Galaktorrhoe

Bei der Galaktorrhoe handelt es sich um die krankhafte Milch- oder Sekretabsonderung aus der weiblichen Brust außerhalb von Schwangerschaft und Stillzeit. Ursache ist meistens ein erhöhter Spiegel des Milchbildungshormons Prolaktion oder eine organische Veränderung des Milchgangs.

Eine Galaktorrhoe kann mithilfe einer Milchgangspiegelung (Duktoskopie) diagnostiziert und behandelt werden.

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Definition: Galaktorrhoe

Die Galaktorrhoe ist definiert als

• krankhafter Milchausfluss aus der Brustwarze außerhalb von Schwangerschaft und Stillzeit, oder
• die spontane milchige Absonderung aus der Brustdrüse außerhalb der Laktationsperiode (Stillzeit)

Meist entsteht die Galaktorrhoe infolge eines aus unterschiedlichen Gründen erhöhten Blutspiegels des Milchbildungshormons (Prolaktin) oder infolge von organischen Veränderungen im Milchgang (z.B. Milchgangspolypen u.a.m.).

Eine geringe Milchsekretion (Absonderung) aus der Brustwarze in der Schwangerschaft und bei Wöchnerinnen während der Stillpausen gilt als normal. Im Zweifelsfall ist auch in solchen Fällen ärztliche Hilfe oder Rat von einer Hebamme einzuholen.

Altersgipfel und Häufigkeit der Galaktorrhoe

Der Altersgipfel für die Galaktorrhoe findet sich zwischen 30 und 40 Lebensjahren. Bei ungefähr einem Prozent aller Frauen vor den Wechseljahren tritt irgendwann eine Galaktorrhoe auf. Dieser Anteil erhöht sich noch bei Frauen, die bereits mehrere Kinder geboren haben.

Bei jeder 4. dieser Mehrgebärenden tritt außerhalb der Stillzeit irgendwann eine Galaktorrhoe auf. Bei Brusterkrankungen erscheint sie allgemein Galaktorrhoe je nach Literatur in 1 bis 33 Prozent der Fälle als Symptom.

Einteilung der Galaktorrhoe

Die Galaktorrhoe lässt sich in 4 Grade einteilen:

• Grad I: nur einige Tropfen sind auspressbar
• Grad II: mindestens 1 ml Flüssigkeit exprimierbar
• Grad III: zeitweise spontan auftretende Milchabsonderung
• Grad IV: ständiger Abgang von Milchfluss

Anatomie der Brust und Ursachen der Galaktorrhoe

Die weibliche Brust hat die Funktion einer Drüse. Drüsen bilden Sekrete (also flüssige Absonderungen), denen spezielle Aufgaben zukommen, wie etwa

• Ernährung (Milch)
• Wärmehaushalt (Schweißdrüsen)
• Hormonbildung (Hormone sind Botenstoffe, sie vermitteln Wirkungen über den Blutweg)

Anatomie der weiblichen Brust

Die weibliche Brust besteht aus dem Drüsenkörper, der Brustwarze (Mamille) und dem Warzenhof (Areola mammae).

Die Brustdrüse verfügt über 15 bis 20 Einzeldrüsen, Bindegewebe und einem von Frau zu Frau unterschiedlichen Anteil an Fettgewebe, meist mit dem Gesamtkörperfett korrelierend.

Anatomie der weiblichen Brust 1) Brustkorbwand, 2) Brustmuskeln, 3) Läppchen der Brustdrüsen, 4) Brustwarze, 5) Warzenhof, 6) Milchgang, 7) Fettgewebe, 8) Haut

Die Untereinheiten der Einzeldrüsen sind die Drüsenläppchen (Lobuli), die durch Stütz- bzw. Mantelgewebe voneinander abgetrennt sind. Die Drüsenläppchen wiederum beinhalten kleinste Bläschen (Alveolen). In deren Innern münden sternförmig zusammenlaufende winzige Gänge in ein Sammelbecken (den Azini) für das Milchsekret.

Die Alveolen sind traubenförmig über das Milchgangssystem miteinander verbunden, d.h. von den Sammelbecken (dem Inneren der „Traubenbeeren“) führen kleine Milchgänge (Ductuli) ab, die sich mit dem Gang der „benachbarten Beere“ (wie im Gezweig der Traube ) zu einem größeren Gang (Ductus) vereinigen.

Produktion von Milch und Entstehung der Galaktorrhoe

Außerhalb der Stillzeit sind die Alveolen leer, d.h. ohne Milch und flacher im Volumen. In der Stillzeit wird dann – unter dem Einfluss des Milchbildungshormons (Prolaktin) – die Muttermilch produziert, in vollem Ausmaß ab dem sogenannten Milcheinschuss um den 3. Tag nach der Geburt des Kindes bis zum Abstillen der Mutter.

