Offene Technik versus minimalinvasiver Zugang bei der Magenkrebs-Operation

Grundsätzlich kann die Operation bei Magenkrebs offen oder aber über eine Laparoskopie (Bauchspiegelung) erfolgen. Da die Gleichwertigkeit der laparoskopischen Magenresektion mit dem offenen Vorgehen bislang noch nicht gesichert ist, wird an den meisten Kliniken das Magenkarzinom in offener Technik operiert. Wählt man dennoch den minimalinvasiven Zugang, ist dafür Sorge zu tragen, dass mit der gleichen Radikalität operiert wird.

Die Technik der Gastrektomie (Magenentfernung)

Nach Ausschluss von Tumorabsiedlungen im Bauchraum (Peritonealkarzinose) über eine Bauchspiegelung erfolgt dann entweder eine quere Eröffnung des Bauchraumes oder die Operation über einen Längsschnitt. Das große Netz wird vom Querdarm abgelöst und am Magen belassen. Die Lymphknoten unterhalb und oberhalb des Magenausgangs werden zum Präparat geschlagen. Der Zwölffingerdarm wird kurz hinter dem Magenpförtner durchtrennt.

Da das Ausmaß der Lymphknotenentfernung entscheidend für die Prognose des Patienten ist, gilt der Lymphknotenentfernung (Lymphadenektomie) höchste Aufmerksamkeit. Begonnen wird damit im Bereich der Leberpforte. Die Lymphknoten in diesem Bereich werden unter Darstellung der Leberarterie, der Pfortader und des Gallengangs entfernt. Die Präparation setzt sich entlang der Leberarterie unter kompletter Entfernung des kleinen Netzes fort bis zum Truncus coeliacus (Abgang der Leberarterie, der linken Magenarterie und der Milzarterie aus der Bauchschlagader). Bei dieser Präparation wird auch die Kapsel der Bauchspeicheldrüse mit entfernt. Die Präparation setzt sich dann entlang der Milzarterie fort.

Die Entfernung der Milz selbst wird heute nur noch bei sehr ausgedehnten Tumoren, vor allem mit Sitz entlang der großen Magenkurvatur sowie des Mageneingangsbereiches empfohlen. Nach Durchtrennung der linken Magenarterie setzt sich die Präparation entlang der Bauchschlagader und der Zwerchfellschenkel bis zur Zwerchfell-Lücke fort. Auf diesem Wege werden auch die kurzen Magenarterien, die eine Verbindung zur Milzarterie darstellen, durchtrennt. Nun hängt der Magen noch ausschließlich an der Speiseröhre. Im nächsten Schritt wird die 2. Jejunalschlinge (Dünndarm) durchtrennt und mobilisiert und durch eine Lücke der Querdarmaufhängung in den Oberbauch geführt. Nach Durchtrennung der Speiseröhre mit Schnellschnitt-histologischer Überprüfung der Tumorfreiheit im Bereich der Resektionslinie erfolgt die Rekonstruktion der Darmkontinuität.

Die Wiederherstellung der Darmkontinuität

Hierbei bestehen zwei prinzipielle Möglichkeiten:

1. Die Wiederherstellung der Kontinuität unter Ausschaltung der Zwölfingerdarmpassage, die aufgrund ihres Aussehens und ihres Erstbeschreibers als Roux Y-Rekonstruktion bezeichnet wird und die wohl häufigste Rekonstruktionsform darstellt.
2. Die Wiederherstellung der Kontinuität unter Einbeziehung der Zwölffingerdarmpassage, der Rekonstruktion nach Longmire.

Wesentliche Unterschiede in der Lebensqualität nach den zwei verschiedenen Rekonstruktionsmethoden bestehen nicht. Weitere Modifikationen bei der Wiederherstellung der Speiseröhren-Darm-Kontinuität sind verschiedene Formen der Ersatzmagenbildung, deren Wert unterschiedlich beurteilt wird.

Komplikationen und Risiken bei einer totalen Magenentfernung (Gastrektomie)

Durch moderne Blutstillungsverfahren und subtile Präparationstechniken ist eine Blutgabe während oder auch nach der Operation nicht unbedingt erforderlich. Die gefürchtetste Komplikation nach Gastrektomie ist die Wundheilungsstörung im Bereich der Verbindung zwischen Speiseröhre und Dünndarm, die sogenannte Anastomoseninsuffizienz. Die Therapie dieser Leckage kann oft konservativ erfolgen, führt aber mit und auch zur Notwendigkeit einer Wiederholungsoperation. Weitere Komplikationsmöglichkeiten stellen die Lungenentzündung und die Ansammlung von Flüssigkeit zwischen Lunge und Rippenfell dar, der sogenannte Pleuraerguss.

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