NOTES-Operation an der Gallenblase

Bei der Gallenblasenentfernung mittels NOTES-Technik wird die Optik über den Bauchnabel und das Instrumentarium über die Scheide eingeführt (siehe Abb. 15-18). Mit 3,6 % ist die Komplikationsrate bei Gallenblasenoperationen insgesamt sehr niedrig und bei einer Operationsdauer von durchschnittlich ca. 1 Stunde bei problemlosen Gallenblasen sind NOTES-Eingriffe mittlerweile gut in den klinischen Alltag integrierbar.(14)

Abb. 15: Blick von innen: Insertion eines 5 mm-Trokars durch die Vagina (oben: Gebärmutter, rechts und links: Eierstöcke, unten: Rektum). (Quelle Abb. 15-18: Zornig C et al. Cholecystectomy without scar: combined transvaginal and transumbilical approach. Endoscopy 2007; 39: 913±915)

Abb. 16: Blick von außen: Vaginal eingeführte Laparoskopiegeräte: 10 mm großer, extra langer Optiktrokar und 5 mm großer Dissektor

Abb. 17

Abb. 18: Postoperatives Ergebnis nach Ende der Operation

NOTES-Operation am Blinddarm (Appendix)

Vergleichbar zur Gallenblasenoperation werden auch bei der Blindarmentfernung (Appendektomie) in der Regel Kombinations- oder Single-Port-Verfahren angewendet. Als Zugangsweg fungiert hierbei entweder ein Bauchnabelschnitt, über den sowohl die Optik als auch das Instrumentarium in den Bauchraum eingeführt werden, oder aber man bedient sich der Kombination aus Bauchnabel (für die CO2-Insufflation und Optik) und vaginalem Zugang (für die Instrumente) (Hybrid-NOTES).

Blinddarmoperationen stellen derzeit die zweitgrößte Gruppe an Indikationen dar, bei denen national und international mit NOTES-Verfahren operiert wird und sind bereits an vielen Zentren in die Klinikroutine integriert.



Obwohl in der Vergangenheit Blinddarmentfernungen gelegentlich von Gynäkologen transvaginal durchgeführt worden sind, wurde erstmals von Bernhard 2007 mittels eines transvaginal eingeführten flexiblen Instruments (ähnlich einer Magenspiegelung) der Blinddarm entfernt (15). Palanivelu und Kollegen beschrieben im gleichen Jahr ebenfalls transvaginale Appendektomien an 6 Patienten, bei denen sie eine Nadel (Veres-Nadel) am Nabel zur Herbeiführung eines Pneumoperitoneums benutzten. In einem Fall gelang ihm dabei eine Appendektomie nach NOTES, in weiteren Fällen erfolgten die Eingriffe mit einem zusätzlichen Zugang über den Bauchnabel.(16)

Vorläufige Ergebnisse einer großen internationalen Studie bestätigen schon jetzt die erhoffte Minimierung des Bedarfs an Schmerzmitteln bei Patienten, die nach NOTES-Techniken operiert werden. Bei den 362 bisher ausgewerteten Patienten, die eine Gallenblasen- oder Blinddarmentfernung nach NOTES erhalten hatten, waren 25 % komplett schmerzfrei und benötigten postoperativ keine Schmerzmedikation.(17)

NOTES-Operation des Leistenbruchs (Hernie)

Seit über 10 Jahren beobachtet man auch eine Zunahme minimal-invasiver Operationsverfahren zur Versorgung von Leistenbrüchen (Leistenhernien). Viele Vorteile wie geringere Komplikationsraten (3 % nach MIC gegenüber 4,5 % bei offener Versorgung) oder eine schnellere postoperative Wiederaufnahme der normalen Alltagsaktivitäten (9,8 Tage nach MIC gegenüber 13,4 Tagen bei offener Versorgung) rechtfertigen dieses.(18)

Bei der bislang üblichen laparoskopischen Hernienversorgung sind mehrere kleine Schnitte (i.d.R. 2-3) zur Instrumenteneinführung in den Bauchraum von Nöten.

