Diagnosestellung beim vorderen Kreuzbandschaden (vordere Kreuzbandruptur)

Die klinische Untersuchung ist eine Kunst und eine Wissenschaft zugleich. Auch wenn die Bandprüfung heute zum Ausbildungsstandard jedes orthopädischen-chirurgischen Assistenten gehört, soll hier auf elementare Besonderheiten im Rahmen von VKB-Verletzungen hingewiesen werden.

Auch für das Kniegelenk gelten die allgemeinen Regeln der klinischen Untersuchung:

• Betrachten, Inspizieren 
• Fühlen, Palpieren 
• Aktives und passives Bewegen.

Frische Hautveränderungen lassen auf die Art und Intensität der Verletzung schließen. Spätestens das Feststellen von Verletzungs- und Operationsnarben sollten den Untersucher nach deren Anamnese fahnden lassen.

Insbesondere sollte der Untersucher auf folgende Merkmale achten:

• Kontusionsmarken, Narben 
• Beinachse, Valgus, Varus, Genorekovatum (Kniestellung) 
• Gelenksilhouette (diffuse oder lokale Schwellung) 
• Peripheres Ödem 
• Varizen.

Die Fehlstellung von Beinachsen ist von großer prognostischer Bedeutung. So führen Varusfehlstellungen in Kombination mit posterolateralen Kapselbandverletzungen zu Instabilitäten mit erheblichem Handikap für den Patienten.

Palpation

Bereits 1879 betonte Segond, dass eine sorgfältige Palpation zusammen mit der Anamnese die richtige Diagnose in einem hohen Prozentsatz erkennen lässt. Dies gilt heute, trotz Röntgen und MRT unverändert, wird aber leider von vielen unerfahrenen Ärzten stark vernachlässigt. Es ist nicht immer ungewöhnlich, dass ein dickes Knie in der Ambulanz oder Sprechstunde zunächst einer Röntgen- oder einer MRT-Analyse unterzogen wird. Doch nichts geht über die Hände des sorgfältigen und erfahrenen Untersuchers. Und Erfahrung akkumuliert sich nur durch eingehendes und wiederholtes Untersuchen eines verletzten Kniegelenkes. Wichtigste Regel der Untersuchung eines frisch verletzten Kniegelenkes:

Vermeide das Auslösen von Schmerzen!

Hierzu sollte das Knie in der Kniekehle unterstützt werden, sei es mit einer Rolle oder mit dem Knie des Untersuchers. Dadurch entspannt sich sowohl die Streck- als auch die Beugemuskulatur, das Knie ist in einer weitestgehend schmerzfreien Position. Die Bandprüfung läßt sich nun fast schmerzfrei durchführen. Zuvor sollten alle Schmerzpunkte palpatorisch lokalisiert werden, um ihre Berührung bei der Prüfung der Stabilitätstests zu vermeiden. Beim frisch verletzten Kniegelenk ist es sinnlos ein Pivot Shift Zeichen oder eine vordere Schublade in 90° Beugung ausführen zu wollen. Wegen der dabei auftretenden starken Schmerzen würde Patient jede weitere Untersuchung zunichte machen. Gewebeindurationen geben Hinweise auf lokale Verletzungen. Sie sollten bei der Palpation mit sanftem Druck bei gleichzeitigem vorsichtigen und schmerzfreien Beugen des unterstützten Kniegelenkes erfolgen. Je früher nach dem Unfall untersucht wird, um so größer ist die Aussagekraft. Daher gehört die Palpation stets vor jede apparative Untersuchung gestellt.

Bei der Prüfung der Beweglichkeit notieren wir zuerst die aktive Beweglichkeit und prüfen erst dann das Ausmaß der passiven Beweglichkeit, stets im Seitenvergleich.

Stabilitätsprüfung

Die Seitenbänder prüft man nach Feagin am besten in Hyperextension, 0° und 30° Beugung. Dabei empfiehlt es sich, den Fuß des untersuchten Beines mit dem Ellbogen gegen die Hüfte des Untersuchers zu drücken. Beide Hände umfassen den proximalen Unter-schenkel, so dass Zeige- und Mittelfinger den Gelenkspalt abtasten können. Findet man bei Hyperextension eine vermehrte Aufklappbarkeit bei Varusstreß, besteht dringender Verdacht auf Ruptur posterolateraler Strukturen (Popliteussehne), Ligamentum arcuatum, hinteres Kreuzband), während bei Valgusstreß und Hyperextension eine Verletzung der dorsomedialen Strukturen eventuell mit hinterer Kreuzbandbeteiligung vorliegen dürfte.

