Die vordere Kreuzbandersatzoperation

Seit der Erstbeschreibung eines Kreuzbandersatzes mittels eines Sehnenstreifens von der Außenseite des Oberschenkels (Fascia lata) durch den englischen Chirurgen Hey Groves im Jahre 1917 sind über 500 verschiedene Verfahren veröffentlicht worden, und ein Ende ist nicht abzusehen. Für eine erfolgreiche VKBErsatzoperation haben sich einige Regeln herauskristallisiert, die bei Nichtbeachtung postoperative Probleme bis hin zum Desaster verursachen können. In der Reihenfolge ihrer Bedeutung handelt es sich dabei um:

• Einbringen der Bohrkanäle präzise in das Zentrum des anatomischen Ansatzes 
• Sichere Fixation 
• Ausreichend kräftiges Transplantat 
• Optimaler OP-Zeitpunkt (Knie abgeschwollen, freie Beweglichkeit, keine Schmerzen) 
• Funktionelle Nachbehandlung ohne Immobilisierung.

Die Einführung arthroskopischer Operationstechniken hat zweifellos eine Revolution der Kreuzbandchirurgie ausgelöst. Dies bewirkt, dank der erheblich gesunkenen Gewebetraumatisierung, nicht nur eine Verkürzung des stationären Aufenthaltes bis hin zu rein ambulanten Eingriffen, sondern auch die rapide angestiegene Zahl der Eingriffe. Leider hat die scheinbare Simplizität des arthroskopischen Verfahrens dazu geführt, dass viele Berufsanfänger oder unzureichend ausgebildete Chirurgen und Orthopäden sich an Kreuzbandoperationen heranwagen.

Die Folge ist eine erschreckend hohe und ständig zunehmende Rate an operativen Fehlschlägen, die meist erst im Verlauf der Rehabilitation zu Tage treten. Dabei spielt die falsche Positionierung der Transplantatkanäle eine überragende Rolle. Fast immer liegt der femorale Bohrkanal zu weit vorne (Abb 2), womit das neue Kreuzband zu kurz wird und eine Streck- und Beugehemmung verursacht.

Wahl des Ersatzmaterials für das VKB

Bis vor wenigen Jahren galt ein Streifen aus der Patellarsehne als das Ersatzmaterial – man spricht von einem Transplantat – der erste Wahl bei der Kreuzbandoperation war. Der Nachteil des Gebrauchs dieser Sehne sind postoperative Probleme (Schmerzen, Taubheitsgefühl) beim Hinknien und sich auf den Knien bewegen, wie dies in einigen Berufen notwendig ist (Bodenleger, Fliesenleger, Dekorateur etc.). Bis zu 80 % aller so operierten Patienten klagen über mehr oder weniger ausgeprägte Beschwerden beim Hinknien zumindest in den ersten Jahren nach der Operation. In einer, im Jahre 2005 in der renommierten amerikanischen Fachzeitschrift „The American Journal of Sports Medicine“ von uns veröffentlichten Studie konnten wir nachweisen, dass die Beschwerden wohl im Wesentlichen auf das Einwachsen von hartem Narbengewebe in den nach der Entnahme entstandenem Sehnendefekt zurückzuführen sind. Ein weiterer Grund vor allem für das störende Taubheitsgefühl liegt an der üblicherweise verwandten Hautschnittführung zur Entnahme mit Zertrennung eines wichtigen Hautnervenastes.

Daher wurde die Patellarsehne in den letzten Jahren zunehmend zu Gunsten der inneren Oberschenkelbeugesehnen, der Semitendinosus- und Gracilissehne als Transplantat verlassen.

Die Semitendinosussehne kann allein oder in Kombination mit der Gracilissehne eingesetzt werden.

Beide Sehnen lassen sich bei gebeugtem Knie an der Innenseite der Kniekehle gut tasten, vor allem, wenn man die Muskeln kräftig anspannt. Heute nennt man sie zunehmend mit dem englischen Namen Hamstrings. In jüngster Zeit konnte nachgewiesen werden, dass diese Sehnen in der Regel nach der Entnahme binnen eines Jahres wieder nachwachsen.

