Die medizinischen Beiräte / Mitherausgeber Prof. Dr. med. R. Erbel, Prof. Dr. med. Dr. h. c. Reiner Körfer, Dr. med. R. Hammentgen, die medizinischen Fachgesellschaften und medführer begrüßen Sie auf dem medfüher- Fachportal Herz und Gefäße.
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Hildegund Bergmann
Herzkrank zu sein bedeutet nicht automatisch, immobil zu sein. Inzwischen gibt es eine Reihe von Reiseveranstaltern, die sich speziell auf die Bedürfnisse herzkreislaufkranker Menschen eingestellt haben. Auch Patienten nach einem Herzinfarkt oder nach einer Bypassoperation können noch den einen oder anderen Reisetraum verwirklichen. Dabei werden die unterschiedlichsten Bedürfnisse berücksichtigt: Sie können in einer passenden Gruppe Land und Leute kennen lernen oder auch nur am Strand relaxen. Ebenso ist es möglich, an Kultur- und Erlebnisreisen teilzunehmen. Dabei steht auch einer Auslandsreise grundsätzlich nichts entgegen. Denn bei allen Unternehmungen ist ein erfahrener Arzt und Therapeut mit von der Partie, sodass sich auch ängstliche und unsichere Reiselustige stets gut aufgehoben und betreut wissen.
Im Einzelnen könnte der Ablauf einer solchen Reise folgendermaßen aussehen: Herzkreislaufkranke Personen wenden sich entweder an eine der vielen Arbeitsgemeinschaften oder Organisationen, die sich den besonderen Problemen dieses Patientenklientels widmen. Da wäre z.B. die Deutsche Herzstiftung bzw. eine der ca. 5000 ambulanten Herzgruppen zu nennen. Oder aber sie wenden sich direkt an einen kompetenten Reiseveranstalter wie beispielsweise die DERPART Reisevertrieb GmbH. Man kann diese Reiseform durchaus als Ergänzung einer ganzheitlichen Rehabilitation betrachten, die Körper, Geist und Seele einbezieht. Neben Bewegung, geht es dabei auch um Reiseerlebnisse, Aufklärung, vielfältige Beratung und die Freude an gemeinschaftlichen, geselligen Aktionen. Die ständige Anwesenheit eines Mediziners, der jederzeit mit Notfallgerät und entsprechenden Medikamenten ausgestattet ist, hat in der Vergangenheit bereits gezeigt, dass Teilnehmer dieser besonderen Reiseveranstaltung weniger Ängste und Sorgen um ihren Gesundheitszustand haben und von daher der Rehabilitationsprozess außerordentlich günstig beeinflusst wird. Vor Antritt einer solchen Reise füllt der Teilnehmer in Zusammenarbeit mit seinem Hausarzt einen entsprechend entwickelten Fragebogen aus, damit der begleitende Mediziner den genauen Gesundheitszustand kennt. Mit dieser Unterlage wird dann das individuelle Reiseziel ausgewählt und von da ab wird das ganz normale Procedere, wie es für jede andere Reise auch erforderlich ist, professionell vom Reiseveranstalter abgewickelt. Nun kommt das besondere: am Abreiseort beginnt für den Reisenden bereits die Begleitung durch den Arzt und den Bewegungstherapeuten. Die Hotels sind besonders ausgewählt, die Sportprogramme, Ausflugsziele, die Menüvorschläge u.v.m. sind auf die besonderen Bedürfnisse dieser Reisenden abgestimmt. Als Fazit einer so gestalteten Reise, die neben dem gesundheitlichen Aspekt auch Geselligkeit, Entspannung und Sicherheit in besonderem Maße beinhaltet, kann man wohl mit Überzeugung sagen, mit diesen Ferien befinden Sie sich in jedem Fall und jederzeit auf der Sonnenseite!