Üblich sind derzeit sowohl extra-, als auch transabdominale Hernienversorgungen (TEP und TAPP). Transabdominale Eingriffe (transabdominal preperitoneal approach -> TAPP), erfolgen über einen erweiterten Bauchnabelzugang, durch den alle Instrumente direkt in den Bauchraum eingeführt werden. TAPP stellt das häufigste narbenlose Operationsverfahren zur Behandlung von Leistenhernien dar, auch im Robert-Bosch-Krankenhaus in Stuttgart.

Darüber hinaus ist 2008 von Cugura und Kollegen erstmals auch ein extraperitonealer (d.h. außerhalb des Bauchfells) Single-Port-Zugangsweg beschrieben worden. Hierbei wird über einen 2,5 cm großen Schnitt unterhalb des Bauchnabels nach Einschneiden des vorderen geraden Bauchmuskels ein Ballon entlang des hinteren geraden Bauchmuskels eingeführt, bis zur Schambeinfuge geleitet und zur Trennung vom Bauchfell und dem geraden Bauchmuskel aufgebläht. Dieses Verfahren (TEP -> totally extraperitoneal) geht mit einem hohen technischen Aufwand einher und wird infolgedessen nur wenig praktiziert.(19)

Generell möglich ist auch die Versorgung der Hernie über einen Bauchnabelschnitt in Kombination mit einem transvaginalen (d.h. durch die Scheide gehenden) Zugangsweg.(20)

NOTES-Operation am Magen

Das chirurgische Anlegen von Magenbypässen offener und laparoskopischer Art ist schon lange bekannt. 2009 haben jedoch Saber und Huang (21, 22) unabhängig voneinander erstmals ein Verfahren entwickelt, mit dem es möglich ist, über einen reinen transumbilikalen Zugang (d.h. über den Bauchnabel) einen Magenbypass anzulegen. Mit dieser „Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS)“ können unter Benutzung eines speziellen transumbilikalen Ports bei Patienten, die unter Adipositas leiden, zusätzliche Hautinzisionen, die ihrerseits wiederum Komplikationen nach sich ziehen können (s.o.), vermieden werden. Statt der bislang üblichen fünf bis sechs Hautschnitte, die für einen laparoskopischen Roux-en-Y-Magenbypass bisher notwendig waren, ist jetzt nur noch ein einzelner Schnitt nötig.

Endoskopische Eingriffe am Magen wie Magenspiegelungen, Gewebeentnahmen, Blutstillung, Stenteinlagen werden schon seit Langem praktiziert. Neu ist jetzt die Möglichkeit, mit Hilfe des Endoskops in den Magen zu gelangen, um dort über einen Einschnitt in der Magenwand letztendlich Eingriffe in der Bauchhöhle vornehmen zu können. Aufgrund der komplexen Anforderungen an die verwendeten Geräte hat man lange Zeit davon Abstand genommen. Die Verschlusstechnik bei transgastralen Eingriffen muss höheren Maßstäben entsprechen als bei endoskopischen Verschlüssen akzidentieller Perforationen. Dies war unter den bisherigen Bedingungen nicht realisierbar, auch aufgrund der eingeschränkten Sicht innerhalb der Bauchhöhle. Einer der ersten rein transgastralen operativen Eingriffe in der Adipositaschirurgie wurde 2010 von Nau und Kollegen beschrieben, die über einen Einschnitt in der Magenwand in die Bauchhöhle gelangt sind und eine Adhäsiolyse (Lösung von Verwachsungen) bei Patienten, die einen Magenbypass bekommen sollten, durchführten. Auch ohne laparoskopische Assistenz wird diese Methode als gut durchführbar und sicher beschrieben.(23) In den Jahren zuvor sind transgastrale Cholezystektomien (Gallenblasenentfernungen) beschrieben, allerdings in Hybrid-NOTES-Technik, unter laparoskopischer Assistenz.(24)

