Somatoforme Störungen - Hintergrund / Einleitung

von Paul L. Janssen

Somatoforme Störungen sind durch anhaltende Körperbeschwerden charakterisiert, für die sich trotz angemessener ärztlicher Untersuchung keine ausreichende organische Erklärung finden lässt. Weltweit am häufigsten sind Schmerzbeschwerden unterschiedlicher Lokalisation. Darüber hinaus gehören Beschwerden über Funktionsstörungen von Körperorganen, wie Schwindel oder Verdauungsbeschwerden, sowie Erschöpfungszustände dazu.

25 % aller Patienten in der Primärversorgung haben somatoforme Störungen, 5 % in der Dermatologie, 30 % in der Neurologie und 50 % in der Gastroenterologie.

Die somatoformen Störungen werden in der ICD-10 klassifiziert nach Häufigkeit, Art und Organbezug der Körperbeschwerden.

• Somatisierungsstörung (F 45.0): Seltene Extremformen mit multiplen Beschwerden und jahrelangem Verlauf.
• Undifferenzierte somatoforme Störungen (F 45.1): Viel häufigere Minusvariante; es reicht eine Beschwerde über 6 Monate andauernd.
• Hypochondrische Störungen (F 45.2): Patienten leiden primär an ängstlich getönter Ursachenüberzeugung (Krebs, Aids), nicht an den Beschwerden selbst.
• Somatoforme autonome Funktionsstörungen (F 45.3): Nach vegetativ innervierten Organen unterteilt, z.B. Herz- und Kreislauf, Magen-Darm, Atmung, Genitale, entspricht weitgehend den körperlichen Funktionsstörungen psychischen Ursprungs in der ICD-9.
• Anhaltende somatoforme Schmerzstörungen (F 45.4): Psychogene Schmerzbeschwerden dominieren.

Bei der Entstehung somatoformer Störungen spielt ein komplexer – von vielen Faktoren begleiteter – Prozess eine Rolle. Zu diesen Faktoren gehören psycho- und familiendynamische, lern- und systemtheoretische, sozio-, physio- und neurologische sowie genetische Aspekte, die sich gegenseitig beeinflussen. Folgende Aspekte werden bei somatoformen Störungen bedeutsam:

• Störung der Affektwahrnehmung, d.h. körperliche oder geistige Anspannung oder Erregung werden nicht mehr adäquat wahrgenommen
• erhöhte physiologische Reaktionsbereitschaft und somatosensorische Amplifizierung (verstärktes Schmerzerleben)
• Biografische Vulnerabilität (psychische "Dünnhäutigkeit" aufgrund negativer biografischer Erfahrungen, wie z.B. Missbrauch oder Gewalt in der Vorgeschichte)
• Kognitive Fehlbewertung (Katastrophisierung) und Konfliktbewältigungsstrategien, somatische Beschwerdeattribution (körperlichen Beschwerden werden immer Ursachen zugeschrieben)
• Bahnung durch körperliche Vorschädigungen
• Komorbidität affektiver Störungen – Soziale und gesellschaftliche Aspekte der Symptomentstehung und Aufrechterhaltung
• iatrogene Chronifizierung (durch Fehleinflüsse erzeugte chronische Störung).

Eine ambulante oder stationäre Fachpsychotherapie kommt in Frage, wenn

• Keine Besserung der Beschwerden über einen Zeitraum von 3 Monaten hinweg
• Die Krankschreibung vor mehr als 4 Wochen geschehen ist
• Psychische Komorbidität, insbesondere Depression, Angst oder Persönlichkeitsstörungen vorliegen
• Hinweise auf schwere biografische Belastungsfaktoren (z.B. Traumatisierungen)
• Psychotherapeutischer Behandlungswunsch des Patienten besteht.

Im Folgenden werden einige somatoforme Störungsbilder dargestellt.

Funktionelle Störung der Motorik, Sensibilität und Sensorik

Die funktionellen Störungen der Wahrnehmung, der Empfindung und der Willkürmotorik werden unter Konversionsstörungen zusammengefasst. Diagnostisch abzugrenzen von diesen sind Simulation und Aggravation (übertriebene Darstellung von Symptomen) sowie körperliche Erkrankungen, die mit entsprechenden Symptomen verbunden sind.

Zu den Störungen gehören:

• Dissoziative Bewegungsstörung (F 44.4)
• Dissoziative Anfälle (F 44.5)
• Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (F 44.6)
• Dissoziative Störungen gemischt (F 44.7).

