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Bei Versagen der nicht-medikamentösen Bluthochdruck senkenden Maßnahmen, bei Patienten mit schwerer oder maligner Hypertonie (Abbildung 1), sowie bei Patienten mit hohem oder sehr hohem Risiko besteht stets die Indikation zur Arzneimitteltherapie. Die medikamentöse Therapie der arteriellen Hypertonie sollte abhängig von Schweregrad der Hypertonie, individuellem Risiko und Therapieerfolg durch die Arzneimittel nach einem Stufenschema erfolgen (Abbildung 3).
Die Auswahl der Substanz (Abbildung 2) ist abhängig von den individuellen Begleitkrankheiten des Patienten. Prinzipiell kann mit einer niedrigen Dosis eines Therapeutikums als Monotherapie begonnen werden. Es sollte ein Medikament mit einer langen Wirkzeit einmal täglich morgens bevorzugt werden. Dies führt zu einer gleichmäßigeren Blutdrucksenkung. Bei unzureichender Blutdruckeinstellung oder erhöhten nächtlichen Blutdruckwerten muss oft auch eine abendliche Dosis eingesetzt werden. Zu Beginn der antihypertensiven Therapie können, obwohl dabei keine zu niedrigen Blutdruckwerte vorliegen, Symptome wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Unwohlsein oder Schwindel auftreten, die sich innerhalb der ersten Wochen legen. Eine Unterbrechung der Therapie oder Dosisreduktion kann gefährlich sein, insbesondere bei der Verwendung von Substanzen mit kurzer Wirkdauer. Von ärztlicher Seite sollten in dieser Phase zu niedrige Blutdruckwerte bzw. ein zu niedrige Herzfrequenz ausgeschlossen werden.
Wird bei adäquater Dosis eines Einzelpräparates nur eine unzureichende Blutdrucksenkung erreicht, ist zunächst ein Wechsel auf ein Präparat einer anderen Substanzgruppe als Monotherapeutikum sinnvoll. Bei sehr hohen Blutdruckwerten oder bei Vorliegen bestimmter Nebenerkrankungen (Herz- oder Niereninsuffizienz) kann auch schon initial eine Kombinationstherapie eingesetzt werden. (Abbildung 3) Ansonsten ist eine Kombinationstherapie indiziert, wenn unter ausgereizter Monotherapie nur Blutdruckwerte > 140/90 mmHg erreicht werden können. Es wird zunächst eine Zweifachkombination eingesetzt, bei weiter bestehenden hypertonen Blutdruckwerten eine Dreifachkombination. Bei Therapieresistenz trotz antihypertensiver Dreifachtherapie ist zum Teil auch der Einsatz von mehr als drei Substanzen in Kombination zur Blutdrucksenkung nötig. Eine echte Therapieresistenz liegt nur in ca. 2-5% der Fälle vor, meistens bei sekundären Hochdruckursachen, die einer ursächlichen Behandlung schwer zugänglich sind, wie z.B. bei renaler Hypertonie. Vor allem bei schlecht therapierbarer Hypertonie sind sekundäre Ursachen wie Nierenarterienstenose, renale Schädigung oder hormonelle Ursachen zu bedenken. Der behandelnde Arzt ist bei jeder medikamentösen Therapie auf die Mitarbeit des Patienten angewiesen.
Allgemeine Informationen zu Bluthochdruck erhalten Sie hier.
Florian Straube Assistenzarzt
Dr. med. S. Wassmann Oberarzt
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