeitseinstiche werden wieder entfernt und vernäht. Das eingeblasene Gas wird abgelassen und die Operation ist beendet.

Detailbeschreibung: Totale laparoskopische Hysterektomie

Über einen kleinen Einstich am Nabel geht der Operateur wiederum mit der Kamera in den Bauchraum. In Höhe der Schamhaargrenze werden 2 bis 3 Arbeitseinstiche von 5 bis 10 mm durchgeführt. Zusätzlich wird über die Scheide ein Gebärmutterhalsadapter eingeführt und an der Gebärmutter befestigt. Dieser dient einerseits zur Manipulation an der Gebärmutter und andererseits, um die Scheide gegen Gasverlust beim Eröffnen der Scheide nach unten hin abzudichten.

Mit der Fasszange und dem Koagulationsgerät sowie der Schere werden dann die Verbindungen zwischen Gebärmutterkörper und Eierstöcken – sowie die seitlichen Aufhängungen der Gebärmutter durchtrennt. In diesem Fall wird die Gebärmutterversorgung der Arterie und Vene (Arteria und Vena uterina) mit dem Koagulationsgerät verschlossen und die Blase von der Vorderseite des Gebärmutterhalses ebenfalls unter endoskopischer Sicht abgeschoben. Über den eingelegten Muttermundsadapter wird jetzt die Scheide eröffnet und so der Gebärmutterhals von der Scheide getrennt.

Kann die Gebärmutter über die Scheide entfernt werden, wird jetzt die Gebärmutter am Gebärmuttermund gefasst und über die Scheide geborgen. Ist die Gebärmutter für eine Entfernung durch die Scheide zu groß, wird die Gebärmutter zunächst im Bauchraum abgelegt. Jetzt erfolgt der Verschluss der Scheidenhaut durch endoskopische Nahttechnik mit einem selbst auflösenden Faden. Nach Verschluss der Scheidenhaut ist die Scheide nach unten wieder vollständig abgeschlossen, so dass der untere Adapter entfernt werden kann. Jetzt wird über einen der Arbeitseinstiche der Morcellator (endoskopische Elektrofräse) in den Bauchraum eingebracht und die Gebärmutter vollständig über diesen Morcellator zerkleinert und aus dem Bauchraum entfernt.

Nachfolgend erfolgt wieder die Reinigung des Operationsgebietes von evtl. Blut- und Gewebeteilen, die Einlage einer Drainage und die nochmalige endoskopische Kontrolle auf Unversehrtheit der Nachbarorgane wie Harnleiter, Harnblase und Darm. Die Arbeitseinstiche werden entfernt und vernäht. Das eingeblasene CO2-Gas wird abgelassen und die Operation ist beendet.

Detailbeschreibung: Vaginale Gebärmutterentfernung

Bei der vaginalen Gebärmutterentfernung wird die Gebärmutter komplett inkl. des Gebärmutterhalses über die Scheide entfernt. Eine Manipulation an den Eierstöcken oder Entfernung derselben ist in der Regel über die Scheide nicht möglich, da diese zu hoch sitzen. Der Gebärmutterhals wird mittels Fasszange ergriffen, die Scheidenhaut wird vom Gebärmutterhals abgetrennt, das Bauchfell im Douglas (dem Raum hinter der Gebärmutter) wird eröffnet. Die seitlichen Haltestrukturen des Gebärmutterhalses werden über Klemmen abgesetzt und durch Nähte verschlossen. Alternativ kann hier auch ein Koagulationswerkzeug eingesetzt werden.

Auf der anderen Seite der Gebärmutter, dem Bauchfellumschlag zwischen Blase und Gebärmutter, erfolgt jetzt ebenfalls das Eröffnen des Bauchfells. Die seitlichen Haltestrukturen werden jetzt über Klemmen und Ligaturen verschlossen und abgetrennt. Alternativ erfolgt wieder der Einsatz des Koagulationsinstrumentes bis der Gebärmutterkorpus an seinem Übergang zu den Eierstöcken erreicht wird. Diese blutgefäßreichen Strukturen werden ebenfalls über Klemmen und Fadenligaturen vom Gebärmutterkörper getrennt und der Gebärmutterkörper aus der Scheide entfernt. Jetzt ist ein offener Zugang zur Bauchhöhle hergestellt.

Es erfolgt die Kontrolle auf Unversehrtheit von Darm und Blase sowie eine Inspektion der Eierstöcke soweit dies von der Scheide aus möglich ist. In der Regel wird jetzt der Scheidenabschluss durch Naht verschlossen. Das Fadenmaterial ist in der Regel selbst auflösend und muss nicht gezogen werden. Somit ist die Scheide wieder von der Bauchhöhle getrennt und die Operation beendet. Häufig erfolgt die Einlage einer Vaginaltamponade und eines Blasenverweilkatheters, damit etwas Druck auf die Wunde ausgeübt wird, um Nachblutungen zu vermindern und damit die Patientin nicht unmittelbar nach der Operation zum Wasserlassen aufstehen muss.