Die abnorme OP-Beweglichkeit wurde bereits von Segond (1879) als signifikantes Symptom einer frischeren VKB-Verletzung beschrieben. Heute als Lachman-Test bekannt, (Torg, 1976), finden wir vielleicht die detaillierteste Beschreibung dieses wohl wichtigsten Testes in der Sporttraumatologie, die Untersuchung des verletzten Kniegelenkes in leichter Beugestellung (20-30°), durch G. Noulis im Jahre 1875. Dabei ist auf die Qualität des Anschlags beim Fortwärtsziehen der Tibia zu achten. Ein harter, prägnanter Anschlag spricht für ein intaktes VKB. Ein weicher Anschlag für eine Ruptur oder Fehlen des VKB. Eine vermehrte AP-Verschieblichkeit (Translation) deutet bei regelrechtem harten Anschlag auf eine Ruptur oder Insuffizienz des hinteren Kreuzbandes hin.

In diesem Fall muss auf ein mögliches Zurücksinken des Tibiakopfes in 70° Beugestellung gegenüber der gesunden Seite als weiteres Zeichen für eine hintere Instabilität geachtet werden. (Abb. 3) Die Festlegung des Nullpunktes stellt bei der Prüfung der APVerschieblichkeit das schwierigste Problem dar. Das Palpieren der Position von vorderer Tibiaplateaubegrenzung im Verhältnis zu den Condylen eine gewisse Einschätzung der Nullposition vorzunehmen, exakte Informationen erhält man aber erst mit dem radiographischen Lachman-Test (Aufnahme mit vorderer und hinterer Schublade). Nach meiner Erfahrung hat sich die Durchführung des Lachman-Tests am sichersten mit Hilfe der Entlastung der Oberschenkelbeuger durch das Untersucherknie bewährt. (Abb. 4)

Ebenso unerläßlich wie der Lachman-Test sind für die Untersuchung subakuter und chronischer VKB-Läsionen die dynamischen Tests. Sie beruhen alle auf der Provozierung einer Subluxation der Tibia und deren Reduktion in die normale Position, verbunden mit einem deutlichen Schnappen. Diese Tests gibt es in zahlreichen Varianten, doch liegt allen das gleiche Prinzip zugrunde. In Streckung läßt sich durch leichten Druck mit einer Hand im Bereich der Wade die Tibia nach vorne subluxieren, wenn eine VKB-Insuffizienz vorliegt. Der Traktus ileotibialis liegt in diesem Moment vor dem Epicondylus des lateralen Femurcondylus. Beugt man den Unterschenkel langsam, rutscht der Traktus allmählich über den Epicondylus (Abb. 5).

Apparative Untersuchung der AP-Instabilität

Die Überprüfung der manuellen Ergebnisse mit dem Rolimeter (Donjoy-Aircast) hat sich außerordentlich bewährt. Dieses sehr handliche Gerät (Abb. 6) erlaubt mit verschiedenen, definierten Kraftaufwand in Millimetern die AP-Translation zu messen. Ungelöst ist allerdings die Erfassung des Nullpunktes. Auch der vordere Schubladentest läßt sich hiermit objektivieren. Ebenso kann ein aktiver Quadrizepstest durchgeführt werden, der vor allem für die Diagnostik von hinteren Kreuzbandläsionen von Bedeutung ist.

Radiologische Untersuchung

Angesichts der Errungenschaften der röntgenstrahlenfreien Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) mit ihren exzellenten, nichtinvasiven diagnostischen Möglichkeiten stellt man automatisch die Frage nach der Notwendigkeit von Röntgenaufnahmen. Nicht nur aus Kostengründen, sondern auch wegen der wesentlich besseren Verfügbarkeit können wir heute noch nicht auf gewisse Röntgenuntersuchungen verzichten. Allerdings beschränken wir uns bei Kniebinnenverletzungen auf wenige Aufnahmen. Die herkömmliche Standardaufnahme des Kniegelenkes im Liegen, AP und seitlich sollte nur noch beim frischen Knietrauma zum Frakturausschluß durchgeführt werden (Gelenkfrakturen, Segond-Fraktur, Abb. 7).

Zur Standardaufnahme gehört auch die tangentiale Patellaaufnahme in 30-40° Beugestellung (Sonnenuntergangsaufnahme) zur Erkennung von knöchernen Verletzungen bei Verdacht auf Patellaluxation oder -subluxation. Bei älteren Verletzungen oder chronischen Instabilitäten können wir auf diese Standardaufnahmen verzichten. Hier sollten folgende Funktionsaufnahmen an ihrer Stelle durchgeführt werden:

1. Stehaufnahme nach Rosenberg (Abb. 8) Dabei steht der Patient, die Knie um 45° gebeugt mit der Kniescheibe an der Kassette angelehnt, während die Röntgenröhre um 10° nach unten geschwenkt ist, damit diese parallel zum Tibiaplateau ausgerichtet ist. Diese Aufnahme erlaubt einerseits eine Aussage über den Grad von Knorpelschäden, in den beim Laufen belasteten Zonen des Tibiaplateaus und der Femurcondylen, andererseits ersetzt sie die Tunnelaufnahme nach Frick zur Beurteilung der Eminetia intercondylica und der Kreuzbandhöhle (Notch). Ausziehungen und Verplumpungen der Intercondylen deuten auf einen chronischen vorderen Kreuzbandschaden hin. Die Größe der Notch und ihre Form, ob „gotisch“ oder „romanisch“ , ist ebenso beurteilbar wie osteophytäre Einengungen.

