Therapie der chronischen Hepatitis B

Therapie mit Virostatika

In den vergangenen Jahren wurden zahlreiche Substanzen getestet, die die Virusvermehrung direkt hemmen können (Virostatika). Die Behandlung der chronischen Hepatitis B führt in der Regel nicht zur vollständigen Beseitigung des Virus aus dem Körper. Bei einem Teil der Patienten kann eine hoch-replikative Verlaufsform (hohe Virusmenge) dauerhaft in eine niedrig-replikative Form (niedrige Virusmenge) überführt werden. Ein Großteil der Patienten benötigt aber eine langjährige, z.T. dauerhafte Behandlung, um ein Voranschreiten der Erkrankung zu verhindern. Deshalb ist es besonders wichtig, nach Diagnosestellung die Therapienotwendigkeit und die Therapieziele sorgfältig zusammen mit dem Arzt abzusprechen. In der Regel besteht immer eine Behandlungsnotwendigkeit bei starker Leberentzündung und hohen Leberwerten, deutlichen Bindegewebsreaktionen in der Leber und bei einer hohen HBV-DNA-Konzentration (Viruslast) im Blut. Mit Lamivudin, Telbivudin, Entecavir, Adefovir bzw. Tenofovir kann die Virusvermehrung und die Aktivität der chronischen Hepatitis B gehemmt werden. Diese Substanzen werden als Nukleosid- bzw. Nukleotidanaloga zusammengefasst.

Wann wird eine Therapie mit Nukleos(t)idanaloga durchgeführt?

Grundsätzlich können alle Patienten mit chronischer Hepatitis B mit Lamivudin, Telbivudin, Entecavir, Adefovir oder Tenofovir behandelt werden. Auf diese Medikamente sprechen auch Patienten an, bei denen mit einer Interferon-Therapie keine ausreichenden dauerhaften Erfolgschancen bestehen. Auch können Patienten, bei denen eine Therapie mit Interferon alfa nicht zum Erfolg geführt hat, und Patienten, die wegen einer anderen bestehenden Grundkrankheit (z.B. Immundefekt, nach Transplantation, HIV-Infektion u.a.) kein Interferon alfa erhalten können, mit Nukleos(t)idanaloga behandelt werden. Lamivudin, Telbivudin, Entecavir, Adefovir und Tenofovir werden als Tabletten eingenommen. Die Dosis liegt bei: Lamivudin: 100 mg pro Tag, Adefovir: 10 mg pro Tag, Entecavir: 0,5–1,0 mg pro Tag, Telbivudin: 600 mg pro Tag, Tenofovir: 245 mg pro Tag.

Nebenwirkungen von Nukleos(t)idanaloga

Im Gegensatz zu einer Interferon-Therapie treten Nebenwirkungen bei einer Therapie mit Lamivudin, Telbivudin, Entecavir, Adefovir oder Tenofovir sehr selten auf. Beschrieben sind Kopfschmerzen, Fieber, Hautausschlag, ein allgemeines Krankheitsgefühl, Magen-Darm-Beschwerden, Schlaflosigkeit, Husten und in einigen Fällen Bauchspeicheldrüsenentzündungen. Bei der Behandlung mit Adefovir und Tenofovir sollte die Nierenfunktion regelmäßig überwacht werden. Bei der Therapie mit Lamivudin kommt es im Vergleich zu anderen Präparaten häufiger und schneller zu einer Entwicklung von Resistenzen. Die Rate der Resistenzentwicklung liegt bei Lamivudin bei 30%, bei Telbivudin bei 15%, bei Entecavir, Adefovir und Tenofovir bei unter 2% nach zwei Jahren. Nach fünf Jahren Behandlung liegen die Resistenzen bei 70% (Lamivudin), 28% (Adefovir) bzw. niedriger als 1% (Entecavir). Die Resistenzraten bei der Therapie mit Entecavir sind allerdings bei Patienten, die bereits eine Resistenz auf Lamivudin entwickelt haben, deutlich höher, sodass allgemein der Einsatz von Entecavir bei bestehender Lamivudin-Resistenz nicht empfohlen wird. Erfreulicherweise sprechen Lamivudin- und Telbivudin-resistente Hepatitis-B-Viren auf Adefovir oder Tenofovir und umgekehrt Adefovir-resistente Viren auf Lamivudin, Telbivudin und Entecavir an. Tenofovir-resistente Viren sind bislang klinisch noch nicht beobachtet worden. Beim Auftreten von Resistenzen sollten zwei geeignete (nicht „kreuzresistente“) Medikamente unbedingt zusammen genommen werden (Kombinationstherapie). Zunehmend setzt sich auch das Konzept durch, dass Patienten mit ungenügendem virologischen Ansprechen ein geeignetes zweites Präparat frühzeitig gegeben und somit das Auftreten von Resistenzen primär vermieden wird.

