Psychosomatisch-psychotherapeutische Diagnostik

Bei den psychosomatisch-psychotherapeutisch diagnostischen Methoden steht weniger die Deskription (Beschreibung) und die Klassifikation von Störungen im Vordergrund als die Erklärung von Problemkonstellationen und daraus abzuleitenden therapeutischen Behandlungsempfehlungen.

In der psychodynamischen Diagnostik steht die Erfassung von Strukturen der Persönlichkeit, Konflikten und von interpersonellen Beziehungskonstellationen in Gegenwart und Vergangenheit, insbesondere der unbewussten Prozesse im Vordergrund.

In der verhaltenstherapeutischen Diagnostik steht das beobachtbare Verhalten, das subjektive Erleben (Emotionen und Kognitionen) und psychophysiologische Reaktionen im Vordergrund einer strukturierten Verhaltensbeobachtung und Verhaltensanalyse.

Die diagnostische Haltung ist, dass das Symptom, mit dem der Patient sich an den Psychotherapeuten wendet, sinnvoll und verstehbar auf dem Entstehungshintergrund ist und zwar dem aktuellen wie dem infantilen und eine lernpsychologische oder psychodynamische Klärung findet.

Es sind verschiedene Methoden der psychodynamischen Befunderhebung entwickelt worden:

• Das psychoanalytische Erstgespräch
• Das interaktionelle Interview nach Balint
• Das psychoanalytische Erstinterview nach Argelander
• Die tiefenpsychologisch biografische Anamnese nach Dührssen und Rudolf
• Das strukturelle Interview nach Kernberg
• Das Beziehungsepisoden-Interview nach Luborsky

Teilstrukturierte psychodynamische Interviews nach Janssen.In neuester Zeit ist eine operationalisierte psychodynamische Diagnostik (OPD) entwickelt worden, wofür ein spezielles Interview vorgelegt wird.

Die biografische Anamnese

Die biografische Anamnese zielt darauf ab, symptomatisch die psychischen, sozialen und medizinischen Entwicklungslinien eines Individuums herauszuarbeiten, um einen umfassenden Überblick über dessen Persönlichkeitsentwicklung zu erarbeiten. Auf diesem Hintergrund soll ein Verständnis für etwaige charakteristische Konflikte auch etwaige Akzentuierungen in der Persönlichkeitsentwicklung herausgearbeitet werden, die unter Umständen in einer relevanten Beziehung zu aktuellen oder vergangenen Krankheiten des Patienten stehen. Die biografische Anamnese nimmt gegenüber der allgemeinen klinischen Anamnese eine stärkere personenoder subjektorientierte Perspektive ein.

Die Übersicht gibt die Inhalte der biografischen Anamnese wieder.

• Familienanamnese
  • Eltern: Herkunft, Alter und Beruf der Eltern
  • Geschwisterkonstellation (Anzahl, Alter, Entwicklung der Geschwister)
  • Familienklima: emotionales Klima in der Familie, Erziehungsstil, Umgang der Eltern mit dem Kind oder den Kindern, Ehe der Eltern, welche Bedeutung haben andere Verwandte (z.B. die Großeltern) in der Familie gehabt, Verhältnis der Geschwister untereinander
  • Erkrankungen, Erkrankungsrisiken und Gesundheitsverhalten innerhalb der Familie.
• Individuelle Anamnese
  • Schwangerschaft und Geburt (besondere Risiken, z.B. Alkoholismus, Einstellungen der Eltern zur Schwangerschaft und zur Geburt des Kindes); sozialer Geburtsstatus (z.B. unehelich)
  • Frühkindliche Entwicklung (besondere Erkrankungen, Krankenhausaufenthalte, Laufen lernen, Spracherwerb und Sauberkeitserziehung)
  • Kindliche Verhaltensauffälligkeiten: z.B. Bettnässen, Schulangst, Nägelkauen, Essstörungen.
• Beziehungsanamnese
  • Beziehung zu den Eltern; getrennt über unterschiedliche Entwicklungsphasen erfragen,
  • Beziehung zu den Geschwistern
  • Kindergartenzeit
  • Schulzeit.
• Berufsausbildung oder/und Studium
  • Hier ist nicht nur das Leistungsvermögen und -verhalten von Interesse, sondern auch die Art und der Umfang der sozialen Integration in unterschiedlichen Entwicklungsphasen von Bedeutung.
• Psychosexuelle Entwicklung
  • Pubertät, erste Regel, erste sexuelle Erfahrungen, sexuelle Orientierung, Partnerschaften.
• Eigene familiäre Konstellation
  • z.B. Ehe, Scheidung, Kinder; Art der Partnerwahl, wie hat sich die Beziehung innerhalb der Ehe entwickelt, Beziehung zu den eigenen Kindern, Erwartungen und Wünsche an die Kinder.
• Berufliche Situation
  • berufliche Entwicklung (z.B. Karriere, berufliche Enttäuschungen), weitere berufliche Entwicklungsmöglichkeiten, finanzielle Situation, berufliche Verantwortungsbereiche; Leistungsmotivation.
• Partizipation an außerfamiliären Lebensbereichen - Vereine, Parteien, Übernahme von öffentlichen Funktionen etc., Erfolge oder Misserfolge in diesen Kontexten.
• Einstellungen, Werthaltungen und emotionale Stile
• Krankheitsbezogene Einstellungen und Veränderungsmotivation

(Janssen, Schneider: „Biografische Anamnese“, In: Janssen, Joraschky, Tress: Leitfaden Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Dt. Ärzteverlag 2005.)

Psychodynamisches Interview

Ziel eines psychodynamischen Interviews ist die Initiierung einer therapeutischen Beziehung, wie die diagnostische Einschätzung der unbewussten Konflikte, der Entwicklung der Ich-Funktion (unbewusste Abwehrformation), der Übertragungsbereitschaft und der Reflexionsfähigkeit. In dem 1-stündigen Gespräch wird dem Patienten ein Raum zur Verfügung gestellt, in dem er seine Beschwerden, seine interpersonellen Beziehungskonstellationen in Gegenwart und Vergangenheit darstellen kann und unbewusste Konflikte im Hier und Jetzt re-inszeniert. Insofern spielen die Entwicklung der Übertragungs- und Gegenübertragungsprozesse schon im Interview, wie später in der analytischen Therapie (s.u.) eine zentrale Rolle.

Aus der Verbindung von biografischer Anamnese und analytischem Interview entwickelt sich eine Einschätzung der Psychodynamik entweder in freier Form oder nach der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD).

Die OPD-Diagnostik umfasst die Einschätzung des Krankheitserlebens und der Behandlungsvoraussetzung (Achse I), der Beziehung (Achse II), der Konflikte (Achse III), und der Struktur (Achse IV).

Ergänzt werden diese klinischen Untersuchungen durch testpsychologische Diagnostik. In Frage kommen auch standardisierte diagnostische Verfahren, wie strukturierte oder standardisierte Interviews oder Checklisten für bestimmte Störungsgruppen.

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