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Arthrolyse des Ellenbogengelenkes bei Ellenbogensteife - Methoden

Therapie der Ellenbogensteife: Arthrolyse am Ellenbogen


Narkosemobilisation


Aufgrund der erheblich verkürzten Kapselbandstrukturen kommt es bei der Mobilisation in Narkose zu einem erheblichen Druck auf die Gelenkflächen, wodurch eine Schädigung der Knorpelflächen zu befürchten ist.

Eine Narkosemobilisation sollte deshalb nicht mehr durchgeführt werden.

Arthroskopische Technik bei der Therapie der Ellenbogensteife


Die arthroskopische Arthrolyse ist indiziert bei:
  • Intraartikulärer Pathologie 
  • Osteophyten 
  • Freien Gelenkkörpern 
  • Kapselfibrosen 
  • Kongruenten Gelenkflächen
Kontraindikationen: 
  • Gemischte intra-/extraartikuläre Pathologie 
  • Inkongruente Gelenkflächen

Die Bauchlage hat den Vorteil, dass hierbei eine spontane Distraktion durch das Eigengewicht des Arms erfolgt und die dorsalen Anteile sehr gut zugänglich sind. Die Portalanlage sollte standardisiert erfolgen, um nervale Schädigungen zu vermeiden (Abb. 1).

Man beginnt die Evaluation über einen antero-radialen Zugang. Nach Anlage eines antero-ulnaren Portals kann das vordere Gelenkkompartiment behandelt werden. Neben einer Synovektomie (Abtragung der erkrankten Gelenkinnenhaut) und dem Entfernen von Gelenkkörpern kann dann ein Kapselrelease erfolgen, das von medial nach lateral reicht. Hierzu sollen die humeralen und ulnaren Kapselansätze gelöst werden und ein ca. 1 cm breiter Streifen zur Vorbeugung neuer Kontrakturen entfernt werden. Das Shaven der vorderen Gelenkkapsel in der Mitte ist zu unterlassen, da hier der N. radialis und der N. medianus der Kapsel eng anliegen.

Im nächsten Schritt können dann zusätzlich Osteophyten (einengende Knochenanbauten) des Proc. coronoideus und am Humerus in der Fossa coronoidea und an der radialen Humerusvorderfläche entfernt werden.

Dann werden die dorsalen Kompartimente therapiert. Zunächst Anlage eines posterolateralen und posterozentralen Portals zur Inspektion und Behandlung des dorsalen Radiusköpfchens und der dorsalen Humerusgelenkfläche. Bei Ellenbogensteifen findet sich hier wenig Pathologie.

Abb. 1: Lagerung des Patienten zur athroskopischen Arthrolyse des rechten Ellenbogens. Einzeichnen der Landmarken: Olekranon (dünner Pfeil), Radiusköpfchen (kurzer Pfeil), laterale Kondyle (Pfeilspitze) und N. ulnaris (Blockpfeil)
Abb. 1: Lagerung des Patienten zur athroskopischen Arthrolyse des rechten Ellenbogens. Einzeichnen der Landmarken: Olekranon (dünner Pfeil), Radiusköpfchen (kurzer Pfeil), laterale Kondyle (Pfeilspitze) und N. ulnaris (Blockpfeil)


Nach Anlage zweier hoher dorsaler Portale über der Fossa olecrani ist man in der Lage, freie Gelenkkörper und Osteophyten am Olecranon und in der Fossa olecrani zu entfernen. Ferner muss dann eine Kapsulotomie mit Exzision von Kapselgewebe am humeralen Kapelansatz analog zum anterioren Vorgehen erfolgen, um die Beugefähigkeit zu verbessern. Postoperativ sollte eine sofortige Beübung mittels manueller Therapie begonnen werden. Additiv kann eine CPM-Schiene oder für schwere Fälle auch eine Quengelorthese eingesetzt werden.

Offene Arthrolyse bei der Therapie der Ellenbogensteife

Die Indikation zur offenen Arthrolyse ist immer dann gegeben, wenn 
  • Extraartikuläre Veränderungen 
  • Heterotope Ossifikationen 
  • Inkongruente Gelenkflächen vorliegen.

Kontraindikationen sind der floride Infekt und ein nicht zuverlässiger Patient.

Es werden grundsätzlich zwei unterschiedliche Vorgehensweisen beschrieben.

Column Procedure: Hierzu wird der Patient in Rückenlage gelagert und der Arm auf einem Armtisch ausgelagert. In dieser von Mansat und Morrey beschriebenen Technik werden über eine laterale Kocherinzision (6 cm proximal und 3 cm distal des Epicondylus radialis) die Ursprünge von M. extensor carpi radialis longus und M. brachioradialis dargestellt. Sie sind die anatomischen Landmarken für das sog. anteriore und posteriore Intervall. Von hier aus kann nach ventral unter Weghalten des M. brachialis mit dem N. radialis der radiale Anteil der Kapsel bis hin zum Coronoid entfernt werden. Auch Osteophyten oder Ossifikationen können nun exzidiert werden. Dorsal von diesem Intervall kann bei bestehenden Verwachsungen dann nach Ablösen des M. trizeps von der Kapsel diese ebenso wie Osteophyten und Ossifikationen entfernt werden (Abb. 2 und 3).