Funktionelle Störung des Verdauungstraktes

Funktionelle Störungen des Verdauungstraktes sind als anhaltende Verdauungsstörung und Schmerzen im Bereich des Magens und Darms definiert, für die sich trotz angemessener Untersuchung keine ausreichende organische, z.B. entzündliche Erklärung finden lässt. Die lassen sich danach unterscheiden, ob sie mehr den oberen oder den unteren Gastrointestinaltrakt betreffen.

Dazu gehören:

• Psychogene Aerophagie (Luftschlucken)
• Psychogener Singultus (Schluckauf)
• Dyspepsie (Reizmagen)
• Pylorusspasmus (Krampf am Magenausgang)
• Magenneurose
• Psychogene Flatulenz
• Psychogenes Colon irritable
• Psychogene Diarrhoe.

Zusätzlich liegen vegetative Symptome vor, wie Herzklopfen, Schwitzen und Hitzewallungen. Neben den somatoformen Körperbeschwerden können auch Angst- oder depressive Störungen vorliegen. Besonders bedeutsam sind zwei somatoforme Erkrankungen des Verdauungstraktes

• nicht-ulceröse Dyspepsie
• Reizdarmsyndrom Colon irritable.

Eine psychosomatische Behandlung ist dann indiziert, wenn durch Aufklärung über die Erkrankung oder symptomorientierter Behandlung eine ausreichende Besserung nicht erbracht werden kann und klare psychosoziale Belastungen aktuell oder in der Biografie vorliegen. Sinnvoll ist zunächst eine psychoedukative Behandlung, deren Ziel es ist, das Selbsthilfepotential des Patienten zu fördern und ihn so aktiv an seiner Gesundung mitwirken zu lassen. Im Mittelpunkt der Psychedukation steht das gemeinsame Gespräch und der Erfahrungsaustausch zwischen Patienten, Angehörigen untereinander und dem Therapeuten. Es wird immer wieder auf das vorhandene Erfahrungswissen der Teilnehmer eingegangen. Darauf aufbauend sollen die wichtigsten wissenschaftlichen Erkenntnisse so vermittelt werden, dass die Patienten und Angehörigen einen klaren Überblick über die Erkrankung, die erforderlichen Behandlungsmaßnahmen und die Selbsthilfemöglichkeiten bekommen.

Dieser Behandlung kann sich eine psychodynamisch- interpersonelle Behandlung oder kognitiv- behaviorale Psychotherapie (Formen der Verhaltenstherapie) anschließen (s. Kap. 5.18.2). Auch körperorientierte Psychotherapien und Entspannungsverfahren sind wirksam.

Funktionelle Störungen des kardiovaskulären Systems

Funktionelle Störungen des kardiovaskulären Systems sind als anhaltende Schmerzen und andere Beschwerden definiert, wie Herzstolpern oder -rasen oder auch Schwindel, die vom Betroffenen als Ausdruck einer Herzerkrankung erlebt werden, ohne dass sich bei angemessener ärztlicher Untersuchung eine entsprechende Erkrankung des Herzens oder anderer Thoraxorgane (z.B. der Speiseröhre) sichern lässt.

In der ICD-10 werden sie unter somatoforme autonome Funktionsstörung des kardiovaskulären Systems (F 45.3) zusammengefasst. Dazu gehören Begriffe wie Herzneurose, neurozirkulatorische Asthenie (DaCosta-Syndrom).

Schmerzen und andere Beschwerden, die auf das Herz bezogen werden, sind in doppelter Weise eng mit Angst verknüpft:

• Angsterleben selbst enthält das Element der Brustenge
• Beschwerden, die ob zu Recht oder unrecht, als Ausdruck einer Herzerkrankung erlebt werden, gehen mit Ängsten vor Herzinfarkt und allgemeiner Todesdrohung einher.

Funktionelle Störungen des kardiovaskulären Systems werden wie allgemeine somatoforme Störungen behandelt. Wirksamkeit haben eine kognitiv behaviorale Therapie wie auch eine psychodynamische Psychotherapie bewiesen. Weiterhin sprechen Patienten mit funktionellen Störungen des kardiovaskulären Systems gut auf Entspannungsverfahren an, ebenso wie auf Körperwahrnehmungsübungen. Medikamentöse Therapien mit Betablockern können die Symptome lindern.

Funktionelle Störung des Urogenitaltraktes

Als funktionelle Störung des Urogenitaltraktes treten symptomatologisch drei teilweise überlappende Symptomkomplexe auf:

• Störung der Miktion (Harnlassen)
• Schmerzsyndrome
• Funktionelle Sexualstörungen.

