Kreuzbandschaden - was tun? - Nachbehandlung
Rehabilitation nach vorderer Kreuzbandverletzung
Die Rehabilitation des vorderen Kreuzbandes (VKB) ist auch heute noch ein Thema, das für Chirurgen, Orthopäden und Physiotherapeuten gleichermaßen von hohem Interesse ist. Die sofortige Versorgung von vorderen Kreuzbandverletzungen wird zunehmend zu Gunsten einer primärverzögerten (früh-sekundären) Rekonstruktion wegen der als nicht mehr akzeptabel erachteten Arthrofibroserate aufgegeben. Statt der sofortigen Operation beginnt der Verletzte einen Rehabilitationsprozess, um sich auf die Operation vorzubereiten. Das initiale Ziel ist die Wiedererlangung der freien Beweglichkeit, das völlige Abschwellen des Gelenkes und Schmerzfreiheit. Erst dann sollte eine Rekonstruktion des Kreuzbandes vorgenommen werden.
Während die Diskussion über die Verwendung von Orthesen in der Nachbehandlung von Operationen an den Kniebändern nach wie vor kontrovers geführt wird, ist die Meinung über den Einsatz von Orthesen (orthopädische Hilfsmittel) bei der frischen vorderen Kreuzbandverletzung zur konservativfunktionellen Therapie bzw. zur Vorbehandlung bei primär verzögerter Rekonstruktion wesentlich einheitlicher.
Dass Orthesen einen positiven Effekt haben, konnte in zahlreichen Studien nachgewiesen werden. So beschützen Orthesen die Ausheilung verletzter Bandstrukturen. Allerdings konnte diese Schutzwirkung experimentell nur bei relativ niedrigen vorderen Krafteinwirkungen nachgewiesen werden. In einer neuen Studie konnte nachgewiesen werden, dass eine Orthese das Koordinationsvermögen bei instabilen Kniegelenken signifikant verbessert und damit das Gelenk vor Verletzungen zu schützen vermag. In der Praxis erfolgt die Nachbehandlung, gleich welche Sehne als Transplantat verwendet wurde, ohne Immobilisierung, allerdings für 6 Wochen mit einer Orthese, die unmittelbar postoperativ in physiologischer Überstreckstellung nachts während der ersten Woche fixiert wird, tagsüber aber für eine Beugung bis 90 Grad freigestellt wird. Da die frühe Erreichung der physiologischen Überstreckbarkeit nach wissenschaftlichen Arbeiten essentiell für das Erzielen einer guten Funktion und Verminderung von postoperativen Problemen wie mangelhafte Streckbarkeit und vorderer Knieschmerz ist, sollte eine Orthese verwendet werden, die eine physiologische Überstreckstellung erlaubt (bisher nur bei der Hypex lite, Albrecht, Neubeuren gewährleistet) (Abb 6-1).
In einer anderen Untersuchung konnte gezeigt werden, dass nach vorderer Kreuzbandersatzoperation eine Orthese das Drehmoment und die Extensionskraft im Kniegelenk reduziert und stattdessen im Hüftgelenk erhöht. Dies führt zu einer wünschenswerten Entlastung des rekonstruierten Kreuzbandes. Experimentelle und klinische Untersuchungen haben den besonderen Vorteil von Rehabilitationsübungen in der geschlossenen (Fußsohlenkontakt, z.B. Beinpresse, Kniebeugen) gegenüber der offenen Bewegungskette, z.B. Isokinetik, bezüglich der Belastung des rekonstruierten VKB unterstrichen.
Unser gegenwärtiges Rehabilitationsprotokoll ist in vier Phasen eingeteilt: Ziel der Phase 1 ist ein vollständiges Abschwellen des Knies und Wiedererlangung einer uneingeschränkten Beweglichkeit. Die Kombination einer Kälte- und Kompressionsbehandlung ist die Therapie der Wahl zur Kontrolle von Schmerzen und Schwellung in der Frühphase. Das CryoCuff-System (Aircast®) hat sich als sehr effektiv zum gleichzeitigen Kühlen und Komprimieren erwiesen (Abb 6-2). Es ist für den Patient einfacher zu handhaben als Eisbeutel und Kompressionsbandagen.
Während dieser Vorbereitungsphase nehmen viele Patienten ihre Arbeit wieder auf. Die Rekonstruktion des VKB erfolgt, falls sie überhaupt indiziert ist, individuell unter Berücksichtigung der familiären und beruflichen Verpflichtungen. Hierdurch wird eine positive mentale Einstellung des Patienten zu dem Eingriff gewährleistet. Die zeitlich hinausgeschobene Operation hat einen weiteren Vorteil: immerhin heilen etwa 5 % der Kreuzbandrisse spontan stabil aus.
Die Phase 2 umfasst die ersten zwei postoperativen Wochen und zielt auf die Wundheilung, die sofortige Erlangung der vollen Streckung, das Abschwellen des Knies und die muskuläre Kontrolle des Beines ab.
In der Phase 3 (dritte bis fünfte Woche) lernt der Patient einen normalen Gang, forciert die Beugung und kehrt allmählich zu den Alltagsaktivitäten zurück.
Die Phase 4 dient der Vorbereitung der Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten. Mit diesem Rehabilitationsprotokoll konnten die postoperativen Komplikationen wie Bewegungseinschränkung, Muskelatrophie, und femoro-patellare Schmerzen erheblich reduziert werden, ohne die Stabilität zu gefährden.
Der Nutzen der ambulanten physikalischen Therapie wird immer wieder in Frage gestellt. Sturm und Mitarbeiter haben daher 1992 in einer prospektiven Studie eine Kosten- Nutzen-Analyse der intensivierten ambulanten Rehabilitationsbehandlung (BIT, heute unter dem Kürzel EAP, erweiterte ambulante Physiotherapie bekannt) nach vorderer Kreuzbandrekonstruktion unternommen. Zwar errechneten sich bei der Gruppe mit BIT-Therapieum 1.760,- Euro höhere Kosten gegenüber der Gruppe mit konventioneller Therapie. Dem gegenüber stand eine Arbeitsunfähigkeit von 5,2 Monaten (konventionelle Therapie) gegen 3,2 Monaten BIT-Therapie). Unter Einberechnung des Krankengeldes entstanden somit bei der konventionellen Therapie 4.300 Euro und bei der BIT-Therapie nur 3.200 Euro Kosten. In einer vergleichbaren Studie der AOK Magdeburg zusammen mit dem Städtischen Klinikum Magdeburg und der Orthopädischen Klinik Vogelsang wurde eine noch deutlich höhere Kostenentlastung der Kassen durch die EAPMaßnahme errechnet (unveröffentlicht). Demnach dürfte die Bedeutung einer intensiven postoperativen Physiotherapie im Sinne der EAP nachgewiesen sein.
Dr. med. Hans H. Pässler
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