Bevor wir selbst von der Patellarsehne auf die Beugesehnen umstiegen, haben wir nach Entwicklung der weiter unten beschriebenen Operationstechnik mit implantatfreier Pressfitfixierung von 1998 bis 1999 beide Operationsverfahren im Rahmen einer aufwendigen prospektiven und randomisierten Studie bezüglich ihres funktionellen Ergebnisses (Outcomes) verglichen. Dabei wurden jeweils 35 Patienten entweder mit der Patellarsehne oder mit den Beugesehnen versorgt und in identischer Weise funktionell nachbehandelt. Wer welches Transplantat erhielt, wurde mit Einverständnis der Patienten im OP-Saal per Münzwurf entschieden.

Im Endergebnis wurde eine gleich gute Stabilität mit beiden Verfahren erzielt. Postoperative Probleme beim Hinknien oder auf den Knien gehen bzw. arbeiten waren aber in der Gruppe mit Patellarsehne signifikant größer als in der Gruppe mit Semitendinosus/ Gracilissehne. Zu diesem Ergebnis sind inzwischen auch mehrere ähnlich angelegte prospektive Studien gekommen.

Eine weitere kräftige Sehne verbindet die Kniescheibe mit dem Oberschenkelstrecker, die Quadrizepssehne. Sie wird nur vereinzelt angewandt, obwohl sie ein ganz hervorragendes Transplantat, ja vielleicht das beste überhaupt ist. Von Nachteil ist die Tatsache, dass die Entnahme technisch nicht ganz einfach und ein weiterer Schnitt erforderlich ist.

Patellarsehnenplastik

Im Gegensatz zu bisherigen Vorgehensweisen wird der als Transplantat verwendete 10 – 12 mm breite Streifen der Patellarsehne nur mit einem Knochenblock von der Tuberositas (rauer Knochenvorsprung, an dem die Sehne entspringt) statt mit zwei Knochenblöcken, entnommen. Die Patella selbst bleibt intakt, womit die postoperative Morbidität (Beschwerden in Entnahmelage bis zur Patellafraktur) beträchtlich gesenkt werden konnte. Der zu einem Zylinder bearbeitete Knochen wird pressfit in den femoralen blinden Kanal eingeschlagen (Abb 4-1). Das knochenfreie Ende des Transplantates benötigt einen wesentlich dünneren tibialen Kanal zur Verankerung, wodurch ein inniger Knochenkontakt im Tunnel zur beschleunigten Einheilung gewährleistet ist. Die Haltefäden des Transplantatendes werden über einer Knochenbrücke verknotet (Abb 4-2). Einer der zuvor gewonnenen Spongiosazylinder wird dann mit der Hohlstanze zur zusätzlichen Pressfit-Fixierung in den tibialen Kanal eingepresst. Der zweite Zylinder dient zum Auffüllen des Transplantathebedefektes am Schienbeinkopf (Tibia).

Durch diese Pressfit-Fixierung kann gänzlich auf Interferenzschrauben oder andere Fixierungsmaterialien verzichtet werden. Die Vorteile des Verfahrens liegen auf der Hand:

• Kostengünstig
• raschere Einheilung 
• Keine Störung bei MRT-Untersuchung 
• unproblematische Situation bei Revision.

Die Verwendung der Patellarsehne ist in den letzten Jahren wegen der nicht unerheblichen postoperativen Probleme mit vorderen Kniebeschwerden insbesondere beim Hinknien zunehmend zu Gunsten der Semitendinosus- und Gracilissehne als Transplantat verlassen worden. Eine ganz ähnliche OPTechnik mit ausschließlicher Pressfit-Fixierung haben wir für diese Transplantate entwickelt.

Beide Verfahren wurden anfänglich 1998 in einer prospektiven, randomisierten Studie bezüglich ihres jeweiligen subjektiven und objektiven Ergebnisses verglichen. Dabei wurde eine gleich gute Stabilität mit beiden Verfahren erzielt. Postoperative Probleme beim Hinknien oder auf den Knien gehen bzw. arbeiten waren aber in der Gruppe mit Patellarsehne signifikant größer als in der Gruppe mit Semitendinosus/Gracilissehne.