Die Störungen der Miktion zeigen folgende Manifestationen:

• Psychogenes Harnverhalten
• Anstieg der Miktionshäufigkeit (psychogene Reizblase)
• Psychogene Harninkontinenz.

Psychogenen Störungen der Blasenentleerung liegen in der Regel neurotische Konflikte zugrunde. Im Mittelpunkt stehen dabei Angst und Scham. Weiterhin ist psychodynamisch gesehen die Integration aggressiver Impulse nicht gelungen. Sekundär kann auch ein Vermeidungsverhalten sowie soziale Verstärkungsbedingungen zu einer Fixierung der Symptomatik führen.

Nach ICD-10 werden sie klassifiziert in F 45.3/4.

Die Behandlung geschieht entweder in der urologischen Praxis über eine Psychosomatische Grundversorgung oder bei zugrunde liegender tieferer neurotischer Störung und Persönlichkeitsstörung in einer Fachpsychotherapie. Die Behandlung kann meistens ambulant erfolgen.

Eine besondere Gruppe sind die Schmerzsyndrome im Urogenitalbereich:

• Die Beckenbodenmyalgie
• Die Pelvipathie
• Das Urethralsyndrom (Reizblase).

Häufigste Ursache sind konflikthafte sexuelle Erfahrungen, Störungen der sexuellen Entwicklung, Partnerschaftskonflikte und Störungen der Persönlichkeitsentwicklung.

Die Behandlung ist primär konservativ symptomatisch. Bei einem Teil der Fälle ist eine Bearbeitung der zugrunde liegenden psychischen Konflikte bzw. strukturellen Störungen notwendig.

Somatoforme Schmerzstörung

Als somatoforme Schmerzstörungen werden Schmerzzustände bezeichnet, die längere Zeit bestehen und durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Erkrankung nicht oder nicht hinreichend erklärt werden können. Nach dieser Definition sind Schmerzsyndrome, die auf der Grundlage von Muskelverspannungen entstanden sind, den somatoformen Störungen nicht zuzurechnen. In der Praxis sind reine zentralisierte Schmerzsyndrome allerdings eher selten. Viel häufiger sind Mischbilder, bei denen periphere Prozesse (z.B. muskuläre Spannungszustände) und Schmerzzentralisierung in eine Ergänzungsreihe treten.

Nach ICD-10 werden sie unter Diagnoseziffer F 45.4 klassifiziert. Sie sind abzugrenzen von den Somatisierungsstörungen, bei denen ebenfalls Schmerzen auftreten können.

Die Lebenszeitprävalenz somatoformer Schmerzstörungen liegt in Deutschland bei ca. 12,3 %. In der Inanspruchnahme-Population medizinischer Einrichtungen ist der Anteil entsprechend höher, 20 bis 40 % in Allgemeinpraxen sowie Fachabteilungen von Krankenhäusern.

Die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung erfordert zunächst eine gründliche organische Diagnostik und schließlich eine gründliche biografische Diagnostik, soziale Anamnese und Medikamentenanamnese. Kindliche Belastungsfaktoren scheinen zu einer erhöhten Vulnerabilität zu führen. Komorbiditäten sind Depression, Angst, Persönlichkeitsstörungen, artefizielle Störungen.

Eine Fachpsychotherapie wird nach einer primärärztlichen Versorgung durch die Psychosomatische Grundversorgung erforderlich, wenn die Symptomatik längere Zeit besteht, psychische Komorbidität vorliegt und ausgeprägte psychosoziale Konfliktsituationen vorhanden sind. Des Weiteren sind Hinweise auf Störungen der Persönlichkeitsentwicklung und frühkindliche Traumatisierung, sowie erhebliche psychosoziale Chronifizierungsrisiken eine Indikation zu einer ambulanten oder auch stationären Psychotherapie.

Hypochondrische Störungen

Eine hypochondrische Störung ist dann gegeben, wenn der Patient weniger unter somatoformen Körperbeschwerden selbst leidet als unter der sich darauf beziehenden ängstlich getönten Ursachenüberzeugung, z.B. der Vorstellung, an einem Hirntumor oder an AIDS erkrankt zu sein. Die Ursachenbefürchtung besteht trotz nachgesuchter gegenteiliger Versicherung der Ärzte und kann mit Vermeidungsverhalten und vermehrtem Kontrollieren der vermeintlichen Krankheitszeichen einhergehen. Der Unterschied zu anderen somatoformen-funktionellen Störungen liegt darin. Der wesentliche Leidensdruck wird verursacht durch: Das Erleben der Beschwerden oder die sich daran knüpfenden Kognitionen und Angstaffekte. Hypochondrische Störungen werden in der ICD-10 klassifiziert unter F 45.2. Sie können mit Zwangsstörungen oder spezifischen Phobien (Krankheitsphobien) assoziiert sein.

