Offenes Foramen ovale und Vorhofseptumdefekt - Erläuterung der Untersuchung

Wie wird der katheterinterventionelle Verschluss durchgeführt und welche Risiken gibt es?

Für den Verschluss eines PFO/ASD mittels Katheter erfolgt der Zugang über die rechte Beinvene in der Leistenbeuge. Mit Hilfe eines speziell geformten Katheters (Multipurpose- Katheters) gelingt die Sondierung des PFO/ASD unter Röntgendurchleuchtung. Die erfolgreiche Sondierung wird durch einen Drucksprung anhand der Druckkurve beim Übertritt der Katheterspitze in den linken Vorhof angezeigt. Anschließend wird ein langer, sehr weicher Draht über den Katheter in den linken Vorhof und die linke, untere Lungenvene eingeführt und der Katheter entfernt. Mit Hilfe eines Ballonkatheters erfolgt nun die Größenbestimmung (Sizing) des Defekts. Dazu wird der Ballonkatheter über den Draht in den linken Vorhof eingeführt und mit zunächst 1ml eines Gemischs aus Kontrastmittel und Kochsalzlösung gefüllt. Der Ballon wird dann vom linken in den rechten Vorhof durch das PFO oder den ASD gezogen und wieder zurückgeschoben. Gelingt dies nicht, wird die Prozedur mit einer geringeren Ballonfüllung (0,8 ml) wiederholt.

Gelingt der Durchzug dagegen problemlos erfolgt der nächste Versuch mit einer erhöhten Ballonfüllung (1,2 ml). Das größte Ballonvolumen, mit dem der Ballon das PFO passiert, wird nach Entfernung und Wiederauffüllung des Ballons außerhalb des Patienten mittels einer Schablone vermessen. Alternativ kann der Ballon auch noch im Herzen liegend mittels Ultraschall vermessen werden.

Anhand der nun bekannten Größe des Defekts wird die Schirmchengröße ausgewählt. Dabei muss der Schirm einen Überstand von allseitig 7 mm aufweisen, also um 14 mm größer sein als der gemessene Durchmesser des Defekts (PFO/ASD). Über den noch liegenden Draht erfolgt nun die Einführung einer langen Schleuse in den linken Vorhof. Um die regelrechte Lage der Schleuse nachzuweisen, wird eine Röntgenkontrastmitteldarstellung des linken Vorhofs durchgeführt. Anschließend wird das Verschlusssystem (Schirmchen) über die lange Schleuse eingeführt, der linksseitige Anteil des Schirmchens im linken Vorhof entfaltet, das System dann an die Vorhofscheidewand herangezogen und nunmehr der rechtsseitige Schirmanteil aus der Schleuse entlassen. Der Schirm umschließt nun das PFO oder den ASD von beiden Seiten. Der korrekte Sitz wird mittels transösophagealer Echokardiografie (Schluckecho) oder neuerdings auch mittels intrakardialer Echokardiografie (Echokathetersonde über die linke Beinvene in der Leistenbeuge) geprüft. Abschließend erfolgt eine Röntgenkontrastmitteldarstellung des rechten Vorhofs über die noch liegende lange Schleuse. Danach wird das Führungskabel, an dem das Schirmchen befestigt ist, unter Ultraschallkontrolle abgelöst und entfernt. Der regelrechte Sitz des Schirms, der nach Ablösung des Führungskabels meist seine Position noch leicht verändert und sich nun erst vollständig an die Vorhofscheidewand anlegt, wird abermals mittels Ultraschall überprüft.

Der Vorgang der Implantation wird also doppelt kontrolliert (Röntgendurchleuchtung und Echokardiografie). Dennoch sind Komplikationen nicht mit letzter Sicherheit auszuschließen. Einzelne Fälle mit Loslösung des Schirmchens sind beschrieben, kommen aber in den letzten 2 Jahren praktisch nicht mehr vor. Ein Verrutschen des Schirms oder gar eine Loslösung würde eine sofortige Operation nach sich ziehen. Ebenfalls selten (ca. 2 % der Patienten) können Rhythmusstörungen durch die Schirmimplantation ausgelöst werden. Diese sind jedoch gut behandelbar. Liegen gleichzeitig Gerinnungsstörungen vor, kann es zur Thrombenbildung am Schirmchen und nachfolgend zu Embolien kommen. Dies wird jedoch bei konsequenter Einhaltung der 6-monatigen gerinnungshemmenden Therapie extrem selten beobachtet (< 1 % der Patienten). In den ersten Tagen nach der Implantation kann es zu leichten Nachblutungen (< 5 % der Patienten) kommen, die jedoch keine nachhaltigen Blutverluste bewirken, da es sich nur um einen venösen Gefäßzugang handelt. Nach Abschluss der Intervention erhält der Patient eine vorbeugende Gabe eines Antibiotikums, um eine Besiedelung des Schirmmaterials mit bakteriellen Erregern zu verhindern. Weiterhin erhalten die Patienten über 24 h Heparin intravenös sowie einmalig 300 mg Clopidogrel oral zur Aufsättigung, damit sich keine Blutgerinnsel, die ebenfalls zu einem Gehirnschlag führen könnten, am Schirm bilden. Das Clopidogrel muss dann für die anschließenden 3 Monate weiter in einer Dosis von 75 mg/d eingenommen werden, um Gerinnselbildungen am Schirmmaterial zu verhindern. Gleichzeitig wird Aspirin®‚ 100 täglich über ein halbes Jahr verordnet. Während dieser Zeit muss bei allen medizinischen Eingriffen oder schwereren Unfällen eine vorbeugende Antibiotikagabe vorgenommen werden. Nach Ablauf von 6 Monaten erfolgt nochmals eine Kontrolle mittels Schluckecho. Die Medikation kann dann bei nachgewiesenem, vollständigen Verschluss des PFO/ASD abgesetzt werden, sodass keine weiteren Untersuchungen oder Kontrollen mehr notwendig sind.

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Autor

Dr. med. T. Bartel

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