NOTES-Operation an der Leber

Eingriffe an der Leber in NOTES-Technik haben sich bislang in der Klinikroutine noch nicht etabliert. Es werden jedoch neue Verfahren entwickelt, die über die Nutzung natürlicher Körperöffnungen kleinere Leberoperationen möglich machen könnten. Vielversprechend sind zum Beispiel Eingriffe an Leber oder Niere über einen transgastralen Zugangsweg im Hybrid-NOTES-Verfahren zur Biopsieentnahme. Dieses Verfahren ist bereits 2008 von Hazey und Kollegen beschrieben worden.(25) Das Team von Tagaya unternahm 2009 den gleichen Eingriff im echten NOTES-Verfahren. Ein Großteil dieser Techniken befindet sich jedoch zur Zeit noch in der vorklinischen Erprobung.(26)

NOTES-Operation am Dickdarm

Lacy führte ebenfalls über einen transvaginalen Zugangsweg im Sinne einer Hybrid-NOTES-Operationstechnik im Jahre 2008 erstmals mit Standardinstrumenten eine radikale Entfernung eines bösartigen Darmtumors (Sigmakarzinom) durch. Hierbei sei anzumerken, dass die Operation von bösartigen Erkrankungen in NOTES-Technik bisher aus Sicherheitsgründen die Ausnahme darstellt.(27)

Bucher und Kollegen beschrieben im Januar 2010 die Entfernung des Sigmas über die SILS-Technik („Single Incision Laparoscopic Surgery“) bei einer an Endometriose erkrankten Patientin. Die 125-minütige Operation geschah auch hier unter der Zuhilfenahme konventioneller laparoskopischer Instrumente und eines Klammernahtgerätes. Der gesamte laparoskopische Eingriff sowie die anschließende Extraktion erfolgte transumbilikal über einen erweiterten Bauchnabelschnitt.(28)

Das Robert-Bosch-Krankenhaus in Stuttgart gehört zu den ersten Krankenhäusern in Deutschland, die NOTES-Operationen auch bei Darmerkrankungen anbieten. Seit Dezember 2008 wird von der Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie ein speziell entwickeltes Verfahren der NOTES-Chirurgie angeboten. Das Verfahren wird als triluminales Verfahren bezeichnet, da es drei Lumen benutzt: Die Vagina, den Anus und den Nabel. Der entscheidende Vorteil dieses Zugangs ist die gute räumliche Kontrollierbarkeit in drei Raumrichtungen („Triangulation“) und die Möglichkeit, laparoskopische Standardinstrumente einsetzen zu können. Dieses Verfahren wurde zunächst für die Entfernung eines Dickdarmteiles eingesetzt, um dann auf den ganzen Dickdarm und den Mastdarm ausgedehnt zu werden. (29, 30) Einige der Patienten am Robert-Bosch-Krankenhaus konnten bereits am zweiten Tag nach einer großen Darm-Operation das Krankenhaus verlassen und teilweise die Arbeit schon innerhalb kurzer Zeit wieder aufnehmen. Auch wenn dies nicht die Regel darstellt, waren solche Verläufe bei herkömmlichen OP-Methoden bisher unvorstellbar.

Auch weiterhin gilt, dass vor und während jedem Eingriff individuell geprüft werden muss, ob das Verfahren für den Patienten geeignet ist. Eine Erweiterung der Invasivität kann jedoch auch beim NOTES-Verfahren jederzeit in kleinen Schritten über zusätzliche Trokare, kleine Hilfsschnitte bis zur Umstiegsoperation mit klassischem Schnitt führen.

Triluminaler Zugang
Durch einen etwa 1,5-2cm großen Schnitt im Bauchnabelgrund werden nach der Insufflation von CO2 in die Bauchhöhle ein Optiktrokar sowie weiteres Instrumentarium über einen speziellen Port eingeführt. Weitere Instrumente werden über die Vagina und den Anus eingebracht. So kann der erkrankte Darmanteil mobilisiert und durch Einstülpen entfernt werden (Abb. 19 und 20).

