Peniskarzinom

Das Peniskarzinom stellt mit einer Inzidenz von 0.1 – 0.9 / 100.000 Männern / Jahr in Westeuropa eine sehr seltene Tumorentität dar und macht nur ca. 0.1 – 1 % aller Malignome des Mannes aus. Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose weisen zwei Drittel bis 75 % der Peniskarzinom-Patienten einen organbegrenzten Tumor auf, während sich bei 17 – 45 % bereits inguinale Lymphknoten- oder Fernmetastasen darstellen lassen [1].

Die Präsenz oder Entwicklung von Metastasen wird bestimmt durch Risikofaktoren des Primärtumors (Tabelle 1), die eine individuelle Risikobeurteilung nach Primärtherapie des penilen Karzinoms zulassen. Bei Patienten mit intermediärem oder hohem Progressionsrisiko wird die oberflächliche, bei positivem Schnellschnittbefund gefolgt von der tiefen, extendierten inguinalen Lymphadenektomie durchgeführt. Bei positivem Lymphknotenstatus wird in aller Regel die pelvine Lymphadenektomie in gleicher oder zweiter Sitzung durchgeführt, nachdem sich in Abhängigkeit von dem Ausmaß der inguinalen Lymphknotenmetastasierung in bis zu 50 % iliakale Lymphknotenfiliae detektieren lassen. Die Rationale der inguinalen und iliakalen Lymphadenektomie liegt in der Tatsache begründet, dass eine Kuration des metastasierten Peniskarzinoms nur durch eine adäquate chirurgische Metastasenresektion erreicht werden kann. Dabei ist die sofortige risikoadaptierte und Schnellschnitt gesteuerte inguinale Lymphadenektomie der verzögerten Lymphadenektomie bei Auftreten von tastbaren Lymphknoten wegen des signifikanten Überlebensvorteils vorzuziehen. Eine tumorfreie 5 Jahresüberlebensrate von ≥ 50 % ist in Abhängigkeit vom Ausmaß des Lymphknotenbefalls zu erreichen.

Definition des Peniskarzinoms

Unter dem Begriff Peniskarzinom werden zusammengefasst:

• Plattenepithelkarzinome:

• Carcinoma in situ (Erythroplasie de Queyrat bei Befall der Glans penis, des Präputiums oder des Penisschafts; M. Bowen bei Befall der übrigen Genital- oder Perianalregion),
• invasives Plattenepithelkarzinom,

• prämaligne kutane Läsionen:

• Cornu cutaneum,
• Balanitis xerotica obliterans,
• pseudoepitheliomatöse keratotische Balanitis,
• Leukoplakie,

• Nicht-Plattenepithelkarzinome:

• Basalzellkarzinom,
• Melanom,
• Sarkom,
• M. Paget,
• Metastasen.

Verbreitung des Peniskarzinoms

• 0,4 – 0,6 % aller Neoplasien bei Männern in den USA und Europa,
• Inzidenz in Deutschland 0,8/100.000 pro Jahr,
• geographische Unterschiede: hohe Inzidenz in Südamerika, Teilen Asiens und Afrika, geringe Inzidenz in arabischen Ländern,
• Altersgipfel: 55 – 65 Jahre (Altersdurchschnitt: 55 – 58 Jahre),
• 20 % aller Patienten sind jünger als 40 Jahre, 7 % aller Patienten sind jünger als 30 Jahre.