Seitliche Aufnahme im Stehen Auch die seitliche Aufnahme empfiehlt sich im Stehen, möglichst einbeinig, auszuführen. Bei Instabilitäten aufgrund vorderer Kreuzbandinsuffizienz kommt es bei unzureichender muskulärer Kompensation und bei stärker Declination der Tibia nach dorsal zu einer Subluxation der Femurcondylen nach hinten, die mit einer Schablone (Abb. 9) einfach auszumessen ist und bereits einen quantitativen Hinweis für das Ausmaß der Instabilität gibt. Schließlich läßt sich auch der Lachman-Test radiographisch objektivieren. Am einfachsten kann dieser Röntgentest mit dem TELOS-Haltegerät durchgeführt werden (Pässler). Dabei wird die Tibia mit überlichweise 15 kp in Höhe der Wade nach vorne gedrückt, während der Patient auf der Seite liegt (Abb. 10). Der Grad der vorderen Schublade in leichter Beugestellung von 20- 30° (Lachman-Position) läßt sich wiederum mit einer Schablone ausmessen.

Die früher übliche Arthrographie zur Erfassung von Meniskusverletzungen sowie konventionelle Schichtaufnahmen werden heute durch die MRT-Techniken ersetzt.

Magnetresonanztomographie

Die Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT), auch häufig bei uns auch als Kernspin- tomographie bezeichnet, zählt zweifellos zur bedeutensten diagnostischen Errgungenschaft unserer Zeit. Die präzise und in dieser Aussagekraft bisher nicht dagewesene Diagnositk ligamentärer Läsionen, Meniskusschäden, Knochenfissuren und bedingt auch Knorpelschäden hat dazu geführt, dass das Übersehen therapiebedürftiger Läsionen immer seltener wird. Damit lassen sich aber auch nahezu alle diagnostischen, arthroskopischen Eingriffe vermeiden. Während der erfahrene Kliniker sehr viel seltener eine MRT-Untersuchung zur Abklärung ligamentärer Knieinnenverletzungen benötigt, da ihm die klinische Untersuchung fast immer zur Diagnose ausreicht, wird selbst er auf ein MRT ungern verzichten wollen, wenn es zum Beispiel um die Frage einer begleitenden Meniskusverletzung im Rahmen eines chronischen vorderen Kreuzbandschadens zur Planung des operativen Vorgehens geht (Eine mögliche Meniskusrefixierung würde zum Beispiel eine Verlängerung der Operation um etwa eine Stunde bedeuten.). Die Einstufung der „Bone Bruses“, ein lokales Knochenödem, ist noch umstritten. Möglicherweise ist an dieser Stelle der Knorpel durch Kontusion traumatisiert, ohne dass dies bei der Arthroskopie gesehen werden muss.

Einschränkungen erfährt die MRT bei postoperativen Kniegelenken durch Narbenbildung oder vorallem Metallartefakte, sei es durch Schrauben oder einfach durch feinste Metallspäne der Bohrer und Fräsen, die bei der Erstoperation verwandt wurden. Auch bedeutet die Darstellung des VKB-Transplantats noch lange nicht, dass es funktioniert.

Mit Hilfe des MRT gelang auch der Nachweis, dass Kniegelenksseitenbänder ebenso wie fibulare Bänder der Sprunggelenke nach Ruptur unter reiner funktioneller nichtoperativer Therapie perfekt ausheilen.

Indikation für MRT bei Kniebinnenverletzungen:

1. Klinisch nicht zweifelsfrei abklärbare Ligamentverletzung: - partielle VKB-Ruptur - totale VKB-Ruptur bei muskelstarken Sportlern - hintere Kreuzbandteilruptur - hintere Kreuzbandtotalruptur - Läsion der Popliteussehne 
2. Chondralläsion 3 – 4 ° 
3. Intraartikuläre Frakturen ohne oder mit Knorpelläsionen

Szintigraphie

Eine weitere Untersuchung aus dem Bereich der Radiologie die Szintigraphie, hat in den letzten Jahren für die Erfassung von „aktiven“ Knorpel/Knochen-Läsionen beim Kniegelenk an Bedeutung gewonnen. So deuten „Hot spots“ auf aktive chondoromalazische Herde mit Zelluntergang hin. Instabile Kniegelenke mit Hot spots sollten möglichst stabilisiert werden, um das Fortschreiten dieser Knorpelprozesse zu bremsen.

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Autor

Dr. med. Hans H. Pässler

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