Abb. 19 und 20: Tripel-Lumen-Zugang zur Hybrid-NOTES-Dickdarmoperation (Bildrechte: Lamadé et al., Robert-Bosch-Krankenhaus, Stuttgart)

Diese triluminale Technik ermöglichte es erstmals, sowohl eine praktisch narbenfreie Dickdarmteilentfernung als auch eine komplette Dickdarmentfernung durchzuführen. Selbst kombinierte Dickdarm- und Mastdarmentfernungen mit Bildung eines Ersatz-Mastdarmes unter Erhalt der Schließmuskelfunktion (restaurative Proktocolektomie mit ileoanaler J-Pouch-Anlage) sind damit bei ausgewählten Patienten möglich. Mittlerweile wird diese Technik auch bei männlichen Patienten erfolgreich angewandt.

Ließen sich bisher großzügige Schnittführungen bei umfangreichen Darmoperationen wie Sigmaresektionen oder Kolektomien nicht vermeiden, so können diese durch Hybrid-NOTES auf ein Minimum reduziert werden; gleichzeitig wird ein optimales kosmetisches Ergebnis erzielt.

Nierenentfernung in NOTES-Technik

Die erste Nierenentfernung in NOTES-Technik, die ebenfalls über den vaginalen Zugangsweg im Jahre 2009 durchgeführt wurde, geht auf den amerikanischen Urologen Kaouk und dessen Team zurück. Optik und Instrumentarium wurden dabei über die Vagina eingeführt und das Organ nach Resektion in der Bauchhöhle über einen erweiterten Schnitt der Vagina entnommen. Lediglich die CO2-Insufflation geschah über eine dünne Nadel, die über den Bauchnabel in den Bauchraum eingebracht worden ist (Veres-Nadel). Die gesamte Operationsdauer betrug ca. 5 Stunden, wobei fast die Hälfte der Zeit für die Lösung bestehender Verwachsungen im Bauchraum benötigt wurde. Bereits am zweiten postoperativen Tag konnte die Patientin bei subjektivem Wohlbefinden aus dem Krankenhaus entlassen werden. Zur Bestimmung der Schmerzintensität wurde die Patientin gebeten, auf einer Skala von 1-10 (1=keine Schmerzen, 10=unerträgliche Schmerzen) ihre individuell empfundenen Schmerzen anzugeben. Diese wurden bereits an jenem zweiten postoperativen Tag mit 2 angegeben. Verglichen mit offenen Operationen, die mit einer größeren Gewebeverletzung und somit auch Schmerzen einhergehen, spricht dieses klar für die Wahl von NOTES bei individueller Eignung des Patienten.(31)

Wer möchte NOTES-Operationen?

Entsprechend der wissenschaftlichen Literatur und vielen Diskussionen auf den internationalen NOTES-Kongressen muss man feststellen, dass die Bereitschaft, eine Operation durch natürliche Körperöffnungen durchführten zu lassen, zunächst einmal von der Überzeugung des aufklärenden Arztes abhängt. So gibt es Zentren, bei denen über 80 % aller Frauen einer transvaginalen Gallenblasenoperation zustimmen, wohingegen in anderen Kliniken weniger als 15 % einem solchen Eingriff zustimmen. Eine Arbeit aus einer schottischen Klinik, in der viele Single-Port-Operationen durchgeführt werden, berichtet über die Vorliebe ihrer Patienten, nach Möglichkeit eine Single-Port-Operation allen anderen Zugangswegen vorzuziehen(32).

Eine eigene Analyse zur Risikobereitschaft von Patienten am Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart hat gezeigt, dass das eigene Körperbild einen großen Einfluss hat auf den Wunsch, narbenlos operiert zu werden. Selbst hypothetische Zuzahlungen würden viele Patienten akzeptieren, um narbenlos operiert zu werden(33).

