Nebenschilddrüsenüberfunktion (Hyperparathyreoidismus)

Die erhöhte Aufmerksamkeit der niedergelassenen Kollegen und auch die routinemäßige Bestimmung des Serumkalziumspiegels hat in den letzten 2 Jahrzehnten zu einem deutlichen Anstieg von Patienten mit diagnostiziertem Hyperparathyreoidismus (Nebenschilddrüsenüberfunktion) geführt, hierunter auch eine große Gruppe von Patienten ohne klinische Symptomatik. Die Zahl der Hyperparathyreoidismus-Patienten, die erst nach einem langen klinischen Verlauf mit extremen organischen Problemen („Bein-Stein-Magenpein“) zu Diagnose und Therapie gelangen, ist deutlich zurückgegangen.

Verschiedene Formen des Hyperparathyreoidismus (Nebenschilddrüsenüberfunktion)

Die Nebenschilddrüsen oder auch Epithelkörperchen, gewöhnlich 4 an der Zahl, liegen normalerweise in unmittelbarer Nähe der Schilddrüse an der Rückseite und sind nur wenige Millimeter groß.

Die Nebenschilddrüsenüberfunktion – oder auch im Fachjargon Hyperparathyreoidismus genannt – tritt in mehreren Formen auf:

• I. der primäre Hyperparathyreoidismus
• II. der sekundäre Hyperparathyreoidismus
• III. der tertiäre Hyperparathyreoidismus

I. Der primäre Hyperparathyreoidismus (Nebenschilddrüsenüberfunktion)

Dem primären Hyperparathyreoidismus liegen entweder ein Adenom der Nebenschilddrüsen, die Hyperplasie oder selten (unter 1 %) das Karzinom ursächlich zugrunde. In über 80 % der Fälle ist die Erkrankung auf eine Nebenschilddrüse beschränkt.

Während das Adenom zumeist solitär, also einzeln, vorkommt, handelt es sich bei der Hyperplasie um eine Erkrankung aller Nebenschilddrüsen, mitunter allerdings mit unterschiedlicher Ausprägung. Tritt die Hyperplasie in besonders jugendlichem Alter auf, ist dies verdächtig auf einen familiären Hyperparathyreoidismus oder aber einen Hyperparathyreoidismus im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie (MEN).

Im Labor wird der Hyperparathyreoidismus durch die pathologischen Werte für das Serumkalzium, das Phosphat und für das Parathormon diagnostiziert.

Bei der apparativen Diagnostik steht der Ultraschall an erster Stelle. Bei unsicherer Diagnose steht als Mittel der zweiten Wahl die Szintigrafie und das Hals/Thorax- CT zur Verfügung. Die Gefäßdarstellung (Angiografie) wie auch die Halsvenen-Blutentnahmen werden zumeist nur vor Rezidiv-Eingriffen durchgeführt.

Die Indikation zur Operation ist mit dem Nachweis der Erkrankung gestellt, auch wenn Symptome fehlen.

Die Operation des primären Hyperparathyreoidismus (Nebenschilddrüsenüberfunktion)

Die Operation verlangt eine besondere Erfahrung des Operateurs. Aufgrund der oft sehr feinen Strukturen und deren Nähe zu den Stimmbandnerven erfolgt in manchen Kliniken die Operation unter Zuhilfenahme einer Lupenbrille sowie des Neuromonitorings. Grundsätzlich werden aller 4 Nebenschilddrüsen freigelegt und vom Operateur begutachtet. Ist das Adenom gefunden, wird es komplett entfernt. Bei der Hyperplasie aller 4 Nebenschilddrüsen erfolgt entweder eine Entfernung von 3 ½ Drüsenkörpern oder die komplette Entfernung mit Replantation eines Drüsenkörperteilchens am Unterarm. Die Überprüfung, ob es sich um ein Adenom bzw. eine Hyperplasie jeder Nebenschilddrüsen handelt, erfolgt während der Operation mittels Schnellschnitts in der Pathologie.

Ist das Adenom bzw. ein hyperplastisch verändertes Nebenschilddrüsenkörperchen im Rahmen der Halsexploration nicht aufzufinden, kann das obere vordere Mediastinum vom Hals aus mit exploriert werden. Von einer Sternotomie (Brustbein-Spaltung) sollte beim Ersteingriff Abstand genommen werden und zunächst eine weitere Diagnostik erfolgen.

Hinsichtlich der Ergebnisse zeigt es sich, dass die beidseitige Hals-Exploration die besten Ergebnisse mit über 95 % normalen Kalziumwerten postoperativ und nur 1,3 % zu niedrigen Kalziumwerten erzielt.

Eine Besonderheit stellt das Karzinom der Nebenschilddrüse dar, welches insgesamt sehr selten ist. Aufgrund der hohen Rezidivneigung ist hier primär die radikale Operation angezeigt, selbstverständlich nachdem eine entsprechende Ausbreitungsdiagnostik und der Ausschluss von Karzinomen in anderen endokrinen Organen erfolgt sind.

II. Der sekundäre Hyperparathyreoidismus (Nebenschilddrüsenüberfunktion)

Diese Form der Überfunktion ist Folge einer terminalen Niereninsuffizienz. Wenn eine medikamentöse Beherrschung der Hyperkalzämie (erhöhte Serumkalziumwerte) nicht möglich ist, besteht die Operationsindikation. Zur Diagnostik ist hier die Sonografie zumeist ausreichend.

Die Operationstaktik unterscheidet sich nicht im Vergleich zur Vierdrüsenhyperplasie beim nierengesunden Patienten. Es werden alle 4 Nebenschilddrüsen entfernt und ggf. ein Teil einer Drüse in den Unterarm replantiert.

III. Der tertiäre Hyperparathyreoidismus (Nebenschilddrüsenüberfunktion)

Bei dieser Form der Erkrankungen handelt es sich um den Fortbestand eines sekundären Hyperparathyreoidismus, nachdem die ursächlich Erkrankung (die terminale Niereninsuffizienz) beseitigt ist (Nierentransplantation).

Auch hier unterscheiden sich die Indikation zur Operation und die operative Vorgehensweise nicht von dem oben ausgeführten Vorgehen beim sekundären Hyperparathyreoidismus.

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