Das Vorgehen bei Knietotalendoprothesen

Zugänge zum Kniegelenk

Standardmäßig kann der Zugang zum Kniegelenk über mehrere Wege erfolgen, welche eine Lagerung des Patienten in Rückenlage erfordern. Wobei der Hautschnitt zumeist anteriomedial über der Patella erfolgt. Die Eröffnung der Kniegelenkskapsel kann standardmäßig auf verschiedene Weise erfolgen. Der parapatellare Zugang bietet einen exzellenten operativen Überblick über alle drei Kompartimente, kann aber aufgrund einer schnittbedingten Störung der Innervation des M. vastus medialis mit einer Schwächung desselben bis zu 60% einhergehen. Der midvastus Zugang verfügt über die nahezu gleichgute Übersichtlichkeit, allerdings kann es aufgrund des Einschnittes im Bereich des Vastus medialis zu Blutungen mit Hämatomen kommen. Beim subvastus Zugang wird der Vastus medialis nicht oder nur gering traumatisiert, was der intraoperativen Übersichtlichkeit des Operationsgebietes abträglich ist. Minimalinvasive Implantationsverfahren sind, ähnlich der Hüftendoprothetik, auch am Kniegelenk möglich und schonen hauptsächlich weichteilige Strukturen wie den M. vastus medialis und die Sehne des M. quadrizeps femoris. Damit tragen sie entscheidend dazu bei, die Patienten postoperativ schneller zu mobilisieren und muskuläre Insuffizienzen zu verhindern. Zurzeit kommen diese Operationsverfahren in wenigen Spezialkliniken zur Anwendung.

Prothesenformen und -materialien

Die einzelnen Prothesenmodelle unterscheiden sich in einer Vielzahl von Parametern, wie z.B.:

• Material (Titan und dessen Legierungen/ Kobaltbasislegierungen/ Stahl)
• zementiert/ zementfrei
• Beschichtung (Titan/ Aluminium- und Keramikoxid)
• Oberflächenstruktur (Mikro- /Makrostrukturierung)
• Geschaftet/ nicht geschaftet
• Formen (Hemischlitten (unikondylär), Oberflächenersatz (unconstrained) mit Erhalt des hinteren Kreuzbandes (CR) sowie kreuzbandersetzende (PS), teilgekoppelte (semiconstrained) und gekoppelte (constrained) Systeme)

Je nach Grad der Arthrose und Beteiligung der einzelnen Kompartimente, kommen die v.g. Prothesensysteme zum Einsatz. Der Hemischlitten findet bei einer isolierten Arthrose des medialen oder lateralen Kompartimentes Anwendung. Dementsprechend muss bei der Indikationsstellung die Beteiligung eines anderen Kompartiments sicher ausgeschlossen sein, da sonst die Beschwerden persistieren. Sind bei intakten ligamentären Verhältnissen mehrere Kompartimente betroffen, ist ein Oberflächenersatz indiziert (Abb. 5 bis7). Hier werden alle Gelenkanteile ersetzt. Wenn eine Gonarthrose mit mäßiger ligamentärer Dysbalance vorliegt, besteht die Möglichkeit, einen Teil der Bandfunktion durch eine teilgekoppelte Prothese sicherzustellen. Das wird durch die Einbringung eines PE-Inlays mit einem Zapfen, welcher mit einem speziellen Kasten in der Femurprothese artikuliert, gewährleistet. Diese Art der Prothesen können das Gelenk nur bis zu einem gewissen Grad stabilisieren und lediglich eine Unterstützung der bestehenden Kollateralbandstrukturen darstellen. Bei einer Arthrose des Kniegelenkes mit massiven Bandinstabilitäten und erheblichen Achsfehlstellungen kommen gekoppelte Knieprothesensysteme zum Einsatz. Bei dieser Prothesenart sind Tibiaplateau und Femurteil fest über ein Gelenk miteinander verbunden, welches aufgrund dieser Kopplung meist nur über vier Freiheitsgrad (Beugung/ Rotation) verfügt. Die Gleitpaarungen der genannten Prothesenarten werden zumeist aus einem Polyethylen und dem dementsprechenden o.g. Material der Femurprothese gebildet. Eine besondere Stellung nimmt der Ersatz der Kniescheibenrückfläche in der Knieendoprothetik ein. Über den sogenannten Retropatellarersatz herrscht kein Konsens: Einige Autoren empfehlen ihn, andere schlagen lediglich eine Denervierung der Patella vor. Beide Verfahren kommen standardmäßig zur Anwendung und weisen in der Literatur vergleichbare Ergebnisse auf.

Zementfreie Endoprothetik

Bei dieser Implantationstechnik wird durch eine entsprechende Vorbereitung des kortikospongiösen Prothesenlagers durch Sägeblöcke beim anschließenden Einbringen der Prothese ein Press- oder Formfit erreicht. Durch diese „Verklemmung“ der Prothese wird eine Primärstabilität erreicht, welche ein sekundäres Einwachsen von spongiösen Knochenstrukturen ermöglicht. Eine sofortige Belastung der Prothese ist möglich. Bei dieser Verankerungsart ist eine gesunde Knochenmatrix eine Voraussetzung für gute Langzeitergebnisse deshalb sind Osteoporose oder –penien und Knochenstoffwechselstörungen jeglicher Genese eine Kontraindikation. Als vorteilig wird erachtet, dass bei einem erforderlichen Wechsel des Prothesensystems bei der Entfernung der alten Prothese weniger Knochensubstanz verloren geht. Dennoch kann es aufgrund der veränderten Belastungsverhältnisse zum Abbau von Knochenmatrix (Lysen) kommen. Dies wird besonders im Bereich des distalen Femurs interkondylär beschrieben.

Zementierte Endoprothetik

Hier dient ein Kunststoff (Polymethylmetacrylat) als Verbindung (Interface) zwischen der Knochenmatrix und der Prothese. Nach Implantation kann die Prothese voll belastet werden. Diese Implantationstechnik ist weit verbreitet und kann auch bei Patienten, bei denen aufgrund einer verminderten Knochenqualität/ -dichte eine zementfreie Endoprothese nicht indiziert ist, verwendet werden.

Hybrid Endoprothetik

Hier werden die Vorteile beider Implantationstechniken miteinander verbunden. Zumeist wird das Tibiateil zementiert und das Femurteil zementfrei implantiert. Eine postoperative Vollbelastung ist auch hier möglich.

Autor - PD Dr. med. Bettina Westhoff

Autor - Prof. Dr. med. Rüdiger Krauspe

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