Knie-Endoprothese - Ergebnisse nach der Versorgung - Hintergrund

Designüberlegungen zum Implantat

Die Arthrose des Kniegelenkes wird bei Versagen konservativer Maßnahmen mit einem Oberflächenersatz behandelt. Wenn das hintere Kreuzband noch funktionsfähig ist, besteht die Möglichkeit, dieses zu erhalten. Das NexGen CR Knie System (Fa. Zimmer, Inc.) wurde dafür konzipiert. Es setzt aber voraus, dass das Knie mit einem intakten Seitenbandapparat und der Muskulatur stabilisiert wird. Es wird die Kinematik (Bewegung) des Kniegelenkes berücksichtigt und ein niedriger punktueller Druck auf die einzelnen Komponenten (contact stress) angestrebt. Um dies zu gewährleisten, sind die Oberschenkelgelenkknorren (Kondylen) asymmetrisch geformt. Dadurch werden bei der Beugung der physiologische laterale Rollmechanismus (roll back) im Zusammenspiel mit dem hinteren Kreuzband und in der Streckung die anatomische Schlußrotation (screw home mechanism) unterstützt, so dass beim Gangablauf die natürliche Außendrehung (Rotation) und die dorsale Translation (Roll-gleit-mechanismus) imitiert werden. Der größere distale Radius gewährleistet einen besseren Formschluß und damit weniger Abrieb in Streckung, der kleinere dorsale Radius unterstützt die oben erwähnte Rotation und das Dorsalgleiten der Kondylen bei der Beugung. Mediolateral besteht eine absolute Kongruenz, wodurch ebenfalls der Abrieb vermindert wird, da auch bei leichten seitlichen Kippungen ein perfekter Formschluß gewährleistet wird. Für die Führung der Kniescheibe (Patella) ist das Patellaschild dünn gehalten mit einer tiefen Patellagrube, damit die Kniescheibe nicht zu stark belastet wird.

Implantationstechnik

Jede Implantation eines künstlichen Gelenkes sollte mit der präoperativen Planung beginnen. Dies geschieht mit Schablonen anhand des Röntgenbildes. Ganz entscheidend für die Standzeit ist die Position der Komponenten und die Wiederherstellung der mechanischen Beinachse, der Linie von der Mitte des Hüftkopfes durch die Mitte des Knie- und Sprunggelenkes (Mikulicz-Linie). Als Orientierung dienen intraoperativ am Femur die Verbindungslinie zwischen den Oberschenkelknorren (Epikondylenlinie) und senkrecht dazu die „Whiteside line“. Die Sägeschablonen werden außerdem intra- oder extramedullär ausgerichtet, d.h. anhand eines in der Markhöhle liegenden Führungsstabes oder äußerer Orientierungshilfen. Die ausgewogene Balancierung der Seitenbänder in Beugung und Streckung ist für die Gelenkstabilität äußerst wichtig. Es gibt am Implantat Optionen, sowohl am Oberschenkel als auch am Schienbeinkopf Knochendefekte aufzufüllen oder bei schlechter Knochenqualität eine Schaftverlängerung anzubringen. Bei z.B. instabilem Bandapparat kann modular innerhalb des Kniesystems auf andere mehr stabilisierende Komponenten gewechselt werden. Wir halten es für unbedingt erforderlich, bei der Versorgung mit künstlichen Gelenken für alle Eventualitäten die alternativen Implantatmöglichkeiten im Hause bereit liegen zu haben. Die von uns verwendeten Komponenten sind mit einem Zementfilm vorbeschichtet (precoated), um eine optimale Verbindung zwischen Zement und Implantat zu erhalten. Eine Randleiste sorgt für eine gesicherte Zementmanteldicke. Auf die Zementiertechnik muss besonderen Wert gelegt werden, da dies auch wesentlich die Haltbarkeit der Endoprothese beeinflusst.