Die kleinen verzweigten Milchgänge münden in Hauptmilchgänge. Die einzelnen Hauptmilchgänge aus den Einzeldrüsen laufen konisch auf die Brustwarze zu, wo sie enden. Kurz vor den Ausgängen auf der Brustwarzenoberfläche findet sich eine Verbreiterung der Hauptmilchgänge (Sinus lactifer) mit 4 bis 6 mm im Durchmesser. Diese Aufweitungen dienen in der Stillzeit als Milchreservoir.

Zum Ausgang auf der Brustwarze hin verjüngen sich diese im Durchmesser wieder (Porus excretorius). Diese Gangverengungen zur Oberfläche hin und die äußerliche Epidermisschicht (Oberhaut) sollen das Eindringen von Keimen in die Milchgänge verhindern. Bei Versagen oder zusätzlichen Schadstoffen (z.B. Nikotin) können doch Bakterien oder Hautkeime eindringen und schmerzhafte Entzündungen hervorrufen (Mastitis).

Die Brustdrüse ist gut durchblutet. Über den Blutweg erreichen Hormone (Botenstoffe) die Drüsenläppchen, wo Hormonrezeptoren (Hormonandockstellen) sitzen. Insofern ist die Brustdrüse auch außerhalb der Schwangerschaft und Stillzeit hormonellen Einwirkungen ausgesetzt. Dazu gehören sämtliche hormononelle Schwankungen während des Menstruationszyklus, in den Wechseljahren (Perimenopause) und auch danach.

Abhängigkeit der Galaktorrhoe vom weiblichen Zyklus

Die Galaktorrhoe kommt häufig kombiniert bei unregelmäßigen Zyklen vor, entweder im verkürzten Zyklus (infolge einer Gelbkörperschwäche) oder bei verlängertem Zyklus bis hin zum Ausbleiben der Periode (Amenorrhoe).

Letzteres kann auf eine deutliche Erhöhung des Milchbildungshormons (Prolaktin) hinweisen, was über eine Blutspiegeluntersuchung überprüft werden sollte. Findet sich eine Prolaktinerhöhung im Blut (normal bis 16-20 ng/ml) im Zusammenhang mit einem unregelmäßigen Menstruationszyklus, bezeichnet man diese Erscheinung als „hyperprolaktinämische Zyklusstörung“. Solche Zyklusunregelmäßigkeiten mit dem Nachweis erhöhter Prolaktin-Blutspiegel werden in 70 Prozent der Fälle von einer beidseitigen Galaktorrhoe begleitet.

Umgekehrt finden sich bei über dreimonatigem Ausbleiben der Periode bei 10 bis 30% Prozent solcher Frauen erhöhte Prolaktin-Blutspiegel (Galaktorrhoe-Amenorrhoe-Syndrom). Bei einem Drittel dieser Patientinnen lassen sich krankhafte Veränderungen des Bildungsortes des Prolaktins (in der Hirnanhangsdrüse in der Sella turcica) per Computertomographie oder Kernspintomographie nachweisen.

Gelegentlich tritt die Galaktorrhoe auch bei regelhaften Zyklen auf. Ursächlich kann eine erhöhte nächtliche Prolaktinausscheidung sein, bei normalem Prolaktinblutspiegel am Tag. Nächtliche Blutspiegelbestimmungen oder sogenannte Provokationsteste können verborgene (latente) Hyperprolaktinämien aufdecken (z.B. Metoclopramidtest).

Funktionelle Ursachen der Prolaktin-Erhöhung bei einer Galaktorrhoe

Das Hormon Prolaktin, das die Milchbildung steuert, kann durch verschiedene Faktoren erhöht werden, wie etwa

• körperlichen oder psychischen Stress
• mechanisches Stimulieren
• Medikamente

Bei Medikamenten sind insbesondere folgende Präparate ursächlich:

• Psychopharmaka oder Neuroleptika (Medikamente gegen Seelen- oder Nervenleiden): Droperidol, Flupentixol, Chlorpromazin, Haloperidol, Primozid, Promethazin, Sulpirid, Antidepressiva: Imipramin, Clomipramin
• Magen-Darm-Mittel (Metoclopramid, Ranitin)
• Kreislaufmittel: Amphetamin, Alpha-Methyldopa, Reserpin, Clonidin
• andere: Lithium, Isomiazid; Opiate, Heroin

Das milchbildende Hormon Prolaktin wird in der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) gebildet. Auch andere Hormone können die Milchbildung beeinflussen. Durch eine Unterfunktion der Schilddrüse (Hypothyreose) wird die Prolaktinfreisetzung gesteigert (über TSH-Erhöhung), Erhöhungen des Sexualhormons Östrogen können die Prolaktinspiegel ansteigen lassen, auch über hormonelle Verhütungsmittel, z.B. die Anti-Baby-Pille.

