Ursachen des unerfüllten Kinderwunsches – Abklärung der ungewollten Kinderlosigkeit

Beide Partner können zeitgleich untersucht werden. Erste wichtige Hinweise erhält der Arzt durch die Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese). Bei der Frau wird neben der Zykluslänge beispielsweise die Dauer der Menstruationsblutung festgehalten. Ausgeprägte Schmerzzustände während der Blutung oder des Zyklus werden notiert. Die Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs wird erfragt. Die Dauer des Kinderwunsches wird festgehalten. Auch vorausgegangene Schwangerschaften (gleiche Beziehung oder andere Partner) sollten dokumentiert werden, wie auch Operationen im Bauchraum oder im Beckenbereich. Die Frage nach abgelaufenen Entzündungen im Genitalbereich ist wichtig.

Die gynäkologische Untersuchung inklusive Untersuchung der Brust wird meist regelmäßig beim niedergelassenen Gynäkologen erfolgen. Eine aktuelle Krebsvorsorge sollte vorliegen. Durch eine Ultraschalluntersuchung lassen sich nähere Auskünfte über die Gebärmutter und die Eierstöcke erhalten. Der normale Eileiter lässt sich auch mit modernen Ultraschalltechniken nicht darstellen. Die Ultraschalluntersuchung erfolgt vorwiegend durch die Scheide (vaginaler Schall).

Die Abklärung des Mannes bei unerfülltem Kinderwunsch

Die Abklärung des Mannes startet ebenso mit der Krankengeschichte (Anamnese). Abgelaufene Entzündungen im Genitalbereich werden erfragt, es folgt eine klinische Untersuchung. Diese Untersuchung wird in aller Regel von einem Urologen oder spezialisierten Hautarzt (Andrologen) durchgeführt. Fehlbildungen oder Krampfadern im Bereich der Genitalorgane werden untersucht, auch die Beschaffenheit und Größe der Hoden.

Eine mikroskopische Kontrolle der Samenflüssigkeit (Spermiogramm) schließt sich an. Die Spermienzahl und auch der Anteil der gut beweglichen Samenzellen sowie die Anzahl fehlgebildeter Spermien wird festgestellt. Die Untersuchung auf Chlamydien (bakterienähnliche Erreger) ist Standard.

Gemäß den derzeit zur Verfügung stehenden Studien gelten folgende Annahmen:

• Es sollte vor der Behandlung eine Untersuchung auf HIV, Hepatitis B und Hepatitis C angeboten werden. Erkrankungen sollten angemessen behandelt werden.
• Untersuchung auf Chlamydien ist bei beiden Partnern erforderlich.
• Weitere Blutuntersuchungen sind entbehrlich.

Bei mehrfach bestätigtem völligen Fehlen von Samenzellen in der Samenflüssigkeit kann von einer Zeugungsunfähigkeit ausgegangen werden. Die restlichen im Spermiogramm erhobenen Werte erlauben keine genaue Aussage darüber, wie wahrscheinlich das Eintreten einer Schwangerschaft ist. Auch bei sehr geringer Zellzahl, bei schlechter Beweglichkeit und beim Vorliegen von sehr vielen fehlgeformten Samenzellen sind spontane Schwangerschaften möglich. Die statistische Wahrscheinlichkeit ist erheblich erniedrigt, aber nicht völlig aufgehoben.

Bei eingeschränktem Spermabefund ist der Wert einer weiterführenden Abklärung nicht belegt. Der Nachweis der Verträglichkeit von Samenzellen und Gebärmutterhalsschleim und die Untersuchung von Abwehrstoffen in der Samenflüssigkeit (Spermaantikörper) haben an Bedeutung verloren.

In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle von eingeschränktem Spermabefund ergeben sich keine Behandlungsmöglichkeiten. Deshalb sollte die Diagnostik beim Mann kurz gehalten werden. Am Ende der Untersuchungen muss nämlich ausgesagt werden, wie realistisch eine Schwangerschaft überhaupt erscheint. Diese Beurteilung kann am ehesten der Reproduktionsmediziner treffen.

