Behandlung bei unerfülltem Kinderwunsch (Sterilitätstherapie)

Die möglichen Behandlungen bei unerfülltem Kinderwunsch werden mit dem Paar im Hinblick auf Chancen und Risiken besprochen. Da die Störungen vielfältig sein können, stehen meist auch mehrere Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Entscheidend ist, dass die Sterilitätstherapie eine Wunschbehandlung bleibt und damit nicht alles, was durchgeführt werden kann, im speziellen Fall auch durchgeführt werden muss.

Die physischen, psychischen und auch finanziellen Belastungen der Behandlungsschritte müssen offengelegt werden. Dann liegt es in der Entscheidung des Paares, ob überhaupt eine Therapie begonnen wird.

Meist wird die Methode gewählt, die die Störungen am erfolgversprechendsten zur Zufriedenheit des Paares behandelt. Dabei kann dasselbe Behandlungsverfahren für unterschiedliche Paare eine völlig andere Belastung darstellen und daher von einem Ehepaar akzeptiert und vom anderen abgelehnt werden. „Kurskorrekturen“ und Wechsel der Behandlungsmethode sind selbstverständlich jederzeit möglich.

Bereits an dieser Stelle der Entscheidungsfindung sollte ein Programm angeboten werden, das dem Paar bei der Bewältigung von Problemen hilft und die psychische Stabilität unterstützt (autogenes Training, Körpertherapie, Akupunktur).

Der Erfahrungsaustausch mit „anderen Betroffenen“ wird unterstützt (Chats, Treffen von Kinderwunschgruppen, Veranstaltung von Patientenabenden). Eine Liste der Selbsthilfegruppen ist erhältlich. Über die Adoption wird informiert, in der Regel kann man beim Jugendamt die Voraussetzungen für ein Adoptionsverfahren erfragen.

In separaten Artikeln werden ausgewählte Behandlungsverfahren bei unerfülltem Kinderwunsch dargestellt:


Zyklusmonitoring (Überwachung des Zyklus)

Insemination

Stimulationsbehandlung (Clomifen und Gonatropine)

Operationen an verschlossenen Eileitern

In-vitro-Fertilisation (IVF) und Embryotransfer (ET)

ICSI (Mikroinsemination)

Weitere Möglichkeit: Einfrieren von befruchteten Eizellen



Wie kann der Erfolg der Kinderwunsch-Behandlung gesteigert werden?

Wann sollten Paare überlegen, auf IVF (In-vitro-Fertilisation) oder ICSI (Intracytoplasmische Spermainjektion) zu wechseln?

IVF und ICSI sind die Behandlungen mit dem höchsten Schwangerschaftserfolg pro Versuch. Viele Paare glauben, die erste künstliche Befruchtung (In-vitro-Fertilisation, auch IVF) muss zu 100 % erfolgreich sein, und schalten den Altersfaktor aus. Das Alter der Frau bestimmt aber wesentlich, wie wahrscheinlich eine Schwangerschaft bei einer künstlichen Befruchtung ist.

Bei einer Frau unter 35 Jahren ist im erfolgreichen reproduktionsmedizinischen Zentrum, unter Ausschöpfung aller erfolgssteigernden Maßnahmen, pro Embryotransfer in 40–50 % mit der Geburt eines Kindes zu rechnen.

Nach den derzeit vorliegenden Studien sinkt ab 35 Jahren die Chance jährlich um ca. 5 % (2–6 %). Die Rate der Fehlgeburten steigt.

Grundsätzlich gilt:

• Je älter die Frau ist, desto geringer ist die Chance einer Schwangerschaft bei der IVF.
• Je älter die Frau ist, desto mehr IVF-Versuche sind nötig, um die gleichen Chancen auf eine Schwangerschaft zu haben wie mit 25 bis 35 Jahren.

Gemäß derzeit vorliegenden Studien ist bei 43-Jährigen nur in 5 % pro Embryotransfer mit der Geburt eines Kindes zu rechnen. Das Fehlgeburtsrisiko liegt bei über 50%.

