Die Behandlung der Analfissur: konservative und operative Therapiemöglichkeiten

Basistherapie der Analfissur

Grundlage jeder Analfissur-Behandlung ist die Stuhlregulierung mittels Ballaststoffen (z.B. Flohsamenschalen) und ausreichender Flüssigkeitszufuhr zur Erreichung eines geformten Stuhles und somit einer pyhsiologischen Dehnung des Afterkanales. Auch Sitzbäder haben sich bewährt. Die häufig praktizierte Einnahme von Abführmitteln führt zu gegenteiligen Effekten und ist deshalb kontraindiziert.

 

Therapie der Analfissur

Zur Behandlung der akuten Analfissur stehen Salben, Zäpfchen und Analtampons zur Verfügung, die Lokalanästhetika, Kortison oder die Durchblutung und damit die Wundheilung fördernde Komponenten enthalten (z. B. Diltiazem 2%). Eine weitere Behandlungsmöglichkeit der Analfissur ist die vom Patienten selbst durchzuführende vorsichtige Schließmuskeldehnung mithilfe eines Analdehners (Dilatator) aus Plastik oder Glas. Dieser Dehner wird mehrmals am Tag mit einem Gleitmittel bestrichen, vorsichtig möglichst weit in den After eingeführt und einige Minuten belassen. Bei sehr engem After oder starken Schmerzen wird der Dehner anfangs nur ein kleines Stück weit eingeführt. Der Effekt des Selbstbougierung beruht möglicherweise auf dem Lösen von Spasmen, dadurch der Besserung der Durchblutung und somit wiederum der Förderung der Wundheilung.


 
Die Therapie der nicht spontan abheilenden Analfissur, sei es medikamentös oder operativ, ist abhängig vom Vorhandensein von Sekundärveränderungen. Die unkomplizierte Analfissur (d.h. die Fissur ohne Sekundärveränderung) kann mit Aussicht auf Erfolg medikamentös behandelt werden. Zur Verfügung stehen etliche Lokaltherapeutika, wie z. B. Glyceryltrinitrat (GTN), ein Stickmonoxid freisetzendes, gefäßerweiternd wirkendes Mittel, das vor allem in der Therapie der Angina pectoris und der Herzinsuffizienz eingesetzt wird. In Deutschland ist es als RectogesicR, 0,4 % Rektalsalbe zur Schmerzlinderung der chronischen Analfissur, nicht aber zu deren Therapie zugelassen. Eine häufige Nebenwirkung des GTN ist der Kopfschmerz. Die Resultate verschiedener Studien sind aufgrund der uneinheitlichen Definition der chronischen Analfissur kaum vergleichbar. Diltiazem (DTZ, 2 %ig) führt nach lokaler Anwendung zur Relaxation der glatten Muskulatur (also des inneren Schließmuskels) und zur Erweiterung der Gefäße. Kopfschmerzen als Nebenwirkung spielen bei Diltiazem keine Rolle; dagegen kommt es häufig (7 %) zu Juckreiz am After, möglicherweise durch die Salbengrundlage bedingt. Studien zeigen durchschnittliche Heilungsraten von 59 %. Die Rezidivquote unter der Behandlung mit DTZ scheint niedriger zu sein als unter der GTN-Therapie.

Botulinumtoxin (BTX), ein natürlich vorkommendes Bakteriengift, ist in Deutschland als Botulinumtoxin A zur Behandlung verschiedener Krankheiten zugelassen, jedoch nicht zur Therapie der Analfissur. Somit definiert sich der Einsatz des BTX als Therapie- oder Heilversuch mit einem zugelassenen Medikament bei nicht zugelassener Indikation („off-label-use“). Die einzelnen Studien sind nicht miteinander vergleichbar, da die einzelnen Autoren unterschiedliche Präparate benutzen und den Ort der Injektion unterschiedlich wählen (innerer Schließmuskel, äußerer Schließmuskel, Spalt zwischen den Schließmuskeln). Die Injektionen werden gut vertragen; Komplikationen sind selten. Die Wirkung des Botulinumtoxins beruht auf einer etwa zwei bis drei Monate lang anhaltenden Muskelerschlaffung. Selten sind dauerhafte Inkontinenzen beschrieben. Bei kurzfristiger Nachuntersuchung finden sich relativ hohe Heilungsraten, nach längerer Nachbeobachtungszeit zeigen sich aber hohe Rezidivraten. Sowohl die australische als auch die kanadische Arzneimittelüberwachungsbehörde weisen aufgrund einer Vielzahl meist zeitlich befristeter systemischer unerwünschter Nebenwirkungen (Allergien, Doppelsehen, Muskelschwäche sowie vereinzelten lebensbedrohlichen Komplikationen) darauf hin, das BTX nur in zugelassenen Indikationen, in der empfohlenen Dosis und unter Kenntnis der anatomischen Strukturen und Injektionstechniken angewandt werden soll. Über die Therapie der Analfissur mit anderen Externa, wie z. B. Isosorbiddinitrat, Arginin, Nifidepin, 5-ASA, liegt zu wenig Erkenntnismaterial vor, so dass deren Wirksamkeit nicht beurteilt werden kann.

Operative Therapie der Analfissur

Nach dem Versagen der konservativen Therapie bietet sich die Operation an. Hier stehen verschiedene Vorgehensweisen zur Verfügung. Die häufigste Vorgehensweise in Deutschland ist die Operation nach Gabriel, bei der die Analfissur unter Mitnahme der sekundären Veränderungen (hypertrophe Analpapille, bindegewebig umgewandelte/kallöse Wundränder, Vorpostenfalte, subanodermale Fistel und oberflächlich fibrosierte Fasern des inneren Schließmuskels) exzidiert (herausgeschnitten) wird. Bei dieser Vorgehensweise kommt es weitaus seltener als bei der Operation nach Eisenhammer, bei der die Analfissur mitsamt den darunter liegenden Anteilen des inneren Schließmuskels komplett entfernt wird, zum Stuhlschmieren (Keyhole- oder Schlüssellochphänomen). Wichtig ist, dass die Operationswunde breit nach außen geführt wird, um eine optimale Drainage zu erreichen. Von der in den angelsächsischen Ländern häufig durchgeführten lateralen subkutanen Sphinkterotomie (z. B. nach Parks oder Notaras), bei der seitlich, weit weg von der eigentlichen Analfissur, der innere Schließmuskel zu unterschiedlichen Anteilen durchtrennt wird (Therapieziel ist die Absenkung des Schließmuskelhochdruckes), ist wegen der Spätschäden (hohe Inkontinenzraten) dringend abzuraten. Auch die so genannte manuelle anale Dilatation (MAD) sollte wegen irreparabler Schäden nicht mehr durchgeführt werden.

Therapie der sekundären Analfissuren

Die Behandlung der sekundären Analfissuren richtet sich nach der Grunderkrankung.


Anmerkung: Abb. 1 mit freundlicher Genehmigung Fa Dr. Kade, Pharmazeutische Fabrik GmbH, Berlin. Abb. 3 Dr. Franz Raulf, Münster.

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