Mikrochirurgische Vasovasostomie, Tubulovasostomie und Refertilisierung beim Mann

Unter einer Vasovasostomie bzw. Tubulovasostomie versteht man Operationsverfahren zur Wiederherstellung der Durchgängigkeit der Samenwege im Bereich von Nebenhoden und Samenleiter. Aufgrund der anatomischen Größenverhältnisse muss eine Vasovasostomie / Tubulovasostomie unter einem Operationsmikroskop mit bis zu 20facher Vergrößerung erfolgen (Mikrochirurgie). Werden die Operationen nach einer früher durchgeführten Samenleiterunterbindung (Vasektomie) durchgeführt, so spricht man auch von einer mikrochirurgischen Refertilisierung (Wiederherstellung der Zeugungsfähigkeit).

Hintergrund zur Vasovasostomie / Tubulovasostomie / Refertilisierung beim Mann: Anatomie von Hoden, Nebenhoden, Samenleiter

Die Samenzellen reifen im Hodengewebe heran. Dieser Prozess dauert etwa 74 Tage. Über 12-20 Ausführungsgänge (Ductuli efferentes) treten die Samenzellen in den Nebenhoden über. Im Nebenhodenkopf vereinigen sich die Ductuli efferentes zu einem einzigen Nebenhodengang (Ductus epididymis = Tubulus). Der Nebenhoden- gang hat eine Länge von ca. 6 m und durchzieht in vielfachen Schleifen und Windungen den Nebenhoden. Der Durchmesser des Nebenhodengangs beträgt etwa 0,2 mm, die Wanddicke lediglich etwa 0,03 mm. Der Nebenhodengang geht am Nebenhodenschwanz in den Samenleiter (Ductus deferens) über. Die Samenzellen können im Nebenhoden bis zu 2 Wochen überleben und reifen dort weiter heran.


Der Samenleiter ist ca. 40-60 cm lang. Er verläuft zunächst am Übergang zum Nebenhoden noch in Windungen (Pars convoluta). In diesem Bereich ist die Wandmuskulatur des Samenleiters noch nicht ausgebildet. Danach verläuft der Samenleiter gestreckt im Bereich des Samenstrangs. Die Samenleiterdicke beträgt hier ca. 3 mm. Der Samenleiter besteht aus einem ca. 0,5 mm weiten zentralen Gang (Lumen), der von einem Schleimhautepithel (Mukosa) ausgekleidet ist. Das Lumen wird von einer Muskelschicht und einer darüberliegenden Bindegewebsschicht (Adventitia) umgeben.

Der Samenleiter zieht vom Hodensack zum äußeren Leistenring und von dort durch den Leistenkanal zum inneren Leistenring. Hier zweigt er in einer Falte des Bauchfells nach innen zur Prostata ab.

Der Samenleiter mündet dann gemeinsam mit der Samenblase im Samenhügel (Colliculus seminalis) der Prostata. Hier werden die Samenzellen beim Samenerguss in die Harnröhre abgegeben.

Aus welchen Gründen können Vasovasostomie, Tubulovasostomie, Refertilisierung beim Mann nötig sein?

Erkrankungen, die mit fehlenden Samenzellen im Samenerguss einhergehen (Azoospermie)

Bei unerfülltem Kinderwunsch ist die Samenuntersuchung von zentraler Bedeutung. Findet man im Samenerguss keine Samenzellen, so spricht man von einer Azoospermie (nicht zu verwechseln mit einer Aspermie = fehlender Samenerguss). Ursache einer Azoospermie kann eine fehlende Ausreifung von Samenzellen im Hoden selbst sein (nicht-obstruktive Azoospermie). Mögliche Ursachen sind Schädigungen des Hodengewebes (z.B. nach Hodenentzündungen) oder genetische Defekte (z.B. Klinefelter-Syndrom).

Ist die Samenzellproduktion erhalten (was durch eine Hodenbiopsie bewiesen werden kann), so ist eine Azoospermie durch einen Verschluss der ableitenden Samenwege bedingt (obstruktive Azoospermie).

Normalerweise reicht ein Hoden mit erhaltener Samenzellreifung und mit durchgängigen Samenwegen aus, um zeugungsfähig zu sein.

Angeborene Störungen:

Abb. 1: Fehlende Anlage von Nebenhodenschwanz- und Samenleiter mit gestautem Ductus epdidymis im Nebenhodenkopfbereich

• Verschluss im Bereich der Ductuli efferentes. Hierbei handelt es sich um eine Ausschlussdiagnose. Ein solcher Verschluss liegt vor, wenn eine Hodenbiopsie eine normale Samenzellreifung (Spermatogenese) zeigt, die weiteren Untersuchungen aber keine Samenzellen im Nebenhoden nachweisen können.
• Nebenhodenagenesie bzw. Ductusaplasie. In seltenen Fällen werden im Verlauf der Entwicklung Nebenhoden oder Ductus deferentes nicht ausgebildet. Es findet sich häufig eine genetische Assoziation mit der Anlage zu einer Mukoviszidose (= zystische Fibrose). Die zystische Fibrose ist ein autosomal-rezessiv vererbtes Krankheitsbild, bei dem die Drüsensekretion aller Körperdrüsen gestört ist. Durch die zähe Schleimbildung neigen die Patienten zu chronischen Atemwegsinfekten. Die Lebenserwartung der Patienten ist deutlich eingeschränkt. Aus diesem Grund sollte bei Patienten mit bilateraler kongenitaler Aplasie der Ductus deferentes (CBAVD) ein Gendefekt im CFTR-Gen (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator Gen) ausgeschlossen werden (Abb. 1).

  Abb. 2: Utriculuszyste (transrektaler Ultraschall)

• Unterer (distaler) Verschluss der Samenwege durch eine Utriculuszyste. Die Utriculuszyste stellt eine zystische Aufweitung zurückgebildeter (rudimentärer) weiblicher Genitalanlagen (Müllersche Gang-Derivate) im Bereich des Colliculus seminalis dar. Die zystische Aufweitung drückt die Samenwege an der Einmündung in die Harnröhre ab (Obstruktion). Durch ein endoskopisches Eröffnen der Zyste (transurethrale Resektion) lässt sich die Obstruktion beheben (Abb. 2).

Erworbene Störungen:

• Entzündungsbedingter narbige Verschluss der Samenwege. Entzündungen im Bereich der Hoden, Nebenhoden und des Samenleiters können zu narbigen Verschlüssen der Samenwege führen. Während früher die Tuberkulose oder Geschlechtserkrankungen von Bedeutung waren, sind heute unspezifische Entzündungen der Nebenhoden am häufigsten Ursache der entzündungsbedingten Samenwegsverschlüsse.
• Postoperative Verschlüsse der Samenwege. Jeder Eingriff im Bereich des Samenstrangs birgt das Risiko einer Samenleiterverletzung. Dies ist besonders bei der Operation eines Hodenhochstandes oder bei einer Leistenhodenoperation möglich. Bei unklarer Azoospermie müssen deshalb immer frühere operative Eingriffe abgeklärt werden.
• Zustand nach Vasektomie. Häufigste Ursache einer postoperativen Azoospermie ist heute die Wunschvasektomie (Sterilisation) im Rahmen der Schwangerschaftsverhütung. Ändern sich nach einer Vasektomie die Lebensumstände und kommt es mit einer neuen Partnerin zu einem erneuten Kinderwunsch, so ist die mikrochirurgische Refertilisierung möglich.
  

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