Muss man bei einer Perforation im Magen-Darm-Trakt immer operieren? Gibt es Alternativen?

Nicht jede Perforation bedarf der Operation. In seltenen Ausnahmesituationen kann abgewartet werden oder gezielt zweizeitig vorgegangen werden. Ein Zufallsbefund „freier Luft“ im Röntgenbild, also ein deutlicher Hinweis auf eine evtl. stattgehabte Perforation kann bei fehlender Symptomatik und gutem Zustand des Patienten abwartend beantwortet werden.

Blinddarmentzündungen können zu einer regionalen Abszessbildung führen. Auch hier kann bei gutem Zustand des Patienten, regionalem Befund und unter antibiotischem Schutz zunächst eine Stabilisierung der Verhältnisse mit Entfernung des Blinddarmes in etwa 6 Wochen angestrebt werden. Unterstützend kann hier eine interventionelle Punktion des Abszesses unter sonographischer oder CT-Kontrolle notwendig sein.



Ähnlich kann man sich verhalten, wenn es zu einer sogenannten gedeckten Perforation zum Beispiel einer Sigmadivertikulitis gekommen ist. Hier hat die Perforation zwar stattgefunden, ist aber abgedeckt durch benachbarte Strukturen. Bei fehlender Peritonitis kann auch hier abgewartet werden.

Wie ist das Vorgehen bei der Operation einer Perforation?

Wenn die OP notwendig ist, ist das Ziel aller therapeutischen Maßnahmen, die Perforation und Ihre Folgen rasch zu beseitigen. Dies muss in Zusammenhang mit der die Perforation verursachenden Grunderkrankung gesehen werden und erfordert daher unterschiedliche Vorgehensweisen. Eine sofortige (!) Operation ist jedoch in nahezu allen Fällen einer Perforation notwendig. Es gibt einige wenige Ausnahmen, die oben erläutert werden.

Prinzip jeder Operation einer Perforation ist es, das Loch zu verschließen. Dies gelingt nur in Ausnahmefällen als reiner Verschluss durch Naht oder mit Hilfe sogenannter Klammernähte (Stahl). Ein solcher Verschluss ist bei unkomplizierten Magen-Perforationen am Magenausgang, einem fremdkörperbedingten Loch im Dünndarm oder bei frischen Perforationen oder Rupturen (Berstungen) der Speiseröhrenwand sinnvoll und möglich. Auch Perforationen im Rahmen von diagnostischen Magen- oder Darmspiegelungen lassen sich häufig übernähen. Der Darm ist in diesen Fällen durch Abführmaßnahmen sauber und das Ereignis wird häufig frühzeitig entdeckt und früh der Operation zugeführt. Mit zunehmender Zeitdauer nach der Perforation und dem Ausmaß der sich entwickelnden Entzündung wird das umgebende Gewebe durch die Entzündung weniger solide und nahtfähig. Es bedarf des Anfrischens des Gewebes, also des Ausschneidens von Gewebsanteilen zum Erreichen stabiler, nahtfähiger Verhältnisse. Dies hat seine anatomischen Grenzen und macht nicht selten die Entfernung ganzer Organteile notwendig. Entsprechend aufwendig sind die daraus resultierenden Operationen. Im einfachsten Fall wird man nur den entzündeten Blinddarm entfernen. Der sichere Verschluss der Absetzungsebene an der Basis (Übergang in den Dickdarm) ist hier der problematische Punkt. Hat die Entzündung jedoch keine zu starke Mitbeteiligung des Dickdarmbeginnes verursacht, sollte dies gut möglich sein.

Ist eine Dickdarmentzündung oder die Entzündung von Aussackungen (Divertikel) des Dickdarmes Ursache der Perforation, so ist die Entfernung des entzündeten Abschnittes unausweichlich. Auch hier spielt die Art der Grunderkrankung und Entzündung eine entscheidende Rolle. Divertikel und ihre Komplikationen treten in Europa meist im linksseitigen Dickdarm und hier vor allem im Sigma auf. Es empfiehlt sich also, bei einer Perforation den befallenen Teil, also meist das Sigma, mit der Perforation zu entfernen. Eine Colitis ulcerosa neigt zu entzündlichen Veränderungen im gesamten Dickdarm, kann außerdem im Laufe der Jahre maligne entarten. Hier kann es notwendig werden, im Extremfall den ganzen Dickdarm zu entfernen. Bei der anderen spezifischen entzündlichen Darmerkrankung, dem Morbus Crohn, sind jedoch nur sparsame Darmteilentfernungen angezeigt. Bei einer Perforation in einem Tumor, gar in einem malignen Tumor, ist eine Naht ausgeschlossen. Die Entfernung des Tumors muss – wenn irgend möglich – angestrebt werden. Dies gilt für den Magen wie den Darm. Für den weiteren Krankheitsverlauf hat allerdings die Streuung von Tumorzellen durch die Perforation einen äußerst negativen Einfluß.

Magengeschwüre, die in der Region des Überganges zum Zwölffingerdarm perforieren, sind meist entzündlicher Natur und hier sehr häufig durch die Besiedelung mit dem Keim Helicobacter pylori bedingt. In den oberen Magenanteilen handelt es sich hingegen nicht selten um ein bis dato nicht bekanntes, perforiertes Karzinom. In diesen Fällen sollte, auch wenn technisch möglich, nicht einfach übernäht werden, sondern eine Ausschneidung des Befundes mit anschließendem Verschluss erfolgen. Bei eindeutigen bzw. nachgewiesenen Tumorbefunden kann die Teilentfernung des Magens (B-I oder B-II-Resektion) notwendig werden, in ungünstigen Fällen sogar die komplette Magenentfernung (Gastrektomie).

