Medikamentenklassen

Diuretika (“Wassertabletten“)

Diuretika sind insbesondere bei der Monotherapie aber auch als Partner in der Kombinationstherapie Antihypertensiva der 1. Wahl. Ideale Kombinationspartner der Diuretika sind ACE-Hemmer und Betarezeptorenblocker. Es kommen insbesondere Thiazid-Diuretika zum Einsatz. Bei deutlich eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin > 2 mg/dl) sind Schleifendiuretika indiziert. Besondere Indikationen sind Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz. Unerwünschte Wirkungen wie Hypokaliämie und Thrombosegefahr bei Exsikkose sind bei niedrigen Dosierungen vermindert. Auf eine Steigerung der Lipid-, Harnsäure- und Blutzuckerspiegel muss geachtet werden.

Betarezeptorenblocker

Wegen der effektiven Reduktion der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität gehören Betarezeptorenblocker ebenfalls zu den Antihypertensiva der 1. Wahl. Heute werden überwiegend kardioselektive ß1-Blocker verwendet. Besondere Indikationen für Betarezeptorenblocker sind koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen. Unerwünschte Wirkungen umfassen u.a. Bradykardien (langsamer Puls), Verzögerung der AV-Überleitung, Bronchokonstriktion und Vasokonstriktion. Eine potentielle diabetogene Wirkung und die Verminderung von hypoglykämischen Warnsymptomen bei der Verwendung nicht-selektiver Betarezeptorenblocker ist von untergeordneter Bedeutung. Betarezeptorenblocker dürfen nur mit Kalziumantagonisten vom Dihydropyridintyp, nicht aber mit Verapamil oder Diltiazem kombiniert werden.

ACE-Hemmer und AT-1-Rezeptor-Antagonisten

ACE-Hemmer gelten neben Diuretika und Betarezeptorenblockern als Antihypertensiva der 1. Wahl. Sie sind diesen in Bezug auf die Reduktion der kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität nicht überlegen, haben jedoch eine überragende Bedeutung bei der Behandlung und Prävention der Herzinsuffizienz und auch bei der Prävention der Atherosklerose. Insbesondere Diabetiker profitieren von der Behandlung mit ACE-Hemmern. Neben der Herzinsuffizienz und dem Zustand nach Herzinfarkt stellt die Niereninsuffizienz aufgrund der nachgewiesenen nephroprotektiven Wirkungen der ACE-Hemmer eine spezielle Indikation für diese Substanzgruppe dar. Unerwünschte Wirkungen umfassen Hyperkaliämie (v.a. bei Kombination mit kaliumsparenden Diuretika), Angioödem, Reizhusten, Nierenfunktionseinschränkung und Hypotonie (insbesondere bei Hypovolämie und Hyponatriämie). Bei hochgradigen Aorten- und Mitralklappenstenosen sowie beidseitigen Nierenarterienstenosen sind ACE-Hemmer kontraindiziert.
AT-1-Rezeptor-Antagonisten spielen in der Therapie der arteriellen Hypertonie vor allem bei gleichzeitiger Herzinsuffizienz (Herzmuskelschwäche) oder Linksherzhypertrophie (vergrößertes Herz) und als Alternativsubstanzen bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmern eine Rolle. AT-1-Rezeptor-Antagonisten werden von der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes ebenfalls als Medikamente der 1. Wahl zur Behandlung der arteriellen Hypertonie empfohlen. Die unerwünschten Wirkungen entsprechen weitgehend denen der ACE-Hemmer mit Ausnahme des Reizhustens und der Angioödeme.

Kalziumantagonisten

Kalziumantagonisten gehören wegen ihrer effektiven blutdrucksenkenden und antianginösen Wirkung und der Stoffwechselneutralität zu häufig verordneten Antihypertensiva. Kalziumantagonisten zeigten keinen Therapievorteil gegenüber Betablockern und ACE-Hemmern/AT-1-Rezeptor-Antagonisten bei der Beeinflussung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität und sind diesen Substanzen bezüglich einer Beeinflussung einer begleitenden Herzinsuffizienztherapie unterlegen. Vorteile scheinen in Bezug auf eine Verminderung des Schlaganfallrisikos vorzuliegen. Kalziumantagonisten sollten bei Patienten mit arterieller Hypertonie und begleitender Herzinsuffizienz vermieden werden. Substanzen aus der Klasse der Dihydropyridine sollten bevorzugt werden. Kurz wirksame Substanzen wie nicht-retardiertes Nifedipin sind mit einem erhöhten kardialen Risiko und einer Übersterblichkeit bei Patienten mit instabiler Angina pectoris und akutem Herzinfarkt assoziiert, so dass bei diesen Indikationen eine Kontraindikation besteht. Eine spezielle Indikation für langwirksame Kalziumantagonisten liegt für Patienten mit isolierter systolischer Hypertonie vor. Hier konnte ein Therapievorteil dieser Substanzgruppe nachgewiesen werden. Unerwünschte Wirkungen umfassen u.a. Bradykardien (Verapamil, Diltiazem), Flush, Kopfschmerzen und Tachykardien bei sympathikotoner Gegenregulation (Dihydropyridine).

Alpharezeptorenblocker, Antisympathikotonika und direkte Vasodilatatoren

Diese Substanzgruppen sind Mittel der Reserve bei behandlungsrefraktärer Hypertonie. Sie sollten nur als Kombinationstherapie angewand werden. Für die meisten dieser Reserve-Substanzen fehlt ein Nachweis für eine Senkung der Sterblichkeit als Monotherapie, zum Teil können diese Substanzen auch zu vermehrten kardiovaskulären Ereignissen führen.

Die speziellen Indikationen der einzelnen Substanzgruppen machen deutlich, dass bei jedem Patienten individuell differentialtherapeutische Überlegungen bei der Auswahl der geeigneten Substanz vorgenommen werden müssen.

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Autor

Florian Straube Assistenzarzt

Dr. med. S. Wassmann Oberarzt

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