Die altersbedingte Ausgangschance kann durch bestimmte Maßnahmen verbessert werden. Die Möglichkeit der Erfolgssteigerung ist für Frauen zwischen 25 und 40 Jahren bewiesen.

Der optimale Behandlungsverlauf ist der, wenn nach zwei IVF-Versuchen die Chance, dass ein Kind geboren wird, 75 % erreicht und sich im dritten Versuch 90 % nähert (87,5 % „kumulative“ Erfolgschance).

Jede Frau sollte versuchen, durch Ausschöpfung aller nachfolgend erklärten, erfolgsteigernden Maßnahmen (von Blastozystentransfer bis hin zu Stressmanagement) in die Gruppe mit optimalen Chancen zu gelangen.

Blastozystentransfer

Von allen Paaren kann der Transfer im Blastozystenstadium angestrebt werden (Transfer in hohem Zellstadium, 64-fach oder mehr geteilt). Er führt zu mehr Lebendgeburten als ein Transfer von Achtzell-Embryonen am Tag 2 oder 3. Die Chance auf die Geburt eines Kindes steigt von z.B. 30 % auf 40 %. Die einzige Ausnahme sind Frauen mit wenigen Eizellen.

Mehr als zwei Drittel der Embryonen, die in die Gebärmutter übertragen werden, nisten sich dort nicht ein. Die entscheidende Ursache ist die Qualität der Embryonen. Es stellt sich also die Frage, hat der Transfer im späteren Stadium einen Vorteil gegenüber einem früheren?

Man erreicht mit weniger Blastozysten eine vergleichbar hohe Schwangerschaftsrate wie mit mehr Achtzellern, die am Tag 2 oder 3 transferiert werden.

Aber gerade wer wenig Eizellen hat, läuft Gefahr, dass sich keine bis ins Blastozystenstadium entwickelt. Die Zahl der Frauen, die keinen Transfer bekommen, wird also höher. Außerdem sinkt die Zahl der Zellen, die fürs Tieffrieren verbleiben. Wer profitiert vom Embryotransfer im Blastozystenstadium? Eindeutig profitieren Frauen mit „guten Voraussetzungen“ (jung, hohe Fruchtbarkeit, viele Eizellen). Sie erreichen eine Schwangerschaftsrate von bis zu 50 % pro Transfer und halten ihr Mehrlingsrisiko niedrig.

Der Transfer eines Embryos ist nur zu empfehlen, falls eine Blastozyste (ein 64-zelliger Embryo) von sehr guter Qualität übertragen wird und die restlichen Zellen eingefroren werden (Kryokonservierung) und das IVF-Zentrum Erfolgszahlen (Geburten) von 15 % oder mehr nach Auftauen der Zellen hat.

Assisted Hatching („Schlüpfhilfe“)

Das Assisted Hatching („Schlüpfhilfe“) hilft bestimmten Paaren, aber nicht allen. Einen Vorteil haben Patienten nach mehrfachem Misserfolg bei IVF / ICSI. Einen Vorteil scheinen ältere Patienten zu haben. Nach derzeitigem Stande der Forschung ist bei Frauen im ersten IVF-Versuch kein positiver Effekt zu finden, auch nicht bei Transfer von kryokonservierten (eingefrorenen) Zellen oder bei hohem FSH. Beim Assisted Hatching steigt auch die Mehrlingsrate. Gemäß dem derzeitigen Forschungsstand können die Nebenwirkungen der Methode noch nicht sicher als harmlos eingestuft werden.

Beim Assisted Hatching wird die Zona pelluzida (die Eizellhüllschicht) geöffnet, um es dem Embryo „leichter“ zumachen, sich in der Gebärmutter festzusetzen. Durch diese Methode wird die Schwangerschaftsrate definitiv um 8–10 % bei Frauen erhöht
• mit mehreren Misserfolgen bei IVF oder ICSI
• mit reduzierten Schwangerschaftschancen

Man glaubt, dass Embryonen vor der Einnistung in die Gebärmutterschleimhaut aus ihrer Schutzhülle (= Zona pelluzida) herausschlüpfen (englisch = to hatch). Die Schutzhülle ist ursprünglich dazu da, dass Eizellen nur von einer Samenzelle befruchtet werden; außerdem hält sie u.a. „den Embryo zusammen“ (bewahrt die dreidimensionale Integrität). Relativ wenige Embryonen nisten sich nach IVF oder ICSI in der Gebärmutter ein. Es wird spekuliert, dass dies auch eine Folge der Verhärtung der Zona pelluzida ist.