Frank Chwallek
Eine Herztransplantation bildet in der Behandlung herzschwacher (medizinisch „herzinsuffizienter“) Menschen die letzte Therapiemöglichkeit. Sie wird daher nur denjenigen Patienten vorgeschlagen, bei denen durch keine andere Maßnahme eine Besserung der Herzleistung mehr zu erwarten ist und eine weitere Zustandsverschlechertung mit Todesfolge in absehbarer Zeit unausweichlich wäre. Die endgültige Entscheidung darüber, ob ein Patient herztransplantiert werden muss, wird in einem spezialisierten Zentrum getroffen. In allen Bundesländern gibt es dafür eigene Herzinsuffizienzsprechstunden, die in einigen Fällen auch direkt mit einem angegliederten herzchirurgischen Transplantationszentrum zusammen arbeiten. Die Einschätzung der Schwere der Erkrankung ergibt sich dabei anhand verschiedener Kriterien. Hierzu werden Untersuchungen durchgeführt, die helfen sollen, die Herzschwäche und die verbliebene Leistungsfähigkeit des Herzmuskels einzuschätzen. So dient u.a. die Echokardiographie der Beurteilung der Herzfunktion, die Spiroergometrie misst die Sauerstoffaufnahme des Körpers bei maximaler körperlicher Anstrengung und der 6-Minuten-Gehtest die maximale Laufleistung. Radionuklidventrikulographie und Herzkatheter sind weitere zur Verfügung stehende Untersuchungen. Mittlerweile steht auch ein verlässlicher Blutmesswert zur Verfügung, der über den Schweregrad und den Verlauf der Erkrankung Auskunft gibt. Es handelt sich um den BNP- bzw. NT-proBNP-Test, der das vornehmlich in der Herzkammer gebildete BNP als Maß der Herzbelastung misst. Doch diese Untersuchungsergebnisse sind erst durch die Beurteilung spezialisierter und erfahrener Kardiologen und Herzchirurgen wertvoll. Oft genug lässt sich nämlich die Medikation noch optimieren, sind Messergebnisse durch andere Erkrankungen verfälscht oder der Krankheitsverlauf stabil, das heißt es ist längerfristig keine Zustandsverschlechterung zu erwarten.
Die Behandlungsmöglichkeiten der Herzinsuffizienz hat sich in den letzten 20 Jahren dramatisch verbessert. Durch den Einsatz neuer Medikamente konnten große Erfolge erzielt und die Lebensqualität der betroffenen Menschen erheblich angehoben werden. Einen besonderen Stellenwert nehmen hierbei die sogenannten ACE-Hemmer und Betablocker ein, die bei vielen Patienten nicht nur eine Stabilisierung der Herzleistung bewirken, sondern zudem die Gefahr, an der Herzkrankheit zu versterben, bedeutend reduzieren. Weitere Medikamente mit belegtem Nutzen bei Herzschwäche sind die dem ACE-Hemmer anverwandten „AT1-Rezeptorhemmer“ und das „Wassermittel“ Spironolacton symptomatisch werden zusätzlich bei fortgeschrittener Erkrankung andere Wassermittel (Schleifendiuretika) und Herzglycoside eingesetzt. Eine ergänzende Behandlung kann durch spezielle Herzschrittmacher erfolgen. Durch sogenannte Defibrillatoren kann beispielsweise eine lebendsbedrohliche Herzrhythmusstörung erkannt und durch eine elektrische Schockabgabe (= Defibrillation) normalisiert werden. Seit kurzer Zeit steht auch ein besonderer, sogenannter biventrikulärer Schrittmacher zur Verfügung. Dieser synchronisiert durch eine gleichzeitige Stimulation beider Herzkammern (medizinisch = biventrikulär) die bei Herzschwachen oft fehlkoordiniert ablaufende Pumpfunktion und optimiert auf diesem Wege die Leistung des Herzmuskels. Wer entscheidet eigentlich, ob ich ein neues Herz bekomme? Ein Mediziner schlägt erst dann eine Transplantation vor, wenn dem Patienten bei schwerster Herzinsuffizienz auf andere Weise nicht mehr geholfen werden kann. Der behandelnde Arzt kann die Transplantation aber nur anbieten, die Entscheidung für oder ggen die Transplantation muss der Patient selbst treffen. Hierbei sollte auch die Familie mit einbezogen werden, da sie ebenfalls unmittelbar durch die Folgen betroffen ist. Alle drängenden Fragen, die im wahrsten Sinne des Wortes „auf dem Herzen liegen“, sollten in einem ausführlichen Gespräch mit den behandelnden Ärzten besprochen werden.
