Plötzlicher Herztod - Prävention und Heilungsaussichten

Da das Zeitintervall vom Einsetzen des Kammerflimmerns bzw. der Kammertachykardie bis zur effektiven Defibrillation die entscheidende Größe für die Prognose der Patienten mit drohendem plötzlichen Herztod ist, werden Patienten, die einen Herzstillstand überlebt haben oder aufgrund einer schweren Herzerkrankung gefährdet sind plötzlich zu versterben, seit Jahren mit einem implantierten Defibrillator vor dem plötzlichen Herztod geschützt (Primär- oder Sekundärprävention des plötzlichen Herztodes). Ein derartiger ICD überwacht kontinuierlich den Herzrhythmus und behebt bedrohliche Herzrhythmusstörungen, in dem ein exakt dosierter hochenergetischer Stromstoß zur Defibrillation des Kammerflimmerns oder aber eine Impulsserie niederamplitudiger elektrischer Reize zur Beendigung der Rhythmusstörung abgegeben wird.



Eine ICD-Implantation zur Sekundärprävention (Abb. 3) des plötzlichen Herztodes ist angezeigt bei Patienten, die wegen eines Kammerflimmerns bereits reanimiert wurden und bei Patienten mit ventrikulären Tachykardien, die mit einer eingeschränkten linksventrikulären Pumpfunktion einhergehen oder bei denen die Tachykardie zu einer Synkope geführt hat (Tab. 1).

Abb. 3

Tab. 1

Eine ICD-Therapie zur Primärprävention des plötzlichen Herztodes wird aufgrund der derzeitigen Studienlage bei Postmyokardinfarktpatienten (mindestens 4 – 6 Wochen nach dem akuten Infarktereignis) mit eingeschränkter LV-Pumpfunktion und bei Patienten mit Herzinsuffizienz der NYHA-Stadien II bis III und reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion unabhängig von deren Genese (ischämisch oder nicht ischämisch) empfohlen. Bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie und reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion, jedoch fehlender Herzinsuffizienz ist die Evidenz noch widersprüchlich. Bei Patienten mit akutem Infarkt besteht aufgrund der Studienlage keine ICD-Indikation (Abb. 4). Während bislang bei der ICD-Therapie die Platzierung einer Defibrillationselektrode im Herzen nötig war, können neueste Entwicklungen der Defibrillatortechnik sogar darauf verzichten.

Abb. 4

Medikamente zur Prävention des plötzlichen Herztodes

Seit den Ergebnissen der CAST-Studie ist offensichtlich, dass Klasse I-Antiarrhythmika die Inzidenz des plötzlichen Herztodes und die Gesamtmortalität bei gefährdeten Patienten nach akutem Myokardinfarkt nicht reduzieren, auch wenn sie ventrikuläre Arrhythmien unterdrücken. Selbst für Amiodaron, das effektivste Klasse III- Antiarrhythmikum, ließ sich in der genannten Patientenklientel keine Prognoseverbesserung nachweisen. Lediglich für Betarezeptorenblocker konnte bei Postinfarktpatienten – allerdings in der Prä-PCI-Ära – eine Reduktion des plötzlichen Herztodes in mehreren Studien bewiesen werden. Für Koronarpatienten, die nicht die Kriterien einer präventiven ICD-Implantation erfüllen, ist somit die Behandlung mit einem Betarezeptorenblocker eine leitliniengerechte Empfehlung.

Außerdem ist bei Postinfarktpatienten in mehreren Studien nachgewiesen, das ACE-Hemmer bzw. AT1-Rezeptorblocker, CSE-Hemmer und der Aldosteronantagonist Eplerenon unter bestimmten Umständen die Zahl plötzlicher Herztodesfälle zu reduzieren vermag. Dies trifft möglicherweise auch auf OMEGA-3-Fettsäure-Präparate zu, wobei die Studienlage hierzu teilweise widersprüchlich ist. Während für Patienten mit koronarer Herzkrankheit, insbesondere für Patienten nach überstandenem Myokardinfarkt, relativ eindeutige Empfehlungen gegeben werden können, existiert eine derartige Evidenz für Patienten mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie nicht.

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