Das Vorgehen bei Hüfttotalendoprothesen

Zugänge zum Hüftgelenk

Standardmäßig kann der Zugang zum Hüftgelenk über mehrere Wege erfolgen, welche abhängig von der Schnittführung eine Lagerung des Patienten in Rücken- oder Seitenlage erfordert. Beim seitlichen (lateralen) Zugang kann der Patient sowohl in Rückenlage als auch in Seitenlage operiert werden. Hier liegt die Schnittführung über dem Bereich der großen Rollhügels (Trochanter major) und er erfordert die Durchtrennung des Tractus iliotibialis sowie einem Teil der Gesäßmuskulatur (Mm. glutei medius et minimus). Beim hinteren (dorsalen) Zugang projiziert sich der Schnitt dorsal des Trochantermassives was eine Seitlagerung des Patienten erfordert. Auch hier müssen Muskeln (M. piriformis) abgelöst und später wieder refixiert werden.

Neuere minimalinvasive Implantationsverfahren dagegen schonen hauptsächlich weichteilige Strukturen wie den Tractus iliotibialis sowie die Glutealmuskulatur. Sie zeichnen sich durch den vollständigen Verzicht auf eine partielle, subtotale oder totale Durchtrennung bzw. Ablösung der Muskulatur aus und tragen damit entscheidend dazu bei, die Patienten postoperativ schneller zu mobilisieren und muskuläre Insuffizienzen zu verhindern. Zurzeit kommen diese Operationsverfahren in wenigen Spezialkliniken zur Anwendung. Die Abb. 3 zeigt die fotografische Darstellung des linken proximalen Oberschenkels von lateral. Der Patient befindet sich in Rückenlage. Angezeichnet sind der Verlauf von drei verschiedenen Hautinzisionen (B= Zugang nach Bauer, W= modifizierter Watson-Jones-Zugang, S= modifizierter Smith-Peterson-Zugang) im Verhältnis zum Trochanter major (Tr. major) und der Spina iliaca anterior superior (Spina i.s.a.).

Prothesenformen und -materialien

Die einzelnen Schaftmodelle unterscheiden sich in einer Vielzahl von Parametern, wie z.B.: 

• Material (Titan und dessen Legierungen/ Kobaltbasislegierungen/ Stahl) 
• zementiert/ zementfrei 
• Beschichtung (Reintitan/ Hydroxylapatit) 
• Oberflächenstruktur (Mikro- /Makrostrukturierung) 
• Schaft-Hals-Winkel (CCD-Winkel) 
• Form (Kurzschaft, Geradschaft, anatomischer Schaft) 
• Abstand des Drehzentrums zur Schaftachse.

Bei den Gelenkpfannen wird prinzipiell zwischen zementierten und unzementierten unterschieden, wobei die zementierten Varianten zumeist als Polyethylen-Monoblockvarianten existieren, während die zementfreien Pfannen eine metallische Pfannenschale aufweisen und durch Pressfit-Verankerung oder als Schraubenverankerung implantiert werden.

Als Gleitpaarung (Pfanneninlay/Prothesenkopf) können eine Vielzahl von Materialienkombinationen zum Einsatz kommen, welche untereinander Vor- und Nachteile besitzen. Standardmäßig werden vor allem Polyethylen( PE)/Keramik, PE/Metall, Metall/ Metall und Keramik/Keramik genutzt.

Zementfreie Endoprothetik an der Hüfte

Bei dieser Implantationstechnik wird durch eine entsprechende Vorbereitung des kortikospongiösen Prothesenlagers mittels Fräsen (Pfanne der Prothese) oder so genannte Impaktoren (Prothesenschaft), nach dem anschließenden Einbringen der Prothese ein Pressoder Formfit erreicht. Durch diese „Verklemmung“ der Prothese wird eine Primärstabilität erreicht, welche ein sekundäres Einwachsen von spongiösen Knochenstrukturen ermöglicht. Eine sofortige Belastung der Prothese ist möglich. Bei dieser Verankerungsart ist eine gesunde Knochenmatrix eine Voraussetzung für gute Langzeitergebnisse. Osteoporosen oder -penien und Knochenstoffwechselstörungen jeglicher Genese sind jedoch Kontraindikationen. Beim Hüftschaft entscheidet das Design der Prothese über den Kraftfluss und somit über die Belastung des die Prothese umgebenden Knochens und dessen Umbauprozesse. Schenkelhals- und Kurzschaftprothesen leiten die Kraft schon im Bereich des Schenkelhalses ein, was einen deutlichen Zuwachs der Knochendichte in diesem Bereich zur Folge hat. Während bei Geradschaftprothesen der Kraftfluß deutlich unter dem Schenkelhals liegt und es damit auf lange Sicht aufgrund der Inaktivität zu einem Knochenverlust im Bereich des Schenkelhalses und der Trochantaeren kommt (Abb. 6 und 7). Dies kann bei Wechseloperationen zu Problemen führen.

Zementierte Endoprothetik an der Hüfte

Hier dient ein Kunststoff (Knochenzement) als Verbindung (Interface) zwischen der Knochenmatrix und der Prothese. Nach ihrer Implantation kann die Prothese voll belastet werden. Diese Implantationstechnik erfolgt bei Patienten, bei denen aufgrund einer verminderten Knochenqualität/ -dichte eine zementfreie Endoprothese nicht indiziert ist. 

Hybrid Endoprothetik an der Hüfte

Hier wird eine Mischform von zementfreier und zementierter Endoprothetik angewandt, die die jeweiligen Vorteile der beiden Implantationstechniken miteinander verbindet. Die Hüftpfanne wird zementfrei implantiert, da sich Knochenstoff-wechselstörungen mit Abnahme der Knochendichte erst spät im Bereich der Pfanne manifestieren. Der Schaft dagegen wird zementiert und erreicht durch den Knochenzement eine sofort belastbare Anbindung, sogar an bereits qualitativ geminderten Knochen (Abb. 9). Eine Ausnahme bildet hier der Oberflächenersatz, hier wird die Kappe zementiert und die Gelenkpfanne zementfrei implantiert (Abb. 10). Eine postoperative Vollbelastung ist hier möglich.

Autor

Dr. med. Alexander Hagel

Prof. Dr. med. Werner Hein

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