Therapie mit (pegyliertem) Interferon alfa

Interferon alpha ist ein körpereigener Eiweißstoff, der unter anderem von den weißen Blutkörperchen produziert wird. Das geschieht insbesondere dann, wenn der Körper sich gegen Infektionserreger wehren muss. Das zur Therapie der chronischen Hepatitis eingesetzte Interferon alfa ist biotechnologisch hergestellt. Interferon alfa muss, wie zum Beispiel auch das Insulin in der Behandlung zuckerkranker Patienten, in das Unterhautfettgewebe gespritzt werden. Neuere Interferone haben eine längere Wirkdauer und müssen nur einmal pro Woche gespritzt werden (sogenannte pegylierte Interferone).

Wie wird eine Therapie durchgeführt?

Zur Behandlung der chronischen Hepatitis B wurden früher dreimal wöchentlich 5–6 Mio. internationale Einheiten (IE) Standard-Interferon alfa für sechs Monate verabreicht. In neueren Untersuchungen wurden die lang wirksamen pegylierten Interferone in einer Dosierung von 180 µg/Woche (Peg-Interferon alfa-2a) bzw. 50–100 µg/ Woche (Peg-Interferon alfa-2b) eingesetzt. In Deutschland ist das Peg-Interferon alfa-2a für die Behandlung der chronischen Hepatitis B zugelassen. Eine Therapie mit Peg-Interferon sollte 48 Wochen dauern. Die Ansprechrate auf eine Peg-Interferon-Therapie bei chronischer Hepatitis B liegt bei 30–35% der Patienten. Diese Zahlen gelten für Patienten, bei denen das HBe-Antigen nachgewiesen werden konnte. Bei anderen Patienten, z.B. bei Patienten, die mit einer Variante des Hepatitis-B-Virus infiziert sind (sogenannte HBeAg-Minusmutante), liegt die dauerhafte Ansprechrate auf eine Peg-Interferon-Therapie bei 20%. Ziel der Therapie ist, die Virusvermehrung zu hemmen, das heißt, eine hoch-replikative chronische Hepatitis B in eine niedrig-replikative chronische Hepatitis B umzuwandeln. Im Idealfall (selten) kann nach einer Therapie mit Peg-Interferon auch das HBs-Antigen nicht mehr nachgewiesen werden, was einer Heilung gleichkommt.

Nebenwirkungen von pegyliertem Interferon alfa

Die Nebenwirkungen von Interferon alfa sind zu Beginn einer Therapie häufig und lassen im Laufe der Behandlung in der Regel deutlich nach. Die häufigsten Nebenwirkungen sind grippeähnliche Symptome wie Fieber, Kopf-, Gelenk- und Muskelschmerzen, Müdigkeit, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust. Gelegentlich kommt es auch zu Störungen der Schilddrüsenfunktion. Einige Patienten leiden während der Therapie an einem vorübergehenden Haarausfall. Auch Stimmungsveränderungen bis hin zu Depressionen können auftreten. Wichtig sind außerdem Blutbildveränderungen, die vor allem die weißen Blutkörperchen betreffen. Pegylierte Interferone haben das gleiche Nebenwirkungsspektrum wie die Standard-Interferone.

Kombinationstherapien

Erste Untersuchungen zur Kombinationstherapie pegylierter Interferone plus Nukleos(t)idanaloga (z.B. Lamivudin) verliefen enttäuschend, da die dauerhaften virologischen Erfolgsraten nicht verbessert werden konnten. Die Kombination zweier Virostatika (z.B. Lamivudin plus Adefovir) wirkt nicht besser antiviral als eines allein. Sie kann aber sinnvoll sein, um bei gefährdeten Patienten Resistenzentwicklungen zu verhindern (z.B. vor und nach Lebertransplantation). Nach Auftreten von Resistenzen ist die Kombinationstherapie unverzichtbar.

Ernährung bei Hepatitis B

Solange die Leberfunktion nicht eingeschränkt ist, muss bei der chronischen Hepatitis B keine spezielle Diät eingehalten werden. Bei Einschränkung der Leberfunktion kann eine Einschränkung der Eiweiß- (Fleisch-, Milchprodukte) und der Salzzufuhr erforderlich werden. Dies sollte Ihr Arzt, eventuell gemeinsam mit einem Ernährungsspezialisten, mit Ihnen besprechen. Wichtig ist, dass Sie auf Alkohol verzichten.

Verwendete Quellen: Broschüre der Deutschen Leberhilfe e.V., Stand: März 2007

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