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von Paul L. Janssen
Die psychoneurotischen Störungen sind wie eingangs aufgeführt, häufig mit somatischen Störungen assoziiert. Im redaktionellen Teil über die psychischen Krankheitsbilder ist ausführlich die Depression, die Angst und der Zwang abgehandelt. Hier sollen insbesondere die psychosomatischen Aspekte in den Vordergrund gestellt werden.
Depressive Störungen
Das klinische Bild einer Depression gibt die Übersicht wieder
(Wöller: Depressive Störungen, In: Janssen, Joraschky, Tress: Leitfaden Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Dt. Ärzteverlag 2005)
Gedrückte Stimmung und Trauer sind wie Angst und Schmerzen, also jedem Menschen vertraut (Verlusterleben). Pathologisch wird Trauer erst, wenn sie ein gewisses Ausmaß übersteigt und länger anhält. Depressive Störungen können als
Suizidgefährdung zu denken. Daher ist die schnell einsetzende Behandlung auch dringend erforderlich.
In der ICD-10 sind die hier darzustellenden depressiven Störungen klassifizierbar unter F 32.0, F 32.1, F 32.2 depressive Episoden unterschiedlichen Schweregrads.
F 33.0, F 33.1, F 33.2 rezidivierende depressive Störungen unterschiedlichen Schweregrades.
F 34.1 Dysthymia (neurotische Depression): D.h. chronische, mehrere Jahre andauernde depressive Verstimmung, ohne dass die Kriterien für eine rezidivierende depressive Störung erfüllt sind.
Die Klassifikation und Einteilung der Depression wurde im Kapitel über psychische Krankheitsbilder bereits abgehandelt. Zentrale Bedeutung für die Psychosomatische Medizin haben die häufigen Komorbiditäten von Depression mit anderen psychosomatischen Störungen. Depressionen gehören zu den häufigsten Erkrankungen. Nach dem Bundesgesundheitssurvey litten in 12 Monaten 17,2 % der erwachsenen Allgemeinbevölkerung darunter.
Die Pathogenese (Krankheitsentstehung) der Depressionen ist multifaktoriell. Es spielen sowohl genetische, neurobiologische und somatische Risikofaktoren eine Rolle. Für die Psychosomatische Medizin haben die psychosozialen Risikofaktoren eine hohe Bedeutung, wie z.B. Auswirkungen kritischer Lebensereignisse, Todesfälle und frühe Verluste sowie erhebliche Kränkungssituationen.
Erklärungsmodelle der Depression sind entweder psychodynamisch oder kognitiv-behavioral. Die Psychodynamischen Konzepte erklären die Entstehung depressiver Symptome durch den mangelnden persönlichen Ausgleich einer depressiven Persönlichkeitsstruktur unter der Einwirkung von symptomauslösenden Momenten.
Die depressive Persönlichkeitsstruktur ist charakterisiert durch:
Auslöser für depressive Symptome ist ein drohender oder realer Verlust von Bezugspersonen oder Situationen, die das Selbstwertgefühl bisher stabilisierten. Auch Kränkungen durch Bezugspersonen können auslösend wirken.
Kognitive-behaviorale Erklärungskonzepte betonen:
Nach den interpersonellen Ansätzen entstehen depressive Symptome besonders im Zusammenhang mit zwischenmenschlichen Konfliktsituationen und Belastungen.
Die Psychotherapie ist in der Regel mit Pharmakotherapie, insbesondere in der Akutbehandlung kombiniert. Die Psychotherapie ist zunächst eine unterstützende Behandlung: empathische Präsenz, kurzfristige Termine, Bearbeitung der Kränkung, entlastende und ermutigende Intervention, hoffnungerweckende Intervention, Besprechung von Suizidimpulsen. Angehörige können zur Unterstützung herangezogen werden.