Vor der Aufnahme auf die zentral von Eurotransplant in Leiden (Niederlande) geführte Warteliste werden eine ganze Reihe an Voruntersuchungen durchlaufen. Sie dienen u. a. der Bestimmung der Blutgruppe, Gentypisierung, dem Ausschluss bösartiger Erkrankungen oder schwerer Infektionen sowie der Feststellung der Operationsfähigkeit. Es gibt hierbei gewisse Ausschlusskriterien, die zur Ablehnung einer Transplantation führen, wie z. B. der Nachweis einer bösartigen Erkrankung. Aber auch eine zu erwartende mangelhafte Mitarbeit des Patienten kann zur Ablehnung einer Transplantation führen, da eine gute Mitarbeit des Patienten wichtig für den dauerhaften Erfolg einer Herztransplantation ist. Eine HIV- oder Hepatitis-Infektion stellt dagegen kein obligates Ausschlusskriterium dar. Wer die Vorbereitung erfolgreich abgeschlossen hat, wird bei Eurotransplant angemeldet und ab diesem Zeitpunkt in die Warteliste aufgenommen (gelistet). Je nach Blutgruppe und Organangebot beträgt die Wartezeit ca. ein bis eineinhalb Jahre. Entscheidend für die Organvergabe sind die Wartezeit, Blutgruppe und die räumliche Distanz zwischen Organspender und Empfänger. In den letzten Jahren sind in Deutschland 400 bis 500 Herzen jährlich transplantiert worden. Da die Zahl der Spender in letzter Zeit rückläufig war, ist eher mit einer Verlängerung der Wartezeit zu rechnen. Bei akuter Verschlechterung besteht zudem die Möglichkeit einer Notfall-Listung („high-urgent“ Listung). Diesen Patienten wird das nächste, passende Spenderorgan reserviert. Allerdings müssen für eine Notfall-Listung bestimmte Kriterien erfüllt werden, über deren Erfüllung eine unabhängige, dreiköpfige Gutachterkommission wacht. Sollten dem Patienten später doch Zweifel kommen oder eine unerwartete Besserung der Erkrankung eintreten, kann sich der Patient jederzeit anders entscheiden und sich von der Warteliste streichen lassen („Entlistung“).
Die dramatischsten Veränderungen erlebt der Patient direkt nach der Transplantation. Dies ist eine Tatsache, auf die sich der Patient mit seiner Familie vorbereiten sollte. Der ca. vier bis sechswöchige Krankenhausaufenthalt nach der Transplantation ist dabei durch vier große Themen geprägt, die im folgenden angesprochen werden:
In den ersten Tagen und Wochen nach Transplantation ist die Gefahr einer Abstoßungsreaktion besonders hoch. Daher werden die Medikamente („Immunsuppressiva“), die eine Abstoßung verhindern sollen, auch hoch dosiert. Dies hat unmittelbare Auswirkungen auf das Immunsystem (körperliche Abwehr), das erheblich geschwächt und so anfällig für Infektionen wird. Sogar Bakterien, Viren und Parasiten, die normalerweise kein Risiko für uns darstellen, können dann zu einer lebensbedrohenden Gefahr werden. Um dies zu verhindern, verordnen die Ärzte verschiedene Medikamente, die vor Infektionen schützen sollen. Die Nebenwirkungen dieser Medikamente müssen wiederum durch andere Medikamente bekämpft werden.
Jeder, der in Kontakt mit dem frisch Transplantierten kommt, muss sterile Kittel, Mundschutz und Gummihandschuhe anziehen. Der Kontakt zu Angehörigen bleibt in dieser Frühphase also stets auf Distanz, und Besuche werden insgesamt auf ein Minimum beschränkt. Außerdem wird durch häufiges Desinfizieren und eine spezielle, keimarme Kost eine mögliche Infektion zu verhindern gesucht. Erst in den folgenden Wochen, wenn sich der Körper an das neue Herz und die Medikamente gewöhnt hat, wird die Isolation schrittweise aufgehoben.
In den ersten Wochen werden wöchentlich bis vierzehntägig Proben des transplantierten Herzens entnommen. Hierzu wird unter örtlicher Betäubung die (meist rechte) Halsvene punktiert und eine kleine Zange zum Herzen geführt. Mit Hilfe der Zange werden mehrere kleine Gewebsproben entnommen, welche anschließend durch einen Pathologen untersucht werden. Dieser stellt dann fest, ob eine Abstoßungsreaktion vorliegt. Abstoßungen werden von 0 (keine) bis 4 (sehr starke) einteilt. Ab einer „zweier“ Abstoßung wird mit einer Cortisonstoßtherapie behandelt, gegebenenfalls müssen weitere Medikamente eingesetzt werden. Blutuntersuchungen, Echokardiographie, EKG, Röntgenbilder des Brustkorbs und eine Herzkatheteruntersuchung gehören ebenfalls zur üblichen Verlaufskontrolle nach Transplantation.