Zusammenfassung und Schlussfolgerung zu NOTES-Operationen

NOTES-Operationen sind in vielen Varianten in der klinischen Anwendung angekommen. Am weitesten verbreitet sind die Single-Port-Operationen, d.h. Operationen durch den Nabel unter Zuhilfenahme spezieller Zugangssysteme (Ports), die es ermöglichen, luftdicht mehrere Instrumente in die Körperhöhle einzubringen.

Am zweithäufigsten sind Operationen, die die Vagina als sicheren, gut desinfizierbaren und problemlos wiederverschließbaren Zugang nutzen. Die Elastizität und Schmerzlosigkeit der schnell heilenden Wunde in diesem Bereich ist seit Jahren in der Gynäkologie bekannt und geschätzt. Die transvaginale Gallenblasenextraktion ist mühelos und macht eine Erweiterung des Schnittes im
Nabel überflüssig. Damit ist eine Herniengefahr beseitigt.

Die Entfernung von Teilen des Dünn- und Dickdarmes stellt deutlich höhere Anforderungen an die chirurgische Expertise und sollte nur wenigen Zentren vorbehalten bleiben. Einige Abteilungen haben traditionelle laparoskopische Operationen am Darm mit der Extraktion des zu entfernenden Segmentes über die Vagina kombiniert, um den Bergeschnitt am Bauch zu vermeiden, der die zunächst kleinen laparoskopischen Zugänge bisher wieder zunichte gemacht hatte.

Unsere Arbeitsgruppe hat durch geschickte Kombination verschiedener Operationstechniken eine triluminale Technik entwickelt, mit der es möglich ist, eine Dickdarmentfernung praktisch narbenfrei durchzuführen. Selbst kombinierte Dickdarm- und Mastdarmentfernungen mit Bildung eines Ersatz-Mastdarmes unter Erhalt der Schließmuskelfunktion (restaurative Proktocolektomie mit ileoanaler J-Pouch-Anlage) sind damit bei ausgewählten Patienten möglich. Mittlerweile wird diese Technik auch bei männlichen Patienten erfolgreich eingesetzt.

Die klinische Bedeutung der narbenlosen Chirurgie durch natürliche Körperöffnungen wird sich in den nächsten Jahren in größeren Studien zeigen. Die dabei erzielten Ergebnisse werden jedoch von parallelen rasanten Weiterentwicklungen in Technik und Training immer wieder neu beurteilt werden müssen.