Gewalteinwirkungen wie bei Unfällen können sehr komplexe Verletzungen erzeugen, es können andere Organzerreissungen wie im Bereich der Milz oder Leber zu extremen Blutungen führen. Die Schocksituation durch den Blutverlust steht dann erst einmal im Vordergrund.

Je länger die Perforation nicht saniert wird, umso länger können die entzündlichen oder infektiösen Komponenten auf den Bauchraum und durch die Auswirkungen auch auf den Gesamtorganismus einwirken. Wie die Versorgung einer solchen Perforation durchgeführt wird, hängt also auch immer von den lokalen Verhältnissen im Bauchraum und dem Allgemeinzustand des Patienten ab. Extrem entzündete und dadurch wenig nahtfähige Gewebsverhältnisse können eine Naht am Magen oder (häufiger) Darm verhindern. In diesen Fällen kann es notwendig sein, sich mit der Entfernung des für die Perforation verantwortlichen Teiles zu begnügen, den folgenden Teil des Darmes von der Passage auszuschließen und den Stuhlgang vorher über einen künstlichen Ausgang auszuleiten. Die Wiederherstellung der Passage kann Wochen später in einer erneuten Operation bei stabilisierten Verhältnissen durchgeführt werden. Auch extrem schlechte Kreislaufverhältnisse oder extreme Infektionssituationen können ein solches zweizeitiges Vorgehen notwendig machen.

Bestandteil jeder Operation im Rahmen einer Perforation ist die mechanische Reinigung des Bauchraumes, die möglichst sorgfältige Entfernung schädigender Einflüsse, Eröffnung von Abszessen oder Sekretverhalten zwischen Darmschlingen oder in den Taschen und Nischen des Bauchraumes. Meist werden Drainagen eingelegt, die nachlaufendes Sekret nach außen ableiten und ggf. auch eine gewisse Indikatorfunktion für Nahtundichtigkeiten oder neu auftretende Probleme haben sollen. Die Bauchfellentzündung (Peritonitis) braucht jedoch auch Zeit und Unterstützung des Allgemeinzustandes, um ausheilen zu können. Diese Peritonitis kann kleinräumig begrenzt sein wie bei einer blanden Blinddarmentzündung, aber auch den ganzen Bauch in extremer Form betreffen, z.B. bei Darm-Perforationen im Rahmen eines toxischen Megacolons bei einer Colitis ulcerosa.

VAC-Verbände bei Perforationen des Magen-Darm-Traktes

Solch schwere Entzündungen im Bauchraum machen evtl. die mehrfache Operation mit Reinigung des Bauchraumes und Überprüfung evtl. gesetzter Näht auf Dichtigkeit notwendig. Für diese Fälle hat sich der passagere und provisorische Bauchdeckenverschluss unter Verwendung von Folien und Schwämmen bewährt, die das entzündliche Sekret aus dem Bauchraum durch Unterdruck ableiten, sogenannte VAC-Verbände (vacuum assisted closure). Ein Wechsel des Verbandes ist unter Narkosebedingungen auf der Intensivstation oder im OP möglich und wird in 3-4-tägigen Abständen durchgeführt. Nach Stabilisierung der Verhältnisse kann der Bauch dann verschlossen werden. Ggf. muss auch für die Bauchdecke für eine gewisse Zeit noch ein VAC-Verband angelegt werden, dieser kann oft ohne Narkose gewechselt werden.

Neben der Behandlung der Perforationsursache und der Bauchfellentzündung muss meist eine Bekämpfung der Infektion durch Antibiotika erfolgen. Die Auswahl der passenden Substanz richtet sich nach Art und Ausmaß der Perforation, aber auch nach den Zusatzerkrankungen des Patienten. Bei der Operation wird Material zum Nachweis der jeweiligen Keime und der Austestung des passenden Antibiotikums entnommen. Diese Testung dauert 2-3 Tage, solange muss sich die Antibiose an den Erfahrungswerten für die entsprechende Situation ausrichten. Schwere Verläufe oder Zusatzinfektionen wie eine Lungenentzündung erfordern eine entsprechende Anpassung der Medikation.

OP einer Perforation mit großem Schnitt oder laparoskopisch?

Die Technik des operativen Ansatzes ist abhängig davon, ob in dieser Technik die Ursache der Perforation behoben werden kann. Die Unterschiede einer laparoskopischen oder konventionellen Zugangsweise zur Sanierung des Problems unterscheiden sich ja nur im Zugangsweg. Die Anforderungen an das Verfahren im Bauchraum sind ansonsten gleich: eine Magen-Perforation zu übernähen oder einen Blinddarm zu entfernen ist in laparoskopischer Technik sicher inkl. der notwendigen Spülungen des Bauchraumes möglich. Eine lang verschleppte Bauchfellentzündung oder eine notwendige größere Magen- oder Darmteilentfernung machen in der Regel einen konventionellen Schnittzugang notwendig, auch bei laparoskopisch erfahrenen Teams. Es geht um die zuverlässige Herdsanierung und den Umgang mit den Organen im Bauchraum unter Beachtung der besonderen Situation der Bauchfellentzündung. Hier können die Möglichkeiten der Laparoskopie eingeschränkt sein.

Die Palette der Operationsmöglichkeiten bei einer Perforation im Magen-Darm-Trakt ist breit:

• keine OP, aber Antibiose
• keine OP, interventionelle Drainage (CT oder Ultraschall)
• laparoskopische Operation
• konventionelle Operation
• konventionlle Operation mit späterer erneuter OP z.B. zur Rückverlagerung eines künstlichen Darmausgangs
• konventionelle OP mit passagerem Verschluss (z.B. VAC-Verband), mehrfache Revisionen zur Spülung und sekundärer Bauchdeckenverschluss

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