Geschlüpfte Blastozyste kurz vor der Einnistung

Die Überlegung, dass die Öffnung der Zona vor dem Embryotransfer die Schwangerschaftschance erhöhen könnte, stammt aus den Achtzigerjahren u.a. aus den Erfahrungen mit der „Erbgutuntersuchung“ PID (= Präimplantationsdiagnostik) im Ausland. Verschiedene Techniken sind entwickelt und ausprobiert worden: „Zonadissektion, Zonadrilling und Zonathinning“ sind durch chemische Manipulationen ebenso zu erreichen wie durch „Piezo- oder Lasergeräte“. Es gibt keine Beweise, dass eine Methode besser als die andere ist. Embryonen nach „Assisted Hatching“ scheinen sich einen Tag früher in der Gebärmutter einzunisten als unbehandelte Embryonen. Ob das ein Vorteil ist, bleibt unklar. Seit Ende 2003 gibt es eine Übersichtsarbeit aus der Cochrane Library mit der Zusammenfassung aller wichtigen Studien zu diesem Thema. Darin ist als einzige aus dem deutschsprachigen Raum die der Ulmer Arbeitsgruppe berücksichtigt.

Beschädigung der Embryonen oder eine Zunahme von Mehrlingen sind Bedenken, die derzeit weder bewiesen noch ausgeschlossen sind. Wer sich für Hatching entscheidet, muss akzeptieren, dass zu den unerwünschten Nebenwirkungen keine abgesicherte Aussage möglich ist. „Assisted Hatching“ fällt nicht in den Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenkassen und ist vom Paar selbst zu finanzieren.

Akupunktur zum Embryotransfer

Nach derzeitigem Stand der Forschung verbessert der Embryotransfer mit Akupunktur die Chance auf eine Schwangerschaft und Geburt.

Jede Frau, die den Embryotransfer unter Akupunktur durchführen lässt, erhöht damit ihre Chance, schwanger zu werden, ganz erheblich. Das findet die aktuelle Übersichtsarbeit von Cochrane, in der die 10 besten Studien zu diesem Thema ausgewertet werden.

Bei Frauen, die ohne Akupunktur
• 10 % Chance hätten, steigert Akupunktur die Erfolgsrate auf 16 %.
• 20 % Chance hätten, erreicht man mit Akupunktur ca. 30 %.

Je höher die Chance der Frau auf eine Schwangerschaft, desto geringer fällt die
Chancenerhöhung aus (bei 40 % Grundchance eben nicht 60 %, sondern evtl. nur 44 %). Ein Großteil der Wirkung kann durch den Placeboeffekt bedingt sein. Denn die Akupunktur an Stellen, die laut Lehrbuch dafür nicht geeignet sind (Placeboakupunktur), ist nach bisheriger Studienlage ähnlich hoch im Erfolg wie die Akupunktur an den „richtigen Stellen“. Schwerere Nebenwirkungen sind laut der Übersicht von Cochrane Einzelfallbeobachtungen (Zusammenfallen eines Lungenflügels bei einer Akupunktur zwischen den Rippen…). Insgesamt hatten 1 % der Patienten behandlungsbedürftige Nebenwirkungen. Leichte Nebenwirkungen der Akupunktur (Hautrötung, Infektion der Einstichstelle, Missempfindungen wie „Ameisenlaufen“) klingen meist ohne Behandlung ab.

Akupunktur an anderen Tagen (vor und nach dem Transfer) ist nicht ausreichend untersucht. Man weiß nicht, ob sie nützlich oder schädlich ist.