Erst muss sich das gesunde Spenderherz an den kranken Empfängerkörper gewöhnen. Dies ist manchmal problematisch, beispielsweise wenn der Lungenkreislauf des Empfängers durch die chronische Vorerkrankung verändert ist, und sich das Spenderherz erst an diese Belastung gewöhnen muss. Sobald dies gelungen ist, macht nun der Patient erste Erfahrungen mit der – vielleicht schon in Vergessenheit geratenen – Kraft eines gesunden Herzens. Auch dieser Prozess braucht seine Zeit und wird in der Anfangsphase immer wieder zu Muskelkater führen, was man aber als Zeichen der neuen Lebenskraft und daher positiv sehen sollte.
In den ersten sechs Monaten nach der Transplantation ist in der Tat Vorsicht geboten. Der Patient kann zwar, sobald er aus der Reha wieder nach Hause gekommen ist, den Mundschutz weglassen, doch sollten sich Besucher und erkrankte Angehörige sicherheitshalber mit einem Mundschutz versorgen. Auch sollte der Kontakt zu Haustieren, insbesondere deren Ausscheidungen vermieden werden. Wichtig ist weiterhin der häufige und gründliche Hausputz unter Zuhilfenahme von Desinfektionsmitteln. Teppichböden sollten wöchentlich gesaugt, andere Bodenflächen feucht aufgewischt werden. Bettbezüge sollten wöchentlich gewechselt und die Matratze eventuell mit einem eigenen Latexüberzug bedeckt werden. Die Toilettenbrille ist vor Benutzung mit Desinfektionsmittel abzuwischen, und die Hände nach Benutzung zu desinfizieren.
Bei den Nahrungsmitteln ist – vereinfacht gesprochen – all das unbedenklich, was geschält oder gekocht/gebacken werden kann. Eine mögliche Infektionsgefährdung besteht in den ersten sechs Monaten nach Transplantation beim Verzehr von rohem Fleisch, Mayonnaise, (edel-)pilzhaltigen Käsesorten, Nüssen, Salat und Obst, das nicht geschält werden kann. Rohmilch darf ebenfalls nicht verzehrt werden, allerdings ist der Genuss pasteurisierter Milch erlaubt.
Nach den ersten sechs Monaten können die Vorsichtsmaßnahmen schrittweise gelockert werden, schließlich ist eine vollständige, gesellschaftliche Wiedereingliederung des Transplantierten das endgültige Ziel. Dennoch sollte ein gesundes Maß an Vorsicht auch für den weiteren Lebensweg gelten, da die Infektionsgefahr immer vergleichsweise höher sein wird. Dass der Herztransplantierte eine gesunde und ausgewogene Ernährung anstreben und mögliche Risikofaktoren (Cholesterin, Nikotin) meiden sollte, ist naheliegend.
Die Medikamente, die gegen eine Abstoßung (Immunsuppressiva) und gegen Entzündungen und Infektionen eingesetzt weden, haben zum Teil erhebliche Nebenwirkungen. Als Beispiel seien an dieser Stelle die wichtigsten Immunsuppressiva genannt:
Ciclosporin (z.B. Sandimmun®), Tacrolimus (z.B. Prograf®): Beide Medikamente müssen in zwei Tagesdosen (morgens und abends) eingenommen werden. Die Dosierung richtet sich nach dem Blutspiegel des Patienten. Der angestrebte Blutspiegel wiederum (sinkt schrittweise im ersten Jahr) richtet sich nach der Lebensdauer des Transplantats und abgelaufenen Abstoßungsreaktionen. Beide Medikamente sind heutzutage unerlässlich, wirken aber stark nierenschädigend, weshalb eine tägliche Trinkmenge von 3 Litern nicht unterschritten werden sollte. Des Weiteren entwickelt sich in der Regel ein zu behandelnder Bluthochdruck, oft ein Zittern der Hände, ein verstärkter Haarwuchs (besonders für Frauen unangenehm) und manchmal auch Zahnfleischwucherungen.