Hinweis: Nicht näher besprochen werden hier die sexuelle Dysfunktion, Probleme der Erektion oder der psychische Stress der „Samenabgabe“. Sollten derartige Probleme bekannt sein oder im Laufe der Behandlung auftreten, so kann dies offen beim Arzt angesprochen werden.

Untersuchungen bei der Frau bei unerfülltem Kinderwunsch

Die Hinweise, die man durch die Aufzeichnung der Aufwachtemperatur (Basaltemperaturkurve) erhält, sind gering. Der Kurvenverlauf gibt Informationen über die Länge des Menstruationszyklus und über die Blutungsdauer. Ein Temperaturanstieg im Bereich der Zyklusmitte (bedingt durch die Freisetzung von Progesteron) kann den Eisprung anzeigen. Auch die Länge der Temperaturerhöhung in der zweiten Zyklushälfte ist ersichtlich. Die Sicherheit, dass bei Temperaturerhöhung auch wirklich
ein Eisprung stattgefunden hat, liegt bei maximal 70 %.

Wohl kaum jemand wird Basaltemperaturkurven gerne führen wollen. Für die Sterilitätsdiagnostik sind sie entbehrlich, da mit zu wenig Information behaftet.

Eine zuverlässigere Aussage erreicht man durch Ultraschalluntersuchungen. Das Heranreifen des Eibläschens kann verfolgt werden. Der genaue Zeitpunkt des Eisprungs lässt sich durch Hormonuntersuchungen eingrenzen. Das für den Eisprung hauptsächlich verantwortliche Hormon (LH) ist in Blut und Urin nachweisbar. In der Apotheke sind problemlos sogenannte Heimtests (LH-Sticks) erhältlich.

Durch mehrfach am Tag durchzuführende Urinuntersuchungen kann der Anstieg von LH und somit der ungefähre Zeitpunkt des Eisprungs festgestellt werden. Die Testausführung ist einfach; der Test zeigt den LH-Anstieg durch eine Farbveränderung an. Zusätzliche Auskünfte ergeben Hormonuntersuchungen (Progesteron in der zweiten Zyklushälfte). Man kann sich bei normalem Zyklus auf ein bis zwei Progesteronbestimmungen beschränken. Bei normaler Länge des Monatszyklus (ca. 28 Tage) ist der Wert von jeglicher Hormonuntersuchung nicht belegt. Man kann darauf verzichten.

Störfaktoren im weiblichen Menstruationszyklus können aber auf jeder „Etage“ eintreten (Zwischenhirn, Hirnanhangsdrüse, Eierstöcke etc.): Bei einer Zykluslänge von mehr als 35 Tagen sind Hormonuntersuchungen sinnvoll. Vorwiegend das Hormon Progesteron wird im Blut bestimmt. Die Schilddrüsenhormone können untersucht werden sowie die männlichen Geschlechtshormone oder die der Nebennierenrinde, darüber muss der Arzt befinden.

Die Verträglichkeitsuntersuchung von Samenzellen und Gebärmutterhalsschleim, der Postkoitaltest (Sims-Huhner-Test) hat, wie die Untersuchung auf Spermaantikörper, keinen Stellenwert mehr, da beide zu ungenau sind. Falls sich nur unbewegliche Samenfäden finden, so heißt das noch lange nicht, dass eine Schwangerschaft nach normalem Geschlechtsverkehr ausgeschlossen ist. Die Untersuchung wird noch durchgeführt, da einige Kassen sie wünschen und davon die Bezahlung bestimmter Verfahren abhängig machen.

Die Befunde der Basisuntersuchungen von Mann und Frau werden mit dem Ehepaar besprochen. Auf die Behandlungsmöglichkeiten und die Risiken ist dann einzugehen. Im
Einvernehmen mit dem Ehepaar ist eine Behandlung zu beginnen oder eine weitere Abklärung anzuregen.