Wirksam ist eine kognitiv-behaviorale Psychotherapie oder eine interpersonelle orientierte Psychotherapieform, z.B. eine psychodynamische Therapie.

Sexuelle Funktionsstörung des Mannes und der Frau

Sexuelle Funktionsstörungen sind in ihrer Symptomatik, ihrer Ausprägung und ihren Ursachen sehr heterogen. In jeder Phase des sexuellen Reaktionszyklus können psychische und/oder körperliche Ursachen Störungen hervorrufen – welche in sexuellen Symptombildungen offenkundig werden.

Die nicht-organischen sexuellen Funktionsstörungen werden folgendermaßen klassifiziert:

F52.0
Mangel oder Verlust von sexuellem Verlangen

F52.1
sexuelle Aversion und mangelnde sexuelle Befriedigung .10 sexuelle Aversion .11 mangelnde sexuelle Befriedigung

F52.2
Versagen genitaler Reaktionen

F52.3
Orgasmusstörungen

F52.4
Ejaculatio praecox

F52.5
nichtorganischer Vaginismus

F52.6
nichtorganische Dyspareunie (Schmerzhaftigkeit beim Geschlechtsverkehr)

F52.7
gesteigertes sexuelles Verlangen

F52.8
sonstige nichtorganische sexuelle Funktionsstörungen

F52.9
nicht näher bezeichnete nichtorganische sexuelle Funktionsstörung

Unter therapeutischen Gesichtspunkten lassen sich psychosoziale Ursachen in drei Bereiche unterscheiden:

• relativ oberflächliche Gründe für sexuelle Störungen mit Defizit an Lernerfahrung, Fertigkeit und irrationalen Vorstellungen. Hier ist eine Sexualberatung indiziert
• intrapsychische Ursachen tiefer liegender unbewusster Ängste und Konflikte eines Partners. Hier ist eine Einzelpsychotherapie indiziert
• Partnerbezogene Gründe: Sexuelle Störungen eines Partners sind Ausdruck eines Beziehungskonfliktes. Hier ist eine Paartherapie sinnvoll.

Insbesondere bewährt haben sich spezielle Sexualtherapien. Erst bei den häufiger vorhandenen Komorbiditäten wie Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen und affektiven Störungen ist eine tiefer gehende Psychotherapie angezeigt.

Die somatoformen Störungen (somatoforme Schmerzstörung, Somatisierungsstörung, hypochondrische Störung) sind Erkrankungen, bei denen die Betroffenen unter anhaltenden, häufig wechselnden, körperlichen Beschwerden leiden, für die trotz ausführlichster organischer Abklärung keine körperliche Ursache gefunden werden kann. Dennoch sind die Betroffenen meist überzeugt, an einer körperlichen Krankheit zu leiden, die Einstufung ihrer Beschwerden als psychisch verursacht kränkt sie oft sehr. Die Beschwerden führen häufig zu psychischen und sozialen Einschränkungen, da die Betroffenen viele Aktivitäten vermeiden und stark auf ihre Symptome konzentriert sind.

Ca. 13% aller Menschen sind in ihrem Leben von einer somatoformen Störung betroffen, Frauen doppelt so häufig wie Männer. Am häufigsten ist dabei die somatoforme Schmerzstörung, v.a. mit Rücken- und Kopfschmerzen. Ca. 2/3 der Betroffenen haben zusätzlich eine andere psychische Störung, sehr häufig eine Depression. Diese Störungen können in jedem Alter auftreten, im Gegensatz zu vielen anderen psychischen Störungen, die typischerweise im jungen Erwachsenenalter beginnen. Die Störungen entstehen oft in zeitlichem Zusammenhang mit belastenden Ereignissen oder Lebensphasen. Für Außenstehende ist hier ein deutlicher Zusammenhang sichtbar, für die Betroffenen jedoch oft nicht. Aufrechterhalten wird die Störung durch eine extreme Aufmerksamkeit für körperliche Symptome, die Einnahme einer „Schonhaltung“ ohne ausreichend körperliche Aktivität sowie die Aufgabe vieler sozialer Aktivitäten (s.a. Abb. 6-2).

Somatoforme Schmerzstörung

Bei der somatoformen Schmerzstörung steht ein anhaltender Schmerz im Vordergrund, für den keine organische Ursache festgestellt werden kann. Die Schmerzen wechseln häufig in ihrem Ort und ihrer Qualität.