Geschwülste und Prolaktinveränderungen bei einer Galaktorrhoe

Für die Prolaktin-Erhöhung können auch Geschwülste (Tumore) verantwortlich sein: Sogenannte Prolaktinome (Prolaktinadenome) sind Prolaktin produzierende Tumore der Hirnanhangdrüse (Hypophyse). Sie sind meistens gutartig. Andererseits können Tumore an der Hirnbasis die Produktion des Hormons bremsen, das seinerseits die Prolaktinbildung verringert (Prolactin Inhibiting Factor, PIF). Entfällt dieser hemmende Stoff (PIF), wird ungebremst Prolaktin produziert.

Prolaktinspiegel im Blut über 40 bis 50 ng/ml sind verdächtig für ein Prolaktinom, und ein MRT ist zu empfehlen. Bei einem Blutspiegel unter 100 ng/ml liegt wahrscheinlich ein Mikroprolaktinom, über 100 mg/ml eher ein Makroprolaktinom vor. Ab Werten von 200 bis 500 ng/ml ist das Vorliegen eines Prolaktinoms sicher.

Auch Einschränkungen des Gesichtsfeldes (des Blickwinkels) lassen auf ein größeres Ausmaß des Prolaktinoms schließen. Bildgebende Untersuchungen zum Nachweis erfolgen heutzutage meist über die Kernspintomographie, weniger über die Computertomographie. Behandelt werden Prolaktinome primär medikamentös mit Prolaktinhemmern (Lisurid, Bromocriptin etc.), bei medikamentösem Therapieversagen neurochirurgisch. Schwankungen des Prolaktinspiegels können wiederum mit dem Metoclopramid (Paspertin®)-Test dokumentiert werden.

Weitere Ursachen von Prolaktinerhöhungen bei einer Galaktorrhoe

Seltenere Ursachen von Prolaktinerhöhungen können nach/bei prolaktinbildenden Tumoren in anderen Organen resultieren, z.B. Lungentumore oder in der Folge anderer Erkrankungen:

• Schädel-Hirn-Verletzungen
• Nebennierenerkrankungen
• Nierenversagen
• Leberzirrhose

Organische Gründe in den Milchgängen

Einseitige oder missfarbene Sekretion (serös, gelblich, bräunlich, rötlich, blutig) der Mamillenabsonderung schließt die Hyperprolaktinämie nicht aus, lässt aber verstärkt an organische Gründe in den Milchgängen selbst denken, wie

• Milchgangserweiterung (Ektasie)
• Zysten
• Polypen
• Papillome (Gewächse), mit einer Entartungstendenz von 5 bis 17 Prozent
• Vorläuferbefunde von Brustkrebs oder auch echte Milchgangskrebse

Zellabstriche (Zytologie), Mammographie ohne und mit Kontrastmittel-Gangdarstellung (Galaktographie), Brustultraschall (Mammasonographie), Duktoskopien (Milchgangsspiegelung) und seltener Kernspintomographien helfen hier zu Abklärung weiter.

Diagnostische Methoden zur Abklärung einer Galaktorrhoe

Jede flüssige (milchige) Absonderung aus der Brustwarze außerhalb der Schwangerschaft oder Stillzeit sollte unbedingt ärztlich abgeklärt werden! Egal, ob einseitig oder beidseitig, viel oder wenig, milchig oder in einer anderen Farbe, insbesondere unabhängig davon, ob sie schmerzhaft ist oder nicht!

Zur Abklärung einer Galaktorrhoe gibt es unterschiedliche Methoden:

• Befragung nach Verhalten und auslösenden Medikamenten (Anamnese)
• Blutuntersuchung mit Bestimmung der Blutspiegel des Milchbildungshormons (Prolaktin), der Sexualalhormonspiegel (Östrogen, Gestagen)
• Schilddrüsenstoffwechselanalyse
• Zytologie (Untersuchung der Zellen in einem Sekret-Abstrich)
• Mammographie (Röntgen der Brust)
• Mammasonographie (Brustultraschall)
• Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie)
• Galaktographie (Röntgenuntersuchung der Milchgänge mit Kontrastmittel)
• Zellavage (Gewinnung von Zellen mit Flüssigkeitsspülung eines absondernden Milchgangs)
• Duktoskopie (Milchgangsspiegelung mit Minioptiken)

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Behandlung einer Galaktorrhoe mittels Milchgangspiegelung (Duktoskopie)

Die Milchgangspiegelung ist eine sogenannte minimal-invasive endoskopische Methode. „Ohne Schnitt“ kann eine Minikamera in den betreffenden Milchgang, der das Sekret absondert, eingeführt werden, um ihn von innen wie eine Röhre oder ein Röhrensystem zu betrachten. Damit ist die Milchgangspiegelung die einzige der oben genannten Methoden, die eine direkte Visualisierung (Betrachtung) der im Milchgang befindlichen Befunde oder Veränderungen ermöglicht.