Untersuchung der Eileiterdurchlässigkeit bei unerfülltem Kinderwunsch

Ergibt sich aus all diesen Befunden kein erkennbarer Grund für die ungewollte Kinderlosigkeit, so ist der nächste Schritt die Untersuchung der Eileiterdurchgängigkeit.

Diagnostik „unbelasteter“ Frauen:
Bei Frauen „ohne Vorgeschichte“ (keine Eileiterschwangerschaft, Entzündung, Endometriose, negativer Chlamydienbefund) kann die Eileiteruntersuchung durch Ultraschalltechniken
(Hysterosalpingo-Kontrast-Ultrasonographie) durchgeführt werden.

Diagnostik „vorbelasteter“ Frauen:
Nach den derzeit vorliegenden Studien sollte Frauen mit vorausgegangener Eileiterschwangerschaft, mit Entzündungen, mit Endometriose oder mit positivem Chlamydienbefund die Bauchspiegelung angeboten werden, da kleinere Auffälligkeiten direkt operiert werden können. Außerdem gilt: Frauen mit verschlossenen Eileitern an dem Ende, das zum Eierstock zeigt, mit Flüssigkeitsansammlung (Hydrosalpinx), sollte vor der IVF die Eileiterentfernung durch Laparoskopie angeboten werden, da dadurch die Chance auf ein Kind steigt.

Nach bestem Kenntnisstand wird bei Frauen „ohne belastete Vorgeschichte“ die Eileiterdurchgängigkeit durch eine Ultraschalltechnik untersucht. Die Untersuchung auf Chlamydien (häufige Ursache von Eileiterentzündungen und von Tubenverschluss) ist zusätzlich erforderlich. Sind Hinweise auf häufige Eileiterentzündungen gegeben oder wird von mehreren Attacken von Unterbauchschmerzen berichtet, so sollte der Arzt eher zur Bauchspiegelung raten.

Die Eileiterdurchblasung oder -durchspülung (Pertubation) wird heute nur noch selten eingesetzt: Die „Aufsprengung“ eines verschlossenen Eileiters ist nicht möglich. Die Aussagekraft ist insgesamt unzureichend. Selbst bei sachgerecht durchgeführter Untersuchung ist das Auftreten einer Eileiterentzündung nicht auszuschließen.

Die Röntgenuntersuchung von Gebärmutter und Eileiter hat ihren Stellenwert. Diese Hysterosalpingographie (HSG) kann fast immer ambulant erfolgen. Eine Narkose ist nicht erforderlich. Bei dieser Untersuchung wird ein Besteck am Gebärmutterhals befestigt. Über eine Spritze wird ein wasserlösliches Kontrastmittel in die Gebärmutter eingebracht. Das Kontrastmittel erreicht über die Eileiter den freien Bauchraum. Man erhält so Aufschluss über Störungen im Gebärmutterinnenraum. Auch ein Eileiterverschluss lässt sich mit über 90%iger Sicherheit diagnostizieren. Die Nachteile der Hysterosalpingographie liegen neben der Strahlenbelastung in der Schmerzhaftigkeit und den fehlerhaften Befunden.

Man kann durch das Einbringen einer auf Zuckerbasis hergestellten Lösung (Galaktosepartikel) die Strahlenbelastung der HSG umgehen. Durch Ultraschall werden dann die Eileiter untersucht.

Ein Kompromiss ist die Eileiterkatheterisierung. Durch die Gebärmutter wird ein kleiner Katheter in den Eileiter geleitet. Es wird sterile Flüssigkeit durch den Katheter gespritzt. Durch eine Ultraschalluntersuchung lässt sich die Flüssigkeit im Eileiter und im Bauchraum nachweisen.

Wie bei allen Durchspülungstechniken sind Entzündungen möglich. Unterbauchbeschwerden und eventuell Fieber sind erste Anzeichen.