Stressmanagement während der Kinderwunschbehandlung

Nach derzeitigem Stand der Forschung gilt Folgendes:
• Die psychotherapeutische Betreuung begleitend zur Kinderwunschbehandlung gehört zu den erfolgssteigernden Maßnahmen und bereits an den Beginn der Kinderwunschbehandlung.
• Die Kinderwunschbehandlung ist körperlich und emotional belastend. Es gibt aber keine Belege, dass die Behandlung die Patienten so stresst, dass sie psychisch dauerhaft Schaden nehmen.
• Auffälligkeiten sind meistens bereits vor der Behandlung vorhanden.
• Stress als alleinige Ursache der Kinderlosigkeit ist nicht bewiesen.

Eine Wirkung des Stressmanagements während der Kinderwunschbehandlung ist bei jedem Paar gegeben, unabhängig davon, ob man ängstlich und stimmungsbedrückt ist oder nicht. Ein Schaden ist nicht bekannt.

Beim Stressmanagement für Frauen und Männer erhält man Strategien gegen die emotionalen Belastungen der Kinderwunschbelastung.

Wer zusätzlich zur Sterilitätsbehandlung psychotherapeutische Unterstützung erhält, hat weniger Angst, weniger Stimmungsprobleme und eine deutlich höhere Schwangerschaftschance als die Patienten, die auf eine Zusatzbehandlung verzichten. Das ist zusammengefasst die Datenlage. Über 30 Jahre hat man erfolglos nach Persönlichkeitsmerkmalen gesucht, die Kinderlosigkeit (mit-) verursachen. Es haben sich keine stichhaltigen Beweise finden lassen. Verursachung der Kinderlosigkeit durch die „Psyche“ konnte sich nicht beweisen lassen. „Wenn die Seele nein sagt…“ ist ein Slogan ohne wissenschaftliche Basis.

Aber sowohl der unerfüllte Kinderwunsch wie auch die Kinderwunschbehandlung sind ernstzunehmende Belastungen. Der Wechsel zwischen Hoffen und Enttäuschung und die Ungewissheit, ob der Kinderwunsch in Erfüllung geht, können zum Stress werden. Überforderung und Erschöpfung sind die Folge, die Lebensqualität und der Erfolg in der Kinderwunschbehandlung sinken.

Wie sieht das aktuelle Wissen aus? Die drei wichtigen Punkte:

1. Hoher Stress aktiviert Botenstoffe aus der Achse Zwischenhirn / Nebenniere, die das weibliche Reproduktionssystem ungünstig beeinflussen.
2. Angst und depressive Verstimmung sind bei Frauen mit Kinderlosigkeit häufiger; die Gruppe hat unbehandelt weniger Erfolg.
3. Für alle Patienten ist ein Zusatzprogramm von Vorteil.

Das Stressmanagement während der Kinderwunschbehandlung hat wenig mit den Vorstellungen von „Psychologie und Durcharbeiten von Kindheitsproblemen“ zu tun. Heute werden Strategien gegen die emotionalen Belastungen für jede Frau oder jedes Paar individuell entwickelt. Dann stehen noch Entspannungstechniken und zuverlässige Informationen zu allen Fragen der Kinderwunschbehandlung im Mittelpunkt. Auch auf die Frage, was ist, wenn es nicht klappt, gibt es Antworten. Eine Mischung aus Beratung und dem Ordnen von Gefühlen ermöglicht Entlastung.

Die Themen umfassen alles, was Paare wissen wollen: Von A (Adoption) bis Z (zu zweit glücklich). Lebensqualität und Lebensfreude werden in Stress-Situationen bewahrt, der Erfolg der Sterilitätsbehandlung erhöht. Und dies gilt für alle Frauen, die eine Behandlung durchführen lassen. Dies ist in mehreren Übersichtsarbeiten festgestellt worden. „Negative Affekte“ (Depression und Angst) nehmen nach zehn Sitzungen der Begleittherapie entschieden mehr ab als ohne Unterstützung. Zusätzlich ist der Schwangerschaftserfolg mit Unterstützung deutlich höher als ohne: 284 von 628 Paaren haben eine Schwangerschaft erreicht (45 %), in der Kontrollgruppe war dies nur bei 14 % der Fall.

Was bedeutet das für die Sterilitätspatienten?