Risikofaktoren für das Peniskarzinom

Verschiedene Risikofaktoren wurden als Ursache des Peniskarzinoms identifiziert:

• Phimose, Balanitis:

• bei 25 – 75 % aller Patienten mit Peniskarzinom,
• ein Drittel aller Männer mit Phimose zeigen epitheliale Atypien,
• bei bereits neonatal zirkumzidierten Männern praktisch kein Peniskarzinom,

• Genitalhygiene:

• Smegma führt zu chronisch irritativen Veränderungen des inneren Präputialblattes mit nachfolgender Fibrose und Ausbildung einer Phimose,
• kritische Zeit der Einwirkung von ätiologisch bedeutsamen Karzinogenen scheint im Pubertätsalter zu liegen,

• sexuelle Aktivität:

• die Inzidenz der HPV-Infektion korreliert direkt mit der Anzahl sexueller Partner,
• HPV-Infektion: DNA-Sequenzen der HPV-Typen 16, 18, 31 und 33 werden überproportional häufig im Carcinoma in situ, im invasiven Peniskarzinom sowie in den metastatischen Läsionen nachgewiesen,
• Frauen von Männern mit Peniskarzinom weisen ein 3-fach erhöhtes Risiko auf, an Gebärmutterkrebs zu erkranken,
• Männern von Frauen mit zervikaler intraepithelialer Neoplasie haben ein signifikant erhöhtes Risiko, eine penile intraepitheliale Neoplasie zu entwickeln,

• Nikotinabusus: das Risiko der Karzinomentwicklung ist signifikant erhöht.

Entstehung und Entwicklung des Peniskarzinoms

• Das Genom der HPV-Typen 16, 18, 31 und 33 kodiert u. a. für die Onkoproteine E6 und E7, welche die Funktion der beiden Tumorsuppressorgene p53 und Retinoblastomgen negativ beeinflussen können und dadurch zu einer Deregulation der normalen Zellzyklusprogression beitragen.
• Das Carcinoma in situ geht den invasiven Stufen des penilen Plattenepithelkarzinoms immer voraus; unbehandelt versterben Patienten mit einem Carcinoma in situ innerhalb von 2 Jahren.

Histologische Klassifikation des Peniskarzinoms

Plattenepithelkarzinome:

• Bei der überwiegenden Mehrzahl der penilen Karzinome handelt es sich um Plattenepithelkarzinome,
• zur Stadieneinteilung des TNM-Systems (UICC 1997) siehe Tab.,
• auf dem Boden der histologischen Ausdehnung können Tumorvarianten unterschiedlicher Prognose differenziert werden:

• verruköses Wachstum: keine Lymphknotenmetastasen,
• multizentrisches Wachstum: 32 % Lymphknotenmetastasen,
• oberflächliches spreitendes Karzinom: 42 % Lymphknotenmetastasen,
• vertikale Wachstumsausbreitung: 82 % Lymphknotenmetastasen,

• das Grading peniler Plattenepithelkarzinome wird auf dem Boden eines Scores vorgenommen, der folgende Angaben zu einem Grading zusammenfasst:

• das Ausmaß der Verhornung,
• die Anzahl mitotischer Zellen pro mikroskopischem Gesichtsfeld,
• die zelluläre Atypie,
• den Nachweis inflammatorischer Zellen,

• es besteht eine unmittelbare Korrelation zur tumorspezifischen Prognose:

• Grad 1: 80 % 5-Jahres-Überlebensrate,
• Grad 2/3: 50 % 5-Jahres-Überlebensrate,
• Grad 4: 30 % 5-Jahres-Überlebensrate,

• der Nachweis einer vaskulären Invasion korreliert eng mit dem Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen und sollte in jedem pathohistologischen Befundbericht angemahnt werden.

Tabelle 1

Metastasierung bei Peniskarzinom

Lymphogene Metastasierung:

• Zunächst in die ipsi- oder kontralateralen oberflächlichen inguinalen Lymphknoten,
• im weiteren Verlauf in die tiefen inguinalen Lymphknoten und in die Region der A. iliaca externa.

Tabelle 2

Hämatogene Metastasierung:

• Lunge, Leber, Knochen.

Verwendete Quellen: 1. Ritchie AW, Foster PW, Fowler S; BAUS Section of Oncology. Penile cancer in the UK: clinical presentation and outcome in 1998/99. BJU Int. 2004; 94: 1248 – 1252

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