Dünne Staboptiken mit einem Außendurchmesser von z.B. 0,8 oder 1,1 mm mit einem zusätzlichen Arbeitskanal von 0,6 mm und einer Stablänge von 9 cm (Nutzlänge) machen das Eindringen in den Milchgang möglich.

Ablauf der Milchgangspiegelung zur Behandlung einer Galaktorrhoe

Die Spiegelung erfolgt unter sterilen Bedingungen in örtlicher oder Allgemeinbetäubung der Patientin. Die Mamille des betreffenden Milchgangs wird etwas zusammengepresst. Das dann austretende Sekret weist auf den betreffenden Milchgang.

Diese Öffnung wird mit einem unter 1 mm Durchmesser dünnen, starren Draht vorgedehnt. Im Anschluss folgen weitere Dehnungen mit jeweils etwas dickeren Drähten. Bei Erreichen eines ausreichenden Durchmessers kann die Minioptik des Duktoskops eingeführt werden. Unter Spülung mit steriler Kochsalzlösung schiebt der Arzt diese unter Sicht weiter vor. So kann er die Gänge und deren Verzweigungen von innen betrachten und Veränderungen als Ursache der Sekretion auffinden. Wird beispielsweise ein Polyp oder Gewächs gesichtet, markiert der Arzt dieses durch Einbringen von Blaulösung farbig.

Nach Entfernen des Duktoskops nimmt der Arzt einen kleinen Hautschnitt am Brustwarzenhofrand vor. Den Brustwarzenhof klappt er nun zur Hälfte um. Nun kann er die –meist kleine – blau markierte Gewebestelle freipräparieren und entfernen. Danach klappt der Operateur den Brustwarzenhof wieder zurück und vernäht die Hautwunde mit feinem Nahtmaterial.

Auf diese Weise kann ein kleiner, auffälliger Gewebebezirk als Ursache einer Galaktorrhoe gefunden, entfernt und der feingeweblichen Untersuchung (Histologie) zugeführt werden.

Fazit und Studie zur Milchgangspiegelung bei einer Galaktorrhoe

Innerhalb einer Multicenterstudie ergab die Auswertung unseres eigenen Kollektivs folgendes Ergebnis (unveröffentlicht):

Es wurden 32 Patientinnen mit Galaktorrhoe (bzw. Sekret-Absonderung aus einer der Brustwarzen) untersucht und milchganggespiegelt. Das Alter der Patientinnen lag zwischen 24 bis 86 Jahren (Durchschnitt ca. 58 Jahre). Die Indikation für die Spiegelung bestand in einer sich wiederholenden Absonderung unterschiedlicher Sekretfarbe aus der Brustwarze. Diese war bei 23 Frauen blutig oder blutig-bräunlich.

In insgesamt 23 Fällen mit Galaktorrhoe fanden sich Polypen oder geschwulstartige Befunde im Milchgang, die in der Duktoskopie zu sehen waren. Unter diesen Befunden waren gutartige, Polypen, Papillome oder auch Krebsvorstufen (Carcinoma ductale in situ). Bei 9 Frauen war die Duktoskopie ohne Befund (unauffällig), wobei sich allerdings bei 2 der 9 Frauen im endgültigen feingeweblichen Ergebnis je ein Papillom nachweisen ließ (bei einer 50- und einer 80jährigen Frau).

Von also 32 Frauen mit auffälliger Mamillensekretion (Galaktorrhoe) fanden sich bei 12 der Frauen Papillome in der Histologie (38 Prozent), 10 der 12 konnten in der Duktoskopie direkt betrachtet und nachgewiesen werden. Dreimal (von insgesamt 32), also in 9 Prozent, bestand die Ursache der Sekretabsonderung letztlich im feingeweblichen Nachweis einer Krebsvorstufe (Carcinoma ductale in situ). Diese waren alle drei zuvor in der Duktoskopie entdeckt worden. Dies heißt also auch, dass von den insgesamt 23 auffälligen Befunden drei (=13 Prozent) als Krebsvorstufe vorlagen.

Vorteile der Duktoskopie

Die Vorteile der Milchgangsspiegelung zur Abklärung einer auffälligen Mamillensekretion (Galaktorrhoe) bestehen somit darin, dass

• meist die direkte Abklärung der Befunde möglich ist (Visualisierung)
• eine intraoperative Markierung mit Farbstoff (oder Markierungsnadel) vorgenommen werden kann,
• dadurch eine Exzision (Herausschneiden) mit minimalem Brustumgebungsgewebe machbar ist und
• dadurch der geringe Brustdrüsengewebeverbrauch ein günstigeres kosmetisches Ergebnis ermöglicht.

Autor:
Prof. Dr. med. Ulrich Deichert