Fallbeispiel somatoforme Schmerzstörung

Herr F., ein 54-jähriger technischer Angestellter, wird von seinem Hausarzt wegen seiner chronischen Schmerzen zum Psychotherapeuten überwiesen. Er berichtet, dass er seit ca. 15 Jahren zunehmend Schmerzen in den Gelenken und im Rücken habe. Die Schmerzen seien wiederholt v.a. orthopädisch abgeklärt worden, ohne jeden Befund. Anfangs hätten Maßnahmen wie Fango und Massagen noch dagegen geholfen, seit ca. 10 Jahren brächte dies jedoch keine Erleichterung mehr, seitdem sei er auf Schmerzmittel angewiesen, zunächst v.a. Paracetamol und Aspirin. Vor ca. zwei Jahren sei es so extrem geworden, dass er auf Morphiumpräparate umgestiegen sei, die ihm sein Hausarzt verschreibe, zunächst nur bedarfsweise, mittlerweile nähme er jedoch regelmäßig das dreifache der empfohlenen maximalen Tagesdosis ein. Nach längerer Exploration stellt sich heraus, dass die Schmerzen deutlich geringer sind, wenn der Pat. der von ihm sehr geliebten Hobbygärtnerei nachgeht. Zur sozialen Situation berichtet er, dass er lange verheiratet gewesen sei, seine Frau sei vor zweieinhalb Jahren ausgezogen, man habe sich auseinander gelebt; seitdem führe er eine lockere Partnerschaft zu einer Bekannten. Der Hausarzt berichtet, dass die Trennung seiner Ehefrau für den Pat. sehr überraschend gekommen sei und ihn schwer getroffen habe. Beruflich sei er im technischen Dienst eines mittelgroßen Verlages tätig. Dort herrsche in den letzten Jahren zunehmender Druck, da die Firma verkauft worden sei und schon viele langjährige Kollegen entlassen worden seien. Der Pat. konnte die Kündigung bisher durch seinen durch die Schmerzen erworbenen Schwerbehindertenstatus vermeiden und hofft auf Berentung wg. der Schmerzen, bevor ihn die Kündigung doch erreicht.

Somatisierungsstörung

Hier treten über einen längeren Zeitraum immer wieder körperliche Symptome auf, für die keine organische Ursache gefunden werden kann. Die Symptome wechseln häufig in ihrer Qualität, oft sind verschiedene Organsysteme betroffen (z.B. nacheinander über mehrere Monate verteilt schwere Bronchitis, Mattigkeit und Erschöpfung, Schmerzen beim Wasserlassen, Übelkeit und aufgeblähter Bauch). Die Patienten grübeln viel über ihre Symptome und die dahinter stehenden Krankheiten, suchen häufig Ärzte auf und ziehen sich sozial oft zurück.

Hypochondrische Störung

Bei der hypochondrischen Störung („Hypochondrie“) befürchtet der Betroffene, an einer schweren körperlichen Erkrankung, z.B. einer Krebserkrankung, zu leiden. Dabei kann er die vermutete Krankheit genau benennen und schildert dazu passende Symptome. Symptome und Missempfindungen aller Art werden genauestens beobachtet und als Bestätigung der angenommenen Krankheit eingeordnet. Dementsprechend werden viele medizinische Untersuchungen verlangt, deren unauffällige Ergebnisse den Betroffenen jedoch nicht längerfristig beruhigen.

Wie werden somatoforme Störungen behandelt?

Die wichtigste Behandlungsform ist die Psychotherapie. Dabei ist zu bedenken, dass die Patienten häufig von anderen Ärzten in psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung geschickt werden, ohne selber einen Sinn darin zu sehen, so dass sie dementsprechend skeptisch und häufig auch sehr gekränkt sind über die vermeintliche Abstempelung als „verrückt“ oder „Simulant“. Dementsprechend ist der Aufbau einer guten und wertschätzenden therapeutischen Beziehung besonders wichtig. Weiterhin sollte es in der Therapie darum gehen, allgemein Zusammenhänge zwischen Psyche und Körper zu verstehen, die eigenen Symptome besser zu bewältigen sowie sozialen Rückzug, „Schonverhalten“, den übermäßigen Einsatz von Medikamenten und die Inanspruchnahme von medizinischen Einrichtungen abzubauen. Daneben sollten die Patienten nach Möglichkeiten suchen, ihr Leben zufrieden stellender und genussvoller zu gestalten.

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