Diagnose und Vorsorge - Krankheitsbild - Forensisch-psychiatrische und sozialmedizinische Begutachtung

von Prof. Dr. med. Klaus Lieb

Forensisch-psychiatrische Begutachtung

Die forensische Psychiatrie (von lateinisch forum = Markt, Gerichtsplatz) umfasst einerseits den Aufgabenbereich, in dem der Psychiater gegenüber Behörden und Gerichten juristische Aspekte psychischer Störungen für deren Entscheidungsfindung und Beschlussfassung zu verdeutlichen hat (z.B. Verurteilung eines straffällig gewordenen schizophrenen Patienten und Beurteilung der Schuldunfähigkeit). Andererseits umfasst sie die Behandlung psychisch kranker Straftäter, wenn diese in spezialisierten Kliniken für forensische Psychiatrie therapiert und rehabilitiert werden.

Folgende Problemstellungen werden durch die forensische Psychiatrie geregelt:

Straftaten psychisch kranker Menschen

Begeht ein psychisch kranker Mensch im Zustand einer akuten psychischen Störung eine Straftat, so kann die Schuldunfähigkeit aufgehoben oder vermindert sein. Dies wird im Strafgesetzbuch (StGB) in den Paragraphen 20 und 21 geregelt. Darüber hinaus regelt das Strafgesetzbuch die Unterbringung psychisch kranker Rechtsbrecher in dafür spezialisierte forensisch-psychiatrische Krankenhäuser. Folgende Straftatbestände dominieren in der Begutachtungspraxis: Alkoholstraftaten, Affektdelikte, Sexualdelikte und Diebstähle.

Geschäftsfähigkeit

Besteht eine psychische Störung von längerer Dauer und erheblichem Ausprägungsgrad, kann Geschäftsunfähigkeit vorliegen. Dies wird im §104 BGB geregelt.

Betreuung psychisch kranker Menschen

Bei schwer psychisch kranken Patienten wie z.B. Patienten mit Schizophrenien oder Alzheimer- Demenz muss oft eine Betreuung eingerichtet werden, wenn die Patienten nicht mehr in der Lage sind, ihre Angelegenheiten selbst zu besorgen. Das seit dem 1.1.1992 gültige Betreuungsgesetz (§§ 1896–1908 BGB) löst die Paragraphen § 6 BGB (Entmündigung), § 114 BGB (beschränkte Geschäftsfähigkeit Entmündigter), § 1906 (vorläufige Vormundschaft) und § 1910 (Pflegschaft) ab. Mit dem Begriff „Betreuung“ will diese Neuregelung unterstreichen, dass der Patient nicht völlig entmündigt oder bevormundet wird, sondern ihm durch einen betreuenden Beistand die Möglichkeit offen gehalten wird, im Rahmen seiner Fähigkeiten sein Leben nach seinen eigenen Wünschen und Vorstellungen zu gestalten. Für die Einrichtung einer Betreuung muss das Gericht den Betroffenen selbst anhören. Außerdem ist ein ärztliches Gutachten erforderlich, das Angaben über die Notwendigkeit der Betreuung, die voraussichtliche Dauer der Betreuungsbedürftigkeit und den Umfang des Aufgabenkreises enthalten muss. Zu den typischerweise betreuten Aufgabenkreisen gehören die Vermögenssorge, die Gesundheitsfürsorge und die Aufenthaltsbestimmung, wobei in besonderen Fällen auch andere Aufgabenkreise definiert werden können. Einen Antrag auf Betreuung kann der Betroffene auch selbst stellen. Häufiger aber sind Ehepartner, Verwandte, Ärzte oder Staatsanwälte Antragsteller. Diese übernehmen dann auch meist die Betreuung. Eine Betreuung darf nur so lange durchgeführt werden, wie sie erforderlich ist. Spätestens nach 5 Jahren, bei Unterbringungen nach 1 Jahr, sind ihre Voraussetzungen zu überprüfen.

Unterbringung psychisch kranker Patienten in einem psychiatrischen Krankenhaus

Insbesondere bei akut vorliegender Eigenoder Fremdgefährdung von psychisch kranken Menschen müssen diese u.U. auch gegen ihren Willen in einem psychiatrischen Krankenhaus untergebracht und behandelt werden, um sich und andere zu schützen. Dies ist in den sogenannten Unterbringungsgesetzen (UBG) länderspezifisch geregelt.

Sozialmedizinische Begutachtung

Als Folge psychischer Erkrankungen können Patienten berufs- bzw. erwerbsunfähig werden. Die Voraussetzungen dafür sind im Sozialversicherungsrecht geregelt.

