Behandlung des Hämorrhoidalleidens

Basistherapie des Hämorrhoidalleidens

Die Basistherapie umfasst eine Aufklärung des Patienten hinsichtlich empfehlenswerter Ernährungsgewohnheiten und eines optimalen Stuhlgangsverhaltens. Ballaststoffe (unverdauliche Nahrungsbestandteile wie Kleie, Quellstoffe in Obstschalen, Gemüse und Reste der Getreidekornhülle in Vollkornprodukten) haben bei der Behandlung symptomatischer Hämorrhoiden eine positive Wirkung. Des Weiteren sollte die Stuhlentleerung nicht durch forciertes Pressen erzwungen werden.

Medikamentöse Therapie des Hämorrhoidalleidens

Als Lokaltherapeutika kommen Salben, Cremes, Zäpfchen (Suppositorien) und Suppositorien mit Mulleinlage (so genannte Analtampons) zum Einsatz. Sie können ausschließlich oder in Kombination entzündungshemmende Stoffe, Lokalanästhetika oder Adstringentien (zusammenziehende Wirkstoffe) enthalten. Die medikamentöse Therapie des Hämorrhoidalleidens ist keine kausale (d. h. ursächliche), sondern eine symptomatische bzw. zusätzliche Behandlung, die akute Beschwerden, wie Blutungen, Juckreiz und Schmerzen lindern oder beseitigen kann.

Kausale Therapie des Hämorrhoidalleidens

Eine bewährte Behandlungsmöglichkeit des Hämorrhoidalleidens ist die Sklerosierung (Verödung). Dabei werden unterschiedliche Injektionsmittel in die Gefäßpolster eingespritzt (es gibt auch eine Methode, bei der oberhalb der Schwellkörper injiziert wird). Der Wirkungsmechanismus ist für alle Injektionsmittel ähnlich und beruht auf dem Auftreten einer entzündlichen Reaktion auf das injizierte Mittel und einer anschließenden Fibrosierung (bindegewebigen Vernarbung). Dadurch werden die Hämorrhoiden auf ihrer Unterlage fixiert, so dass sie nicht mehr vorfallen. Durch eine Schrumpfung des Gewebes reduziert sich die Blutungsneigung. Die Behandlung ist quasi schmerzfrei, der Patient verspürt während der Injektion lediglich ein leichtes Druckgefühl, vergleichbar mit einem Stuhldranggefühl. Diese Methode ist vor allem beim Hämorrhoidalleiden I. und II. Grades, und hier besonders zur Behandlung von Blutungen geeignet.

Abb. 12: Sklerosierung (Verödung) bei Hämorrhoidalleiden I. bis II. Grades

Abb. 13: Hämorrhoidales Gewebe nach Ligatur

Beim Hämorrhoidalleiden II. Grades (s.o.) werden die vergrößerten Gefäßpolster vorzugsweise mit Gummiringen ligiert (abgebunden). Bei dieser Methode, bei der das abgebundene Gewebe nach ein bis zwei Tagen abstirbt und nach etwa sieben bis 14 Tagen mitsamt dem Gummiring abgestoßen wird, wird hämorrhoidales Gewebe wie bei einer Operation tatsächlich entfernt. Nach dem Abbinden kommt es bei mehr als 10 % der Patienten zu mäßigen Schmerzen, die etwa ein bis zwei Tage lang anhalten können. Ca. 3 – 5 % der Patienten haben stärkere Schmerzen und evtl. vorübergehend Beschwerden beim Wasserlassen (vor allem Männer). In seltenen Fällen (1 x auf 1000 bis 1500 Behandlungen) kommt es zu behandlungsbedürftigen Blutungen (deshalb keine Ligaturbehandlung vor Skiurlaub/Auslandsreisen, bei Marcumarpatienten usw.). Die Ligaturbehandlung ist eine effektive und komplikationsarme Behandlungsmethode. Therapie der Wahl beim Hämorrhoidalleiden III. Grades ist die Operation, ggf. auch noch die Ligaturbehandlung. Die Verödungsbehandlung erzielt hier den geringsten Effekt. Ein Hämorrhoidalleiden IV. Grades kann nur operativ behoben werden. Das Ziel der operativen Therapie ist die Wiederherstellung normaler anatomischer Verhältnisse und keinesfalls die komplette Entfernung der Hämorrhoidalpolster. Je nach Ausprägung des Hämorrhoidalleidens III. und IV. Grades (Vorfall partiell oder zirkulär, Anoderm mitbeteiligt oder nicht) kommen unterschiedliche Operationsmethoden in Frage. Neben den radiären offenen (nach Milligan-Morgan) oder geschlossenen Techniken (nach Parks, Ferguson, Fansler-Anderson u.a.) kommt seit 1998 ein zirkuläres, geschlossenes Operationsverfahren immer häufiger zur Anwendung (Methode n. Longo). Bei den geschlossenen Verfahren wird das für die Kontinenz (s.o.) extrem wichtige Anoderm weitgehend geschont.

Sonstige Verfahren bei der Behandlung des Hämorrhoidalleidens

Zahlreiche weitere Behandlungsmethoden, wie z.B. die Kältebehandlung (Kryo¬chirurgie), die Infrarot- bzw. Lichtkoagulation, die Lasertherapie, die Elektrotherapie mit Gleichstrom oder die bipolare Diathermie-Koagulation, die HAL (Hämorrhoidal-Arterien-Ligatur) mit einigen Varianten sind den Nachweis besonderer Effektivität bisher schuldig geblieben und haben sich deshalb nicht durchgesetzt. Andere Methoden, wie z.B. die maximale Schließmuskeldehnung n. Lord, die teilweise Durchtrennung des inneren Schließmuskels (Sphinkterotomie nach Parks oder Notaras), sollten wegen hoher Inkontinenzraten nicht mehr durchgeführt werden.

Assoziierte Erkrankungen

Aus differentialtherapeutischen Gründen müssen vor allem folgende, mit dem Hämorrhoidalleiden häufig verwechselten bzw. vergesellschafteten Erkrankungen unterschieden werden: der Anodermvorfall (Prolaps des sensiblen Anoderms), der Mastdarm- bzw. Rektumprolaps, die Analthrombose, Marisken, die Kryptitis, die hypertrophe Analpapille, die Analfissur, das Anogenital-Syndrom (AGS) und die Proctalgia fugax.

Bildnachweis: Abbildung 1 mit freundlicher Genehmigung Firma Dr. Kade, Pharmazeutische Fabrik GmbH Berlin. Die übrigen Abbildungen z.T. aus dem Handbuch Hämorrhoidalleiden, Prof. Dr. V. Wienert, Dr. H. Mlitz, Dr. F. Raulf, Uni med Verlag AG, Bremen-London-Boston, 2008.

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