Semitendinosus- und Gracilissehnenplastik

Das Prinzip dieser neuen und innovativen Operationstechnik basiert auf der allen bekannten Kinderschaukeltechnik: Man nehme ein Brett, bohre an den Enden des Brettes je ein Loch durch, ziehe ein Seil durch jedes Loch und mache am Ende des Seils einen simplen Knoten, den man maximal fest zieht. Auch unter der Belastung beim Schaukeln öffnet sich der Knoten nicht, wird sogar immer fester.

Umgesetzt in die VKB-Ersatzchirurgie bedeutet dies, dass wir die Semitendinosus- und die Gracilissehne über einen 2 cm langen horizontalen Schnitt in Hautfaltenrichtung (schönere Narbe, nur selten Taubheitsgefühl der Haut, da der sensible Hautnerv geschont wird) gewinnen (Abb 5-2).

Die Sehnen werden mit ihrem knöchernen Ansatz am Schienbeinkopf abgelöst und auf der Werkbank präpariert. Die Enden jeder Sehne werden mit sich verknotet (einfacher Knoten) (Abb 5-3). Der Knoten wird manuell kräftig zusammengezogen, bis er sich hart anfühlt und schließlich mit 4 Nähten zur Sicherung durchstochen und fixiert. Der Knotendurchmesser beträgt ca. 11 mm und ist damit normalerweise 4 mm dicker als der Durchmesser beider Schlaufen zusammen. Die Länge der daraus resultierenden Schlaufe wird zuvor der Körpergröße des Patienten angepasst.

Der Bohrkanal im Oberschenkel zur Aufnahme des Transplantats wird zunächst unter Bildwandlerkontrolle im seitlichen Strahlengang mit einem Bohrdraht über den inneren Arthroskopiezugang markiert und bildtechnisch dokumentiert (Abb 5-4+5). Dadurch ist gesichert, dass keine Bohrkanalfehllage resultiert, die letztlich entscheidend für eine unproblematische postoperative Rehabilitation und den langfristigen Erfolg ist. Erst dann wird der Bohrdraht mit einem Bohrer, dessen Größe dem Durchmesser beider Schlaufen zusammen entspricht (6,5 - 8,5 mm), bei stark gebeugtem Knie überbohrt. Der Bohrdraht wird soweit vorgeschoben, dass seine Spitze unter der Haut an der Außenseite des Oberschenkels gefühlt werden kann. An dieser Stelle wird ein etwa 1 cm langer Schnitt gemacht (Abb 5-6). Von außen wird jetzt der Bohrdraht mit einem Bohrer überbohrt, der dem Durchmesser des Knotens entspricht. Mit einem über den inneren Arthroskopiezugang in den zuvor gebohrten Kanal 10 mm tief eingeschobenen stiftartigem Instrument (Impaktor) erreicht man, dass der von außen kommende dickere Bohrer gestoppt wird (Abb 5-7). Er wird jetzt gegen ein Instrument ausgetauscht, das einem Stößel gleicht (Impaktor) und mit dem man jetzt noch eventuell verbliebenen Bälkchenknochen zertrümmern kann (Abb 5-8). Damit bewirkt man, dass später der Sehnenknoten direkt auf den harten Knochen (Kortikalis) zu liegen kommt und damit ein Einsintern des Knotens mit Verlust der erreichten Stabilität verhindert wird. Der abgestufte Kanal hat die Funktion eines Flaschenhalses, so dass der später eingezogene Sehnenknoten unmöglich passieren kann. Biomechanische Untersuchungen konnten nachweisen, dass diese Knotenfixierung mindestens ebenbürtig, wenn nicht sogar überlegen ist gegenüber konventioneller Fixierung mittels Endobutton- CL und sicherer ist als eine Fixierung mittels Interferenzschraube (Kilger AJSM 2005)