Als berufsunfähig gilt ein Versicherter, wenn „dessen Erwerbsfähigkeit infolge von Krankheit oder anderen Gebrechen oder Schwäche seiner körperlichen oder geistigen Kräfte auf weniger als die Hälfte derjenigen eines körperlich und geistig gesunden Versicherten mit ähnlicher Ausbildung und gleichwertigen Kenntnissen und Fähigkeiten herabgesunken ist“ (§ 43 Abs. 2 Sozialgesetzbuch VI). Erwerbsunfähig ist ein Versicherter, „der infolge von Krankheit oder anderen Gebrechen oder von Schwäche seiner körperlichen oder geistigen Kräfte auf nicht absehbare Zeit eine Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit nicht mehr ausüben oder nicht mehr als nur geringfügige Einkünfte durch Erwerbstätigkeit erzielen kann“ (§ 44 Abs. 2 Sozialgesetzbuch VI).

Die Feststellung der Berufsunfähigkeit führt zum Anspruch auf Berufsunfähigkeitsrente, die 2/3 der Erwerbsunfähigkeitsrente entspricht. Bei Feststellung der Erwerbsunfähigkeit besteht Anspruch auf eine Erwerbsunfähigkeitsrente. Seit 2001 ersetzt bei neuen Fällen die Rente wegen Erwerbsminderung die Erwebsunfähigkeits- und Berufsunfähigkeitsrente. Volle Erwerbsminderungsrente erhält, wer weniger als 3 Std. täglich arbeiten kann, eine halbe Erwerbsminderungsrente erhält, wer 3 – 6 Std. arbeiten kann. Die Entscheidung über eine Erwerbs-, Berufsoder Dienstunfähigkeit ist eine gerichtliche oder behördliche Entscheidung, der psychiatrische Sachverständige nimmt nur Stellung, ob ein Patient regelmäßig arbeiten kann, welche Tätigkeiten er verrichten kann und in welchem Umfang ohne Schädigung für seine Gesundheit. Um die Erwerbsfähigkeit wiederherzustellen und die Wiedereingliederung psychisch kranker Menschen zu fördern, werden durch die Rentenversicherungsträger, das Arbeitsförderungsgesetz und das Bundessozialhilfegesetz rehabilitative Maßnahmen finanziert, denn auch für psychisch kranke Patienten gilt: Rehabilitation geht vor Rente.

Um eine Erwerbsunfähigkeit festzustellen, wird ein Gutachter herangezogen, der nicht nur die Leistungsminderung im Erwerbsleben, sondern auch die Rehabilitationschancen beurteilen muss.

Fahrtauglichkeit

Psychische Störungen und die Einnahme von Psychopharmaka können die Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen aller Klassen beeinträchtigen. Vom Bundesministerium für Verkehr und Ministerium für Gesundheit gibt es Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung, die unter anderem folgendes regeln:

• Bei „akuten Psychosen“ (Schizophrenien und andere psychotische Störungen, schwere affektive Störungen, schwere organische psychische Störungen) dürfen Kraftfahrzeuge aller Klassen nicht geführt werden.
• Nach Abklingen einer „akuten Psychose“ ist die Fahreignung dann wieder anzunehmen, wenn sich keine das Realitätsurteil erheblich beeinträchtigenden Störungen (Wahn, Halluzinationen, schwere Denkstörungen) mehr nachweisen lassen bzw. die Symptome einer schweren Depression oder Manie nicht mehr vorhanden sind und mit einem Wiederauftreten, ggf. unter entsprechender Medikation, nicht zu rechnen ist.
• Bei akuter oder Dauerbehandlung mit Psychopharmaka dürfen diese keine Nebenwirkungen auf das Gehirn zeigen. Langzeitbehandlungen schließen jedoch eine positive Beurteilung bezüglich der Fahreignung nicht aus, sondern können sogar Voraussetzung dafür sein.
• Bei wiederkehrenden affektiven Störungen bzw. Schizophrenien mit wiederholten Krankheitsphasen muss zur positiven Beurteilung der Fahreignung die Krankheitsaktivität geringer geworden sein und mit einem beschriebenen schweren Verlauf darf nicht mehr gerechnet werden. Dies muss durch regelmäßige psychiatrische Kontrollen belegbar sein.
• Bei Suchterkrankungen muss zur positiven Beurteilung der Fahreignung ein Abstinenznachweis geführt werden. Hierzu sind in der Regel eine Entwöhnungsbehandlung und eine einjährige Abstinenz mit geeigneten Laborkontrollen nach der Entgiftung zu den Entwöhnungszeiten nachzuweisen.