Nach Abklingen der akuten Symptomatik ist auch eine Psychotherapie sinnvoll, die die zugrunde liegende psychische Struktur bearbeitet. Wichtiges Ziel ist eine Reduktion der Schuld und Schamgefühle und eine Stärkung des Selbstwertgefühls. Kognitiv-behaviorale Psychotherapieansätze zielen vor allem auf eine Veränderung dysfunktionaler Kognition und die Verbesserung der Bewältigungsfähigkeit. Interpersonelle Psychotherapien zielen auf Veränderungen der personellen Dysfunktion.
Angststörungen und Phobien
Angst ist wie Schmerz nahezu jedem Menschen vertraut und gehört zu den biologischen Warnsystemen, ohne die wir nicht überlebensfähig wären. Auch bei der Verarbeitung körperlicher Krankheiten konnte der positive Effekt mittelgradig ausgeprägter Angst nachgewiesen werden. Ein Problem wird Angst erst, wenn sie in unangemessenen Situationen und in zu starker Ausprägung auftritt. Erst dann ist es gerechtfertigt, eine Angststörung zu diagnostizieren.
Die Angststörungen gliedern sich in mehrere Krankheitsbilder:
Die Angststörung ist eine der weitverbreitesten Erkrankungen. Nach dem Bundesgesundheitssurvey litten in 12 Monaten 9 % der Allgemeinbevölkerung darunter. Sie ist häufig mit somatoformen Störungen assoziiert.
Es sind verschiedene ätiologische Modelle entwickelt worden. Ein Modell, das häufig zugrunde gelegt wird, ist die Vernichtungsangst bei Trennungskonflikten. Diese Angst wird auch von Trauer und Wut begleitet. Verlorenheitsgefühle werden meist durch Verlassenwerden in abhängigen Beziehungsstrukturen aktiviert. Die Emotionsvermeidung, die Schwierigkeit, Angst und Aggression, die gleichzeitig aktiviert sind, zu differenzieren, macht die Diagnostik der abgewehrten Gefühle (wie Wut und Trauer) notwendig.
Als Therapien gelten Verhaltenstherapien wie auch psychodynamische Psychotherapien und medikamentöse Therapien, z.B. Antidepressiva- und Benzodiazipin- Behandlung. Letztere sollte jedoch nur kurzzeitig angewandt werden. Bei schweren Erkrankungen sind stationäre Psychotherapien erforderlich, insbesondere wenn die Symptome sehr einschränkend sind, z.B. Panikattacken und Agoraphobie.
Als Zwangsstörungen werden wiederkehrende und anhaltende Verhaltensweisen, Ideen, Gedanken und Impulse verstanden, die sich gegen den inneren Widerstand aufdrängen und vom Patienten als unsinnig, übertrieben oder quälend erlebt werden. Sie führen regelhaft zu deutlicher Beeinträchtigung in den Alltagsfunktionen. Die Krankheit ist sehr schambesetzt, quälend und immer wieder vom Zweifel dominiert.
Im klinischen Bild unterscheidet man Zwangsvorstellungen (F 42.0 Zwangsgedanken) von Zwangshandlungen (F 42.1). Für die Psychosomatische Medizin ist insbesondere auch die zwanghafte Persönlichkeit (F 60.5) mit übertriebenem Ordnungssinn, Pedanterie, Rigidität und auffälliger Sparsamkeit wichtig. Diese Persönlichkeiten haben auch häufig somatoforme oder andere psychosomatische Symptome. Häufig ist die Zwangskrankheit auch mit depressiven Symptomen oder Angststörungen assoziiert.
Die Lebenszeitprävalenz liegt zwischen 2-3 %. Die ätiologischen Modelle sind sowohl lernpsychologisch, psychoanalytisch wie neurobiologisch.
Zur Behandlung stehen sowohl kognitive Therapie, wie psychodynamische Psychotherapien aber auch psychopharmakologische Behandlung zur Verfügung. Schwere Zwangsstörungen müssen auch stationär psychotherapeutisch behandelt werden.
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