Bewegungseinschränkung durch heterotope Ossifikationen nach mehrfacher Vor-OP
Bewegungseinschränkung durch heterotope Ossifikationen nach mehrfacher Vor-OP
Laterale Column-Procedure mit Darstellung der lateralen Kondyle (Pfeil) und nach Resektion des Radiusköpfchens (Blockpfeil)
Laterale Column-Procedure mit Darstellung der lateralen Kondyle (Pfeil) und nach Resektion des Radiusköpfchens (Blockpfeil)

Sollte auch die nicht ausreichen, ist für eine gute Beweglichkeit ein zusätzliches mediales Vorgehen indiziert im Sinne einer „two column procedure“.

Dorsales Vorgehen: Dieser Eingriff erfolgt entweder in Bauch- oder Seitenlage, wobei der Arm am ventralen Oberarm auf einem Polster liegt und der Unterarm nach unten hängt. Er sieht prinzipiell das gleiche Vorgehen vor, wobei die Hautinzision aber dorsal vorgenommen wird und man so eine schönere Darstellung der dorsalen Strukturen erreicht, vor allem wenn massive Ossifikationen dorsal bestehen. Auch kann von hier der N. ulnaris besser dargestellt, neurolysiert und geschützt werden. Nach Bilden von subkutanen Hautlappen kann dann die laterale und mediale Column procedure vorgenommen werden. Bei beiden Varianten ist ggf. auch die Radiusköpfchenresektion zu erwägen, wenn dies posttraumatisch erheblich beschädigt ist oder es zu einer Bewegungseinschränkung in Pro- und Supination gekommen ist (Abb. 4 und 5).

Massivste Ossifikationen nach Osteosynthese einer Radiusköpfchenfraktur mit völliger Ankylose für Beugung und Streckung sowie für Pro- und Supination
Massivste Ossifikationen nach Osteosynthese einer Radiusköpfchenfraktur mit völliger Ankylose für Beugung und Streckung sowie für Pro- und Supination
Abb. 5: Z.n. offener Arthrolyse über einen dorsalen Zugang mit Neurolyse des N. ulnaris und Abtragung der Ossifikationen. Zufriedenstellendes Ergebnis mit Ext/Flex 00-30-120° und Pro-/Supination 40-0-40°
Abb. 5: Z.n. offener Arthrolyse über einen dorsalen Zugang mit Neurolyse des N. ulnaris und Abtragung der Ossifikationen. Zufriedenstellendes Ergebnis mit Ext/Flex 00-30-120° und Pro-/Supination 40-0-40°

Analog zum postoperativen Vorgehen nach arthroskopischer Arthrolyse sollten Lagerungsschienen, die in maximaler Beugung und Streckung angelegt werden können, ebenso wie in Intermediärstellung bereitgestellt werden. Hier gibt es neben der Möglichkeit verschiedene Gipsschienen herzustellen auch industriell gefertigte Schienen mit leichtem, individuell einstellbaren Quengeleffekt. Ferner sollte neben der manuellen Therapie auch die CPM-Schiene zum Einsatz kommen.

Zur Vorbeugung heterotoper Ossifikationen kann postoperativ bestrahlt werden und eine medikamentöse Prophylaxe mit 2 x 50 mg Indometacin angesetzt werden.

Distraktionsarthrolyse bei der Therapie der Ellenbogensteife

Die intraoperative Gelenkdistraktion bedingt eine allmähliche Dehnung der geschrumpften Kapselbandstrukturen. Diese mittels eines Fixateur externe distrahierten Gelenkpartner werden so knorpelschonend mobilisiert. Die von Pennig et al. dokumentierten Verläufe zeigen gute Langzeitergebnisse.

Verwendete Quellen:

1. Ilahi OA, Bennett JB, Gabel GT et al. (2001) Classification of heterotopic ossification about the elbow. Orthopedics 24: 1075-1078

2. Mader K, Pennig D, Gausepohl T, Wulke AP (2004) Arthrolyse des Ellenbogengelenkes. Unfallchirurg 107: 403-414

3. Mansat P, Morrey BF (1998) The column procedure: a limited lateral approach for extrinsic contracture of the elbow. J Bone Joint Surg 80-A: 1603-1615

4. Morrey BF (1990) Post-traumatic contracture of the elbow. J Bone Joint Surg 72-A: 601-618

5. Pennig D, Gausepohl T, Mader K, Wolfgarten B (2001) Die Distraktionsarthrolyse mit humeroulnarem Bewegungsfixateur zur Behandlung der posttraumatischen Ellenbogensteife. Orthopäde 30: 635-644

6. Söjbjerg JO (1996) The stiff elbow. Acta Orthop Scand 67: 626-631


Artikelinformationen zu Arthrolyse des Ellenbogengelenkes bei Ellenbogensteife
Autor
Autor

Dr. med. Sven Lichtenberg

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Autor

Dr. med. Petra Magosch

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Autor

Prof. Dr. med. Peter Habermeyer

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