Kortikosteroide, „Cortison“ (z. B. Decortin H®): Wird morgens eingenommen. Dünnt insbesondere die Knochendichte aus, was zu späteren Zeitpunkten zu Knochenbrüchen führen kann (Osteoporose). Als Gegenmittel können gegebenenfalls Vitamin D3 und Kalzium verordnet werden. Eine bestehende Blutzuckererkrankung (Diabetes mellitus) kann unter Cortisontherapie entgleisen und schwer beherrschbar sein. Ferner bilden sich häufig ein Vollmondgesicht, Muskelschwäche und ein Bluthochdruck aus. Es kann auch die Entwicklung eines Magengeschwürs begünstigt werden. Im langfristigen Verlauf besteht die Gefahr von Sehstörungen durch Linsentrübungen und erhöhtem Augendruck (Glaukom).
Azathioprin (z.B. Imurek®): Wird in fester, gewichtsabhängiger Dosierung morgens und abends eingenommen. Kann ein Absinken der weißen Blutkörperchen (Leukozytopenie), aber auch aller Blutkörperchen (Panzytopenie) bewirken, was ein (vorübergehendes) Absetzen zur Folge hat. Ferner sind im Vergleich zur Normalbevölkerung gehäuft Blutkrebserkrankungen zu verzeichnen, weshalb das Blutbild regelmäßig kontrolliert werden sollte. In nicht seltenen Fällen kommt es außerdem zur Ausbildung von Gelenks- und Muskelschmerzen. Nach einjährigem, komplikationslosem Verlauf wird im Normalfall die Immunsuppression von drei auf zwei Medikamentenklassen reduziert.
Im ersten Jahr versterben – insbesondere durch operationsbedingte Probleme – ca. 20% der Transplantierten. Dies ist aber mit der Sterblichkeit schwer herzschwacher Patienten vergleichbar. Im weiteren Verlauf öffnet sich die Schere und die Lebenserwartung der transplantierten übersteigt bei weitem die der nicht transplantierten Herzinsuffizienten. Als weitere Informationsquelle seien an dieser Stelle noch die Selbsthilfeorganisationen der Herztransplantierten empfohlen, die Betroffenen gern mit ihrem Erfahrungsschatz und Infomaterial weiterhelfen.
Bundesverband der Organtransplantierten e.V. (BDO) Paul Rücker Str. 20-22 47059 Duisburg www.bdo-ev.de
Herztransplantation Südwest Alte Eppelheimer Str. 38 69115 Heidelberg www.herztransplantation.de
Interessengemeinschaft organtransplantierter Patienten e.V. Zescher Str. 12 12307 Berlin www.iop-berlin.de
PD Dr. med. Bernd
Nowak Dr. med. Britta Schulte-Hahn
T.A. Joachim Kreuzer
Zahlreiche Untersuchungen haben gezeigt, dass Mobiltelefone zwar durchaus Herzschrittmacher und ICDs (ICD = implantierbarer Kardioverter-Defibrillator zur Behandlung tachykarder Herzrhythmusstörungen) kurzfristig in ihrer Funktion stören können, insgesamt gesehen aber keine bleibenden Schäden hinterlassen. Und somit die Funktion von Herzschrittmachern und ICDs im normalen Alltagsleben nicht bedrohlich beeinflussen.
Durch die hohe Verbreitung von Mobiltelefonen sehen sich Herzschrittmacher- und ICDTräger Situationen ausgesetzt, die sie häufig mit einem Mobiltelefon in unmittelbare Nähe bringt. In Deutschland z.B. haben 93 % aller Haushalte ein Handy. Die Wahrscheinlichkeit, sich am gleichen Ort wie mindestens ein Handybesitzer zu befinden, steigt also rapide an. Dies führt diesbezüglich natürlich zu Ängsten.
Die Gefahr geht dabei von der elektromagnetischen Störbeeinflussung aus. Unter der elektromagnetischen Störbeeinflussung versteht man die Interaktion (gegenseitige Reaktion oder das Zusammenspiel) zwischen zwei elektrischen Geräten mit oder ohne direkten Kontakt der beiden. Dabei ist ein Gerät als Sender (hier das Handy) anzusehen und das andere als Empfänger (Herzschrittmacher, ICD). Der Empfänger wird dabei durch den Sender in seiner eigentlichen Funktion gestört.