1. Man kann jedem Paar empfehlen, diese Unterstützung zu nutzen. Die Wirkung ist da, ganz egal, welche Ursache der Kinderlosigkeit vorliegt, und unabhängig davon, ob man ängstlich und stimmungsbedrückt ist. Auch nach dem Ende der Behandlung sind die Personen „besser drauf“ als die ohne Begleitbehandlung.
2. Man kann in Gruppen, das Paar oder nur die Einzelperson behandeln. Es zeichnet sich erstmalig ein großer Effekt hinsichtlich der Schwangerschaften ab.
3. Das Begleitprogramm ist umso mehr zu empfehlen, als es ernsthafte Nebenwirkungen dieser Behandlung nicht gibt.
4. Mehr als zehn Sitzungen über mehr als ein halbes Jahr geben den besten Erfolg.
5. Das Zusatzprogramm kann vor der Behandlung beginnen oder auch zwischen den Behandlungen.

Es wird aber nochmals betont, dass die alleinige Psychotherapie (also ohne zusätzliche
Sterilitätsbehandlung) bei Sterilität nicht ausreichend erfolgreich ist.

Erfolgssteigerung durch Ausgleich von Hormon- und Stoffwechselproblemen bei Frau und Mann

PCOS, das Syndrom der polycystischen Ovarien (viele kleine Zysten im Eierstock, gutartig, bei Normalgewicht ohne Krankheitswert) kann sich äußern in einer Zyklusstörung (bis hin zum Ausbleiben der Regelblutung), in einer Erhöhung der männlichen Hormone (Akne, vermehrte Behaarung, Haarausfall) und in einer „Insulinproblematik“. Übergewicht und bauchbetonte Fettvermehrung kommen häufig vor. Das Hormon Insulin, das u.a. den Blutzucker reguliert, steht im Mittelpunkt. Hohe Insulinspiegel und die sogenannte Insulinresistenz (mangelnde Wirkung von Insulin an der Muskulatur) sind hauptverantwortlich für die Erhöhung der männlichen Hormone und die anderen Stoffwechselauffälligkeiten bei PCOS.

Zwei Fragen sind wichtig und müssen zuverlässig beantwortet werden:

1. Liegen Stoffwechselprobleme vor, die das Risiko für Nachfolgeerkrankungen (z.B. Diabetes) und Komplikationen in der Schwangerschaft erhöhen? Denn Frauen mit PCOS haben häufiger Schwangerschaftskomplikationen, bei Mutter und Kind:
• Mehr Fehlgeburten (Aborte)
• Starke Gewichtszunahme bis zu 20 kg
• Schwangerschaftszucker (Gestationsdiabetes)
• Schwangerschaftshochdruck (Präeklampsie)
• Frühgeburt mit erhöhter Neugeborenensterblichkeit.

2. Die zweite entscheidende Frage ist: Ist es im ganz speziellen Fall erforderlich, vorbeugende Maßnahmen einzuleiten und falls ja, welche? Soll man vor der Schwangerschaft etwas tun, um die Risiken niedrig zu halten? Denn mit frühzeitiger Behandlung lässt sich absolut zuverlässig ein Gesundheitsvorteil erreichen.

Das gilt auch für Männer. Bei ihnen heißt die Problematik metabolisches Syndrom und bedeutet, bauchbetontes Übergewicht, Blutfetterhöhung, Insulinresistenz, hoher Blutdruck etc. und auch niedrige Sexualhormone (z. B. Testosteron). Frauen wie Männer erhalten ein genau auf die Fähigkeiten maßgeschneidertes Programm, das drei Monate dauert.

Vorher werden spezielle Blutuntersuchungen durchgeführt, die endokrinologisch beurteilt werden und eine verlässliche Aussage zum Leistungszustand der Frau und des Mannes erlauben.

Es kann zusätzlich die maximale Sauerstoffaufnahme (VO2max) gemessen werden. Diese Spiroergometrie ist der Goldstandard der Leistungsanalyse und somit die zuverlässigste Messung der körperlichen Verfassung und Leistungsfähigkeit.