Mit der Eileitersondierung und der Untersuchung auf Chlamydien kann man bei über 90 % der Patientinnen ein verwertbares Ergebnis erzielen. Es ist eine Möglichkeit, frühzeitig und mit relativ geringem Aufwand die Eileiterdurchgängigkeit zu prüfen. Die Aussagegenauigkeit erreicht nicht die der Bauchspiegelung. Außerdem gibt es immer wieder Frauen, bei denen die Eileiter nicht zu sondieren sind (krankhafte Befunde oder technischer Fehler). In solchen Fällen wird der Arzt eine Bauchspiegelung empfehlen.

Die Bauchspiegelung (Laparoskopie) mit gleichzeitiger Eileiterdurchspülung ist die zuverlässigste Methode, um Eileiter zu beurteilen. Sie erfolgt in aller Regel in Narkose. Über einen ca.1cm langen Schnitt am Nabel wird eine Kanüle in den Bauchraum eingeführt. Um eine ausreichende Beurteilungsmöglichkeit zu haben, müssen zwei bis drei Liter Gas (CO2) eingebracht werden. Nach Einführung einer Optik ist es möglich, den Ober-, Mittel- und Unterbauch genau einzusehen. Über einen zweiten kleinen Schnitt im Bereich der Schamhaargrenze können zusätzliche Geräte eingeführt werden. Verwachsungen können mit kleinen Sonden und Scheren gelöst werden.

Um die Durchgängigkeit der Eileiter zu überprüfen, wird eine farbstoffhaltige Flüssigkeit in die Gebärmutter und die Eileiter gespritzt. Die Bauchspiegelung erlaubt eine Aussage über die Beschaffenheit von Gebärmutter, Eileitern und Eierstöcken. Verwachsungen neben den Eileitern, die bei der Röntgenuntersuchung nicht sicher zu diagnostizieren sind, lassen sich hierbei gut feststellen.

Durch die Auffüllung des Bauchraums mit Gas kommt es zu einer Nervenreizung, die sich in einem Schmerz am Rippenbogen und in der Schulterregion (in der Regel rechts) äußern kann. Die Beschwerden entsprechen denen eines Muskelkaters, vergehen aber schnell und sind nach zwei Tagen spontan abgeklungen. Bei der Punktion ist ebenfalls eine Verletzung von Blutgefäßen oder des Darmes möglich. Diese Verletzungen treten relativ selten ein und erfordern dann zur Korrektur einen Bauchschnitt. Die Laparoskopie liefert über die Innenbeschaffenheit der Gebärmutter natürlich keine Aussage. Veränderungen in der Gebärmutter lassen sich häufig bereits durch die Ultraschalluntersuchung feststellen. Falls notwendig, wird die Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) mit der Bauchspieglung kombiniert. Durch das Einbringen einer Optik in den Gebärmutterinnenraum lassen sich dort Veränderungen diagnostizieren. Kleine Muskelgeschwülste (Myome), Polypen und Verwachsungen können entfernt werden.

Die Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) gehört nach gängigen Leitlinien nicht zur Routineabklärung bei ungewollter Kinderlosigkeit.

Die Vorlieben des Paares

Das Verhalten kinderloser Paare hat sich in den letzten Jahren verändert. Der Arztkontakt wird früher aufgenommen. Komplettabklärung eines Paares an einem Tag ist ein frühzeitig gangbarer Weg mit guter Aussagegenauigkeit. Dabei werden bei beiden Partnern die Untersuchungen durchgeführt, die bislang nicht erfolgt sind. Eine orientierende Eileiterabklärung kann erfolgen, auch ein Spermiogramm. Die Befunde werden besprochen, die zukünftigen Chancen werden erörtert, ohne und mit Behandlung. Behandlungsempfehlungen werden schriftlich fixiert, in patientenfreundlicher Sprache, damit man sie in Ruhe noch mal lesen und über sie nachdenken kann.

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