Mediziner während einer Operation
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Detailbeschreibung: Abdominale Gebärmutterentfernung (Gebärmutterentfernung durch Bauchschnitt)

Wenn eine der vorgenannten Methoden nicht in Frage kommt, ist die Hysterektomie per Bauchschnitt durchführbar. Hierbei kann der Bauchschnitt sowohl quer als auch in Längsrichtung erfolgen. Die Haut wird mit dem Skalpell durchtrennt. Die bindegewebigen Schichten und das Unterhautfettgewebe werden durchtrennt. Die Bauchdecken und das Bauchfell werden eröffnet. Hierbei ist sehr vorsichtig vorzugehen, da eine Gefahr besteht, den Darm zu verletzen. Danach erfolgt die Einlage eines Wundrahmens oder eines Retraktors, der die Wunde offenhält.

Jetzt können von oben über die Bauchdecke die Gebärmutter und die Eierstöcke dargestellt werden. Zur Entfernung der Gebärmutter erfolgt jetzt das Abtrennen der Eierstöcke vom Gebärmutterkörper mittels Klemmen und Fadenligaturen jeweils in entsprechenden Schritten, bis der gesamte Halteapparat der Gebärmutter unterbunden und von der Gebärmutter selber abgetrennt ist. Die Scheide wird wiedereröffnet, der Gebärmutterhals entfernt und die Scheide nachfolgend durch entsprechende selbst auflösende Fäden wieder verschlossen.

Es folgt das erneute Reinigen der Wundhöhle und die Kontrolle auf evtl. Blutungen oder Verletzungen von Harnleiter, Blase oder Darm. Wenn dies ausgeschlossen ist, werden die Bauchdecken in ihren natürlichen Schichten vom Bauchfell ausgehend über die bindegewebigen Halteschichten und Muskelschichten bis hin zum Fettgewebe und der Haut verschlossen.

Häufige Fragen zum Leben ohne Gebärmutter

Wozu ist die Gebärmutter eigentlich gut?

Die wesentliche Aufgabe der Gebärmutter ist das Austragen einer Schwangerschaft sowie die Geburt eines Kindes.

Der Gebärmutterhals selber stellt ein wichtiges Organ für die Beckenbodenstatik dar. Hieran setzen mehrere Sehnen und Bänder an, die die Scheide und den Beckenboden stabilisieren.

Komme ich nach einer Gebärmutterentfernung in die Wechseljahre?

Nein, Sie kommen nicht in die Wechseljahre. Die Gebärmutter produziert keinerlei Hormone. Die Menopause bezeichnet die letzte zyklische Monatsblutung aus der Gebärmutter. Nach der Gebärmutterentfernung bleibt natürlich die monatliche Blutung aus. Die Eierstöcke produzieren dennoch weiterhin Eizellen und die Hormone für den weiblichen Zyklus.

Typische Befindungsveränderungen vor der Mestruationsblutung, wie etwa Brustspannen und Stimmungsschwankungen bleiben unverändert bestehen.

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Spüre ich es, dass die Gebärmutter entfernt ist?

Die Gebärmutter selber enthält keine somatischen Nerven. Sie nehmen also nicht bewusst wahr, ob die Gebärmutter da ist oder nicht.

Das Wissen um die entfernte Gebärmutter jedoch kann zu psychischen Veränderungen bis hin zu psychischen Erkrankungen führen. Dies ist abhängig von der Zeit, wie lange sich eine Frau auf die Gebärmutterentfernung vorbereiten konnte und aus welchem Grund eine Hysterektomie notwendig war. So haben Studien gezeigt, dass eine Gebärmutterentfernung bei jungen Frauen, die zum Beispiel noch einen latenten Kinderwunsch haben, häufiger zu psychischen Störungen führt.

Frauen, die jedoch auch aufgrund einer gutartigen Erkrankung einen langjährigen Leidensweg mit Blutungsstörungen, Schmerzen, Blutarmut und ähnlichem hinter sich haben, empfinden die Gebärmutterentfernung häufig als Befreiung und Erleichterung. Insbesondere haben das Selbstempfinden und die Psyche einen extrem starken Einfluss auf die Sexualität.

Ändert sich mein sexuelles Empfinden, wenn die Gebärmutter entfernt ist?

Die überwiegende Zahl der Frauen haben die sensiblen Areale für das Orgasmusempfinden im Bereich des Scheideneinganges und der Klitoris. Etwa 1/3 der Frauen verfügen zusätzlich über einen sensiblen stimulierbaren Punkt im Bereich der vorderen Scheide.

Beide Zonen bleiben jedoch bei einer einfachen Gebärmutterentfernung unbeeinflusst. Rein physiologisch/anatomisch ergeben sich im Anschluss keine Veränderungen der Sexualität. Jedoch kann die Psyche hier einen starken Einfluss haben (siehe oben).

Autor:
Dr. med. Markus Grebe