Material, Methoden und Ergebnisse

In der Orthopädischen Klinik Kassel wurden in einem Zeitraum vom 1.11.1998 bis 31.12.1999 232 Knie mit diesem Kreuzband erhaltenden Implantat versorgt, 9 davon im Rahmen einer Wechseloperation. Insgesamt wurde 10-mal die Kniescheibenrückfläche ersetzt. Die Daten wurden prospektiv, d.h. vor, während und nach der Operation erfasst und die Patienten regelmäßig nachuntersucht. Die 5-Jahresnachuntersuchung gelang zu fast 100 %, lediglich zwei Patienten konnten nicht ausfindig gemacht werden. 29 Patienten (12,5 %) verstarben in diesem Zeitraum, wovon nur einmal bei einer tödlichen Lungenembolie ein Zusammenhang mit der Operation bestand. 3 Implantate wurden gewechselt (2-mal wegen eines Infektes, 1-mal wegen Patellaschmerzen).

Bei der untersuchten Patientengruppe handelte es sich überwiegend um Frauen (75 w:25 m) mit einem Altersdurchschnitt von 71 Jahren. Die Indikation zum primären Oberflächenersatz des Kniegelenkes war zu über 90 % der Gelenkverschleiß, die Arthrose. Da wir ein Rheumaorthopädisches Zentrum haben, lag zu 5 % eine rheumatoide Arthritis vor. Die Auswertung erfolgte nach dem Knee Society Score. Dieser ist unterteilt in einen Knie-Score, der die Beweglichkeit, Schmerz und Stabilität beschreibt, und einen Funktions-Score, der die Gehstrecke, das Treppen steigen und die Verwendung von Gehhilfen beinhaltet. Es können jeweils maximal 100 Punkte erlangt werden, was aber bei dieser betagten Altersgruppe auch wegen der Begleiterkrankungen selten der Fall ist.

Es konnte nach 1 Jahr bei 60 %, nach 5 Jahren bei 70 % eine vollkommene Schmerzfreiheit erreicht werden. Über Kniescheibenschmerzen klagten nach dem ersten Jahr 5 Patienten. Es wurde 2-mal die Kniescheibenrückfläche ersetzt und 1-mal wie bereits oben erwähnt ein kompletter Wechsel durchgeführt, so dass nach 5 Jahren nur noch ein Patient Patellaschmerzen angab. Über nennenswerte allgemeine Schmerzen klagten nach 5 Jahren nur noch 4 Patienten.

Folgende perioperativen Komplikationen wurden während des stationären Aufenthaltes erfasst: eine intercondyläre Femurfraktur, eine Verletzung des hinteren Kreuzbandes, eine Verletzung des Innenbandes, und eine Fußheberschwäche (Nervus Peroneus Schwäche), die sich im weiteren Verlauf wieder erholte. Wir beklagten eine tödliche Lungenemboliembolie, 2 tiefe Beinvenenthrombosen und 2 oberflächliche Infekte.

Im ersten postoperativen Jahr sahen wir 2 weitere Thrombosen, 1 Lungenembolie und die 2 bereits oben erwähnten Spätinfekte. Ein freier Gelenkkörper konnte mit einer Kniespiegelung entfernt werden. In den folgenden Jahren wurden keine weiteren Komplikationen berichtet. Der Knee Score lag bei 85, der Function Score bei 72. Dazu ist anzumerken, dass mit zunehmendem Alter auch andere Einschränkungen speziell bei der Funktion mit in den Score einfließen, so dass etwa die Hälfte der Patienten in der Gehstrecke eingeschränkt ist, einen Stock und auf der Treppe das Geländer benutzt. Es wurde im Durchschnitt eine Beugung von 110° erreicht bei nur diskretem Streckdefizit. 90 % der Patienten waren mit der Operation und dem Implantat zufrieden.

Die postoperativ erreichten mechanischen Beinachsen gelten als ein wesentliches Qualitätsmerkmal. Sie wurden in diesem Patientengut noch nicht routinemäßig bestimmt. In den Folgejahren jedoch wurden sie regelmäßig vermessen und zeigten mit höchstens 5° Abweichung bei bis zu 95 % der Patienten gute Werte.

Zusammenfassung

Das von uns untersuchte Implantat basiert auf einem international anerkannten Prinzip, das den meisten heute erfolgreich verwendeten Implantaten zugrunde liegt. Zusammenfassend kann man feststellen, dass sich die Philosophie des NexGen CR Oberflächenersatzes für das Kniegelenk bei noch erhaltenem hinteren Kreuzband und stabilen Bandverhältnissen bei uns bewährt hat. Unsere mittelfristigen Nachuntersuchungen zeigen ein sehr zufrieden stellendes Ergebnis.

letzte Aktualisierung: 04.02.2010