Nachfolgend einige Anmerkungen zu den einzelnen Geräten: Das noch analog arbeitende C-Netz ist mittlerweile nur noch wenig vertreten und arbeitete mit einer Frequenz von 450 MHz. Die Grundleistung betrug ca. 2 Watt. Fest eingebaute Geräte (z.B. im Fahrzeug) arbeiten mit bis zu 15 Watt. Die heute mehr verbreiteten digital arbeitenden Funktelefone im DNetz arbeiten mit einer Frequenz von 900 MHz und max. 2 Watt (je nach Entfernung von der Sendestation). Telefone im E-Netz arbeiten im Bereich von 1.800 MHz mit max. 1 Watt Leistung.
Was die Impulsfrequenz betrifft, so wechselt diese je nach Benutzung: Beim Telefonieren liegt die Frequenz bei 217 Hz und beim Wählen/Zuhören bei 2 - 8 Hz. Herzschrittmacher arbeiten im Bereich der niedrigeren Frequenzen.
Somit ist das Wählen/Zuhören am ehesten der Zeitpunkt einer möglichen Interaktion zwischen ICD/Herzschrittmacher und Handy.
Die neueste Generation der Handys nutzt die UMTS- und TETRA-Technologie. Unter UMTS (Universal Mobile Telecommunications System) versteht man eine Form der Verbesserung der Übertragungsgeschwindigkeit beim Senden von Daten. Die TETRA-Technologie (TETRA = Terrestrial Trunked Radio) beschreibt ein Funksystem, das besonders für Behördenanwendungen geeignet ist. Es verhindert die bisher sich gegenseitig störenden Funknetzüberlagerungen.
Bei den vorgenannten Geräten liegt der Frequenzbereich über 1.800 MHz. Die schnurlosen Geräte, die nur in der Wohnung genutzt werden, liegen zwischen 1.880 und 1.900 MHz und haben eine Sendeleistung von 250 mW.
Bei einem vom Hersteller in der Gebrauchsanleitung angegebenen, bestimmungsgemäßen Gebrauch des Mobiltelefons ist nur dann eine Störung des Herzschrittmachers oder des ICDs zu befürchten, wenn das Handy direkt über dem eingepflanzten Herzschrittmacher oder ICD getragen wird, z.B. in der Hemdtasche. Bei ICD-Kontrollen in der Klinik sollte kein Handy in Betrieb sein. Durch die geringere Implantationstiefe von Herzschrittmachern kann es eher zu Störungen als beim ICD kommen.
Externe Schrittmacher werden nur im stationären Bereich eingesetzt. Deshalb z.B. auch die Warnschilder an den Türen der entsprechenden Abteilungen.
Studien haben ergeben, dass hier nur längerfristig einwirkende Störfrequenzen sich wirklich störend auf den Herzschrittmacher oder das ICD auswirken können.
Vom Pflegepersonal in der behandelnden Klinik muss in jedem Fall ein verantwortungsbewusster Umgang mit Mobiltelefonen gefordert werden, da z.B. bei der Verlegung eines Patienten mit einem externen Schrittmacher starke Störungen in der Funktion des Herzschrittmachers zu befürchten sind.
Grundsätzlich sollten sich Hersteller dazu aufgefordert sehen, herzunterstützende Geräte so isoliert zu konstruieren, dass externe Störbeeinflussungen stark vermindert werden. Das Gleiche gilt für die Mobilfunkhersteller. Das menschliche Gewebe dient zwar bereits als isolierende „Schicht“, sollte aber nicht als der alles gewährleistende Schutz zu sehen sein.
Bei einem verantwortungsvollen Gebrauch des Mobilfunkgerätes werden die Funktionen von Herzschrittmacher und ICD nicht beeinträchtigt.
Wenn also z.B. der Tischnachbar im Restaurant ein Handy nutzt, ist keine Gefahr zu befürchten.
Lit.: Nowak B., Schulte B., Fach W. A., Voigtländer, Kreuzer J.: Störbeeinflussung von Schrittmachern und ICD´s durch Mobiltelefone. Herzschr. Elektrophys. 2004: 15: 47-54.
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