In der Bundesrepublik Deutschland leiden ca. eine Million Menschen an der koronaren Herzkrankheit, die eine Verengung der Herzkranzgefäße darstellt. Grund für diese Verengung ist eine Stoffwechselerkrankung der Herzkranzgefäße, die Einlagerungen in die Gefäßwand zur Folge hat (Arteriosklerose). Der Altersgipfel der Erkrankung liegt bei ca. 50 - 60 Jahren, Männer sind ca. 2 - 3 mal häufiger betroffen als Frauen. Zu den Risikofaktoren gehören Rauchen, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) und Herzkrankheit in der Familiengeschichte.

Der aortokoronare Bypass ist die häufigste Herzoperation in der westlichen Welt. Durch die Verengungen kann der Herzmuskel nicht mehr ausreichend mit Blut und Sauerstoff versorgt werden, was zu einer typischen Beschwerdesymptomatik mit Engegefühl in der Brust (Angina Pectoris) und Atemnot führt. Diese Symptome können den Patienten in seiner Lebensqualität und seiner Leistungsfähigkeit teilweise stark einschränken. Bei einem plötzlichen Verschluss eines Herzkranzgefäßes kann es zu einem lebensbedrohlichen Herzinfarkt kommen. Durch medikamentöse und interventionelle Therapie (Aufdehnung eines verengten Gefäßes durch einen Ballon bei einer Herzkatheteruntersuchung) können Beschwerden und das Risiko eines Herzinfarktes zwar gesenkt werden, doch ist bei Patienten mit mehreren Verengungen die Bypassoperation die Therapie der Wahl, um Lebensqualität und Lebenserwartung langfristig zu verbessern. Die Indikation zur Koronarrevaskularisation ergibt sich aus koronarangiographisch gesicherten Koronarstenosen (> 70 %), die nicht durch interventionelle Maßnahmen angegangen werden können, sowie bei einer Haupstammstenose (> 50 %). Weitere Indikationen ergeben sich aus Restenosen nach PTCA, Koronaraneurysmen und evtl. auch aus Koronarfisteln. Voraussetzung für eine Bypassoperation sind eine Erreichbarkeit des Koronargefäßes, ein Koronardurchmesser von > 1 mm, ein vitales Versorgungsgebiet und ein ausreichender Abfluss dahin.

Bei einer Bypassoperation werden die Engstellen oder Verschlüsse durch Einsetzen gesunder körpereigener Gefäße überbrückt. Hierzu werden meist eine Arterie von der Innenseite der Brustwand (Arteria mammaria interna) und eine oberflächliche Beinvene (Vena saphena magna), seltener auch eine Arterie aus dem Arm (Arteria radialis) verwendet.

Hierzu wird der Brustkorb eröffnet (Thorakotomie) und die innere Brustwandarterie von der Brustwand gelöst. Zeitgleich entnimmt ein zweiter Chirurg eine Beinvene, die später als Bypassgefäß genutzt werden kann. Um die Gefäße unter optimalen Bedingungen an die Kranzgefäßen anzuschließen, wird das Herz unter Verwendung einer Herz- Lungen-Maschine stillgelegt. Die Herz-Lungen- Maschine versorgt für den Zeitraum, in dem das Herz nicht schlägt, den Körper mit sauerstoffreichem Blut. Hierbei wird das sauerstoffarme Blut aus der unteren und oberen Hohlvene über eine Pumpe zu einem so genannten Oxygenator befördert, der das Blut mit Sauerstoff anreichert. Das sauerstoffreiche Blut wird dann zurück in die Hauptschlagader (Aorta) gepumpt und gelangt somit wieder in den großen Blutkreislauf.

Ist die Herz-Lungen-Maschine angeschlossen, werden zunächst die Bypassgefäße an die Herzkranzgefäße, dann an die Hauptschlagader mit einem dünnen Faden angenäht.

Die Vena saphena magna wird am häufigsten verwendet. Sie wird vom Innenknöchel je nach Anzahl der benötigten Bypässe bis zum Oberschenkel entnommen. Hier kann häufig eine minimal-invasive Venenentnahme über zwei bis drei kleine Schnitte erfolgen, die ein kosmetisch günstigeres Ergebnis liefert. Die Arteria mammaria interna ist vom Langzeiterfolg her am besten geeignet. Sie wird von der Brustkorbinnenwand nahe des Brustbeins bis zum Zwerchfell freigelegt. Sie ähnelt in Durchmesser und Wandaufbau den Koronararterien, krankhafte Veränderungen sind sehr selten. Daher bleibt sie in einem hohen Prozentsatz langfristig offen. Die Offenheitsrate der Arteria mammaria interna beträgt nach 5 Jahren 95 %, die der Vena saphena magna ca. 80 %. 10 Jahre nach Koronarrevaskularisation sind noch 50 % der Patienten frei von Angina Pectoris. Steht aufgrund von Erkrankungen wie Varikosis (Krampfadern), die die Funktion der Venenbypässe einschränken können, nicht genügend Venenmaterial zur Verfügung, gibt es die Möglichkeit zusätzlich die rechte innere Brustwandarterie oder die Arteria radialis, die dem Unterarm entnommen wird, als Bypassmaterial zu verwenden. Dieses Verfahren wird als komplette arterielle Revaskularisation bezeichnet. Die dabei verwendeten Arterien haben dabei eine ähnlich hohe Offenheitsrate wie oben genannte Arteria mammaria interna.

Das Risiko für einen perioperativen Myokardinfarkt liegt bei 6 %, das Letalitätsrisiko zur Zeit im Mittel bei 2,8 %.

Autor - Dr. med. Schäfer

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