Der tibiale Kanal wird ebenfalls unter Bildwandlerkontrolle gebohrt. Zunächst wird ein Bohrdraht mit einem Zielgerät soweit eingebracht, dass er 1 cm aus dem Knochen in das Gelenk hineinragt (Abb 5-9). Auf dieses Drahtende wird jetzt über den innen vom Kniescheibenband gelegenen Arbeitszugang des Arthroskops ein Instrument mit einem halb zylindrischen Ende aufgesetzt, das auf der flachen Fläche eine Nut für den Draht hat. Der Radius des Instruments (so genannte Impingementprobe) entspricht dem des späteren Transplantats. Jetzt wird das Knie unter arthoskopischer Kontrolle in volle Streckung gebracht. Die Impingementprobe dient zur Sicherstellung, dass das danach eingezogene Transplantat garantiert nicht an das Dach der Kreuzbandhöhle (Notch) anstößt, demnach eine Quetschung (Impingement) des Transplantats bei jeder Streckung mit schließlicher Transplantatzerstörung ausgeschlossen ist. Zusätzlich erfolgt eine Röntgenkontrolle mit dem Bildwandler im seitlichen Strahlengang. Die Impingementprobe sollte einen Abstand von 2 mm zum Notchdach (Blumensaatsche Linie) haben (Abb 5-10).

Sodann wird erst der Bohrdraht überbohrt, wobei nur die harte äußere Knochenschale (Kortikalis) des Schienbeinkopfes durchbohrt wird. Der anschließende weiche Bälkchenknochen (Spongiosa) wird mit Dilatationsstiften (Impaktoren) in Halbmillimeterschritten durch Verdrängung erstellt (Abb 5-11). Dieser Schritt bewirkt im Gegensatz zum Bohren eine Knochenverdichtung um den Kanal. Diese Verdichtungszone heilt im weiteren Verlauf mit einer so genannten Sklerosierung aus, die der anderenfalls oft beobachteten Erweiterung des Kanals im Verlauf der ersten 6 Wochen nach der Operation entgegenwirkt.

Schließlich wird das vorbereitete Transplantat mit den Schlaufen voraus über den 1 cm langen Minischnitt an der Außenseite des Oberschenkels in den femoralen und dann in den tibialen Kanal eingezogen (Abb 5- 12). Das Auftreffen des Knotens auf der Kompakta ist gut zu spüren. Das Ende der Schlaufen ist üblicherweise unmittelbar vor dem Kanalausgang am Tibiakopf zu sehen. Das Knie wird jetzt unter maximalem manuellem Zug zwanzig Mal voll durchbewegt (Abb 5-13).

Die Fixierung am Tibiakopf erfolgt gleichfalls ohne Implantat. Mit einem 4 mm dünnen Bohrer wird 1 cm unterhalb des tibialen Kanalaustritts ein Loch durch die Kortikalis gebohrt. Mittels einer gebogenen Klemme wird der darunter liegende spongiöse Knochen vom tibialen Kanalaustritt und vom Bohrloch her gebrochen, so dass eine Knochenbrücke entsteht. Je ein Ende der durch die Schlaufen gezogenen Tapes (schnürsenkelartige dünne Bänder statt Fäden um ein Durchschneiden durch die Sehne zu verhindern) werden unter der Knochenbrücke durchgezogen und beide Enden sodann über der Knochenbrücke miteinander verknotet (Abb 5-14). Das Transplantat ist nun in Position (Abb 5- 15). Neuste biomechanische Untersuchungen haben gezeigt, dass diese Fixierung einer Fixierung mittels Interferenzschraube sogar überlegen ist.

Zweibündelrekonstruktion des VKB

In jüngster Zeit leist man viel über so genannte Zweibündelrekonstruktionen des VKB. Wir wissen, dass das VKB nicht aus einem einzigen Bündel besteht, sondern zumindest aus zwei Bündeln, nach anderen Autoren auch 3 Bündeln. Bei jeder Beugesituation des Kniegelenkes sind die Bündel unterschiedlich angespannt. Es ist nahe liegend, dass die Rekonstruktion jedes einzelnen Bündels zu besseren Stabilitätsergebnissen führen könnte.

Alle bisherigen prospektiven und randomisierten Studien konnten jedoch keinen Unterschied hinsichtlich der erzielten Stabilität und Funktion feststellen. Hingegen fanden sich bei der Zweibündeltechnik in einer der Studien wesentlich mehr Revisionsoperationen (9 % gegenüber 2 % in einer Studie), so dass ein weltweit renommierter amerikanischer Kreuzbandchirurg, Prof. Harner aus Pittsburgh, der in der Zeitschrift für „Arthroscopy“ die Frage stellte: „Double bundle, double trouble?“.

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Autor

Dr. med. Hans H. Pässler

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