Schilddrüse und Kinderwunsch, Schwangerschaft:

Zu Schilddrüsenstörungen (Unter- bzw. Überfunktion) und ungewollter Kinderlosigkeit gibt es kaum verlässliche Studien und viele Spekulationen. Entwarnung, ein großer Einfluss einer Schilddrüsenunterfunktion auf die Erfüllung des Kinderwunsches konnte bislang nicht bewiesen werden. Wenn überhaupt ein Effekt gegeben ist, so ist er klein. Andererseits ist die Gabe von Schilddrüsenhormonen, wie jede Medikamentengabe, nie ohne Risiken und unerwünschte Wirkungen. Die WHO und die meisten Fachgesellschaften empfehlen es nicht, bei allen Frauen vor einer
Schwangerschaft eine Schilddrüsenuntersuchung durchzuführen. Gerade die Schilddrüsenunterfunktion und eine spezielle Form, die Autoimmunthyreoiditis (z.B. Hashimoto), kommen bei jungen Frauen häufig vor (5–15 %), ohne dass man es überhaupt spürt oder dadurch Gesundheitsnachteile hat.

Eine „subklinische“ Hypothyreose ist definiert als erhöhtes TSH (4–10mU/l; hohes TSH = Thyroidea stimulierendes Hormon, ohne vorhergehende Schilddrüsenerkrankung) und einer normalen Konzentrationen der Schilddrüsenhormone im Blut (Thyroxin und Trijodothyronin). Die Patientin bemerkt keine körperlichen Zeichen der Unterfunktion. Eine Schilddrüsenunterfunktion ist keine Krankheit, sondern eine Funktionsstörung. Eine subklinische Hypothyreose ist die häufigste „Veränderung“ an der Schilddrüse. Sie kommt vor bei 8 % der Frauen. Aber es halten sich hartnäckig
Spekulationen: „Mit einer Schilddrüsenunterfunktion wird man nicht schwanger, davon wird man dick, es gibt vermehrt Fehlbildungen beim Kind, Fehlgeburten…“

Eine subklinische Hypothyreose muss nicht generell behandelt werden und schon gar nicht immer mit Schilddrüsenhormonen und nicht mit den oft verwendeten hohen Dosierungen. Denn es ist bei der derzeitigen Studienlage auch denkbar, dass die Gabe von Schilddrüsenhormon nicht immer vorteilhaft für das ungeborene Kind ist und auch zu Risiken führt. Über die Risiken einer Behandlung, über
Behandlungsalternativen und über Kontrolluntersuchungen sollten Sie im Vorfeld der Schwangerschaft informiert sein.

Verwendete Quellen: Malizia BA et al. Cumulative live-birth rates after in vitro fertilization. N Engl J Med 2009 Jan 15; 360:236 Van Voorhis BJ. In Vitro Fertilization. NEJM 2007. 356:379-386 Blake DA et al. Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted conception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD002118 Ingerslev H J et al. Should one or two embryos be transferred in IVF? A health technology assessment. Copenhagen: DACEHTA. 2005 Das S, Blake D, Farquhar C, Seif MMW. Assisted hatching on assisted conception (IVF and ICSI). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD001894 Manheimer E et al. Effects of acupuncture on rates of pregnancy and live birth among women undergoing in vitro fertilisation: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008: 394714304 Cheong Ying C et al. Acupuncture and assisted conception (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2008 Issue 4 de Liz TM, Strauss B. Human Reproduction 2005 20(5):1324-1332 Schmidt L. The Lancet 2006; 367:379-380 Wiedemann R et al. Krankmacher Lebensstil. 2005. conkom Verlag, ISBN 3-00-017436-2 Beck JI, Boothroyd C, Proctor M, Farquhar C, Hughes E. Oral antioestrogens and medical adjuncts for subfertility associated with anovulation. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD002249 Jewell M, Hickey M, Phillipson G, Farquhar C, Norman R.Weight loss for improving fertility in overweight women (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Glinoer D, Abalovich M. Pregnancy plus: Unresolved questions in managing hypothyroidism during pregnancy. BMJ 2007;335:300-302 Schlienger JL, Langer B. [Subclinical hypothyroidism and pregnancy]. [Article in French] J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2007 Nov;36(7):688-93

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