Verwendete Quellen: (14) Zornig C, Mofid H, Emmermann A, Alm M, von Waldenfels HA, Felixmüller C., Scarless cholecystectomy with combined transvaginal and transumbilical approach in a series of 20 patients., Surg Endosc. 2008 Jun;22(6):1427-9. Epub 2008 Apr 9 (15) Bernhardt J, Gerber B, Schober HC, Kahler G, ludwig K. NOTES-case report of a unidirectional flexible appendectomy. Int J Colorectal Dis 2008; 23: 547-550 (16) Palanivelu C, Rajan PS, Rangarajan M, Parthasarathi R, Senthilnathan P, Prasad M., Transvaginal endoscopic appendectomy in humans: a unique approach to NOTES--world's first report., Surg Endosc. 2008 May;22(5):1343-7. Epub 2008 Mar 18. (17) Zorron R, Palanivelu C, Galvão Neto MP, Ramos A, Salinas G, Burghardt J, DeCarli L, Henrique Sousa L, Forgione A, Pugliese R, Branco AJ, Balashanmugan TS, Boza C, Corcione F, D'Avila Avila F, Arturo Gómez N, Galvão Ribeiro PA, Martins S, Filgueiras M, Gellert K, Wood Branco A, Kondo W, Inacio Sanseverino J, de Sousa JA, Saavedra L, Ramírez E, Campos J, Sivakumar K, Rajan PS, Jategaonkar PA, Ranagrajan M, Parthasarathi R, Senthilnathan P, Prasad M, Cuccurullo D, Müller V., International multicenter trial on clinical natural orifice surgery--NOTES IMTN study: preliminary results of 362 patients., Surg Innov. 2010 Jun;17(2):142-58. (18) Pironi D, Palazzini G, Panarese A, La Gioia G, Vendettuoli M, Romani AM, Filippini A., Open mesh technique versus laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) approach in inguinal hernia repair. Our experience., G Chir. 2008 Nov-Dec; 29 (11-12):497-504 (19) Cugura JF, Kirac I., Kulis T., Jankovic J., Beslin MB, first case of single incision laparoscopic surgery for totally extraperitoneal inguinal hernia repair., Acta Clin Croat. 2008; 74(4):249-52 (20) Jacobsen GR, Thompson K, Spiack A, Fischer L., Wong B, Cullen J, whitcomb E., Lucas E, Talamini M, Horgan S, Initial experience with transvaginal incisional hernia repair, Hernia. 2010 Feb; 14(1):89-91. Epub 2009 Apr 15 (21) Saber AA, El-Ghazaly TH, Minnick DB. Single port access transumbilical laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass using the SILS Port: first reported case. Surg Innov. 2009 Dec;16(4):343-7. Epub 2009 Dec 22. (22) Huang CK, Yao SF, Lo CH, Houng JY, Chen YS, Lee PH A Novel Surgical Technique: Single-Incision Transumbilical Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg. 2010 Jul 1. [Epub ahead of print] (23) Nau P, Anderson J, Happel L, Yuh B, Narula VK, Needleman B, Ellison EC, Melvin WS, Hazey JW., 1.Safe alternative transgastric peritoneal access in humans: NOTES., Surgery. 2010 Jan 30. (24) Auyang ED, Hungness ES, Vaziri K, Martin JA, Soper NJ., Human NOTES cholecystectomy: transgastric hybrid technique., Gastrointest Surg. 2009 Jun;13(6):1149-50. Epub 2009 Feb 7 (25) Hazey JW, Narula VK, Renton DB, et al., Natural-orifice transgastric endoscopic peritoneoscopy in humans: Initial clinical trial, Surgical Endoscopy, 22(1):16-20, 2008 (26) Tagaya N, Kubota K. NOTES: approach to the liver and spleen., Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009;16(3):283-7 Epub 2009 Apr 7. (27) Lacy AM, Delgado S, Rojas OA, Almenara R, Blasi Am Llach J, MA-NOS radical sigmoidectomy:report of a transvaginal resection in the human, Surg Endosc. 2008 Jul, 22(7):1717-23.Epub 2008 May 7. (28) Bucher P, Pugin F, Morel P., Transumbilical single incision laparoscopic sigmoidectomy for benign disease., Colorectal Dis. 2010 Jan;12(1):61-5. (29) Lamadé W, Ulmer C, Hochberger J, Matthes K, Friedrich C, Thon KP., Trilumenal hybrid-NOS proctocolectomy., Surg Innov. 2010 Jun;17(2):164-9 (30) Lamadé W, Hochberger J, Ulmer C, Matthes K, Thon KP, Triluminal hybrid NOS as a novel approach for colonic resection with colorectal anastomosis., Surg Innov. 2010 Mar;17(1):28-35 (31) Kaouk JH, White WM, Goel RK, Brethauer S, Crouzet S, Rackley RR, Moore C, Ingber MS, Haber GP, NOTES transvaginal nephrectomy: first human experience, center for Laparoscopic and Robotic Srgery, Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA,Urology 2009 Jul: 74 (1): 5-8. (32) A.Rao, J Kynaston, ER MacDonald, I Ahmed : Patient preferences for surgical techniques: Should we invest in new approaches? Surg Endoscopy 2010 (33) Lamadé W, Friedrich C, Ulmer C, Basar T, Weiβ H, Thon KP. Impact of body image on patients' attitude towards conventional, minimal invasive, and natural orifice surgery, Langenbecks Arch Surg. 2010 Jul 4.

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