Behandlung eines Gehirntumors

Neben dem gut- oder bösartigen Charakter des Gehirntumors hat auch die Lage einer Geschwulst im Gehirn eine große Bedeutung für die Behandlungsmöglichkeiten. Leider kann – in Abhängigkeit von Lokalisation und Ausdehnung – nicht jeder neuropathologisch als gutartig klassifizierte Gehirntumor operativ entfernt werden. Andere, sehr bösartige Gehirntumoren können dagegen heute unter Umständen geheilt werden. Die neuropathologische Diagnose hat einen wesentlichen Einfluss auf die Art und Aussicht der Behandlungsmöglichkeiten. Die folgenden Therapien sind die „Säulen der Behandlung“ bei Gehirntumoren; sie sind anerkannt und auf ihre Wirksamkeit überprüft.

Operation eines Gehirntumors

Die neurochirurgische Entfernung eines Gehirntumors, der vollständig und unter Schonung des umgebenden Gehirngewebes operiert werden kann und bei der keine Nachbehandlung erforderlich wird, ist der Idealfall. In vielen Fällen ist dies möglich. Oft ist jedoch grundsätzlich eine vollständige Entfernung des Gehirntumors nicht erreichbar, etwa weil bösartige Prozesse in das umgebende, gesunde Gehirngewebe einwachsen, so dass noch mehrere Zentimeter jenseits des Operationsrandes lebensfähige Tumorzellen im Gehirngewebe verbleiben. Diese Tumorzellen müssen dann mit einer entsprechenden Zusatzbehandlung, zum Beispiel mit einer Strahlentherapie, einer Chemotherapie oder einer Kombination beider Therapien angegangen werden. In vielen Fällen wird es dem zunächst betreuenden und behandelnden Neurochirurgen nicht möglich sein, bereits vor der Operation eine Aussage über die erforderliche Nachbehandlung zu machen, da diese Entscheidung von der neuropathologischen Begutachtung und damit der Einordnung der Geschwulst abhängig ist.

Nicht immer ist eine Operation sinnvoll. In einigen Fällen ist eine abwartende Haltung angemessen, z.B. bei einem Meningeom, das zufällig entdeckt wird oder bei ausgedehnten, das Gehirn durchwachsenden Tumoren, die keine oder sehr wenige neurologische Einbußen verursachen und die nicht vollständig operativ entfernt werden könnten, weil eine radikale Entfernung auf jeden Fall erhebliche neurologische Störungen verursachen würde. Hier gilt es, eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken vorzunehmen. Das Auftreten von bleibenden operationsbedingten Gesundheitseinschränkungen (permanente Operationsmorbidität), die sich nicht nach wenigen Tagen bis Wochen zurückbilden, liegt in der Hand eines erfahrenen Operateurs heute insgesamt bei unter 5 Prozent. Die Operationsletalität, also der Anteil operationsbedingter Todesfälle, liegt unter 2 Prozent. Dabei handelt es sich um Mittelwerte; das Risiko im einzelnen Fall ist abhängig von der Art des Gehirntumors, seiner Lage im Gehirn, dem Alter des Patienten, seiner allgemeinen Gesundheit und von anderen Faktoren.

Einen wesentlichen Beitrag zur Verbesserung der Operationstechnik haben auch die modernen Überwachungsmöglichkeiten der Gehirnfunktion während einer Operation geleistet. In spezialisierten Zentren werden Operationen in kritischen Hirnregionen auch in örtlicher Betäubung durchgeführt, um die Hirnfunktionen bestmöglich überwachen zu können, sogenannte Wachoperationen. Auch wurden zahlreiche neue Techniken entwickelt, die helfen, Gehirntumore während der Operation zu finden und besser zu erkennen, z.B. die Neuronavigation, der intraoperative Ultraschall, Fluoreszenzverfahren oder die intraoperative Kernspintomograhie. Heute können daher umfangreiche, schwierige Operationen schonend durchgeführt werden, die vor 20 Jahren technisch unmöglich waren.

Strahlentherapie zur Behandlung eines Gehirntumors

Im Gegensatz zu anderen Geschwülsten können Gehirntumore nicht immer „radikal”, das heißt mit einem Sicherheitsabstand zum umliegenden gesunden Gewebe operiert werden, da sonst lebenswichtige Strukturen verletzt würden. Eine Bestrahlung ist deshalb oft erforderlich. Sie wird mitunter auch als alleinige therapeutische Maßnahme eingesetzt und kann bei bestimmten Gehirntumoren zu einer Heilung führen, zum Beispiel bei den Keimzelltumoren (Germinomen) der Zirbeldrüse.

Abbildung 3: Germinom mit Manifestation in der Pinealisloge (dicke Pfeile a, b, c) und frontal (c) periventrikulär (dünner Pfeil). Dieser Tumor ist potenziell durch eine Bestrahlung allein heilbar.

Ihre Wirkung beruht auf einer gezielten Schädigung schnell wachsender Zellen durch ionisierende Strahlen bei weitgehender Schonung des umgebenden gesunden Gehirngewebes. Es stehen verschiedene Bestrahlungsverfahren zur Verfügung. Am häufigsten eingesetzt wird die äußere Bestrahlung, die an speziellen Bestrahlungsgeräten, den so genannten Linearbeschleunigern erfolgt. Diese künstlich erzeugte, stark gebündelte Strahlung wird von außen durch Haut und Schädel hindurch millimetergenau auf die Tumorregion konzentriert.

Die Bestrahlungsdosis wird in Gray (Gy) gemessen. Pro Bestrahlungssitzung – in der Regel einmal am Tag - erhält der Patient eine kleine Einzeldosis von etwa 1,8 bis 2,0 Gy. Je nach Gewebetyp kann sich die Strahlentherapie aus unterschiedlichen Gesamtdosen und Behandlungszeiten von mehreren Wochen zusammensetzen. Vor der Therapie werden in der Bestrahlungsplanung das Bestrahlungsfeld festgelegt und die erforderliche Strahlung berechnet. Je nach Art des Gehirntumors umfasst das Bestrahlungsfeld nicht nur die Tumorregion selbst, sondern zusätzlich einen Sicherheitssaum, um auch die nicht sichtbaren Tumorausläufer zu erfassen. Um in der Tumorgegend eine ausreichende Dosis zu erreichen und um gleichzeitig das gesunde Hirngewebe zu schonen, sind oftmals aufwändige Bestrahlungstechniken über mehrere Felder mit verschiedenen Einstrahlrichtungen notwendig.

Spezielle Strahlentechniken zur Behandlung eines Gehirntumors

Für bestimmte Einsatzbereiche stehen heute spezielle Strahlentechniken zur Verfügung. Ihre Gemeinsamkeit besteht darin, in kurzer Zeit eine hohe Strahlendosis auf ein kleines Tumorgebiet zu verabreichen. Zu diesem Zweck kommen die stereotaktische, interstitielle Radiochirurgie, die externe Radiochirurgie mit der Gamma-Einheit oder die Zielbestrahlung mit Hilfe des Linearbeschleunigers zum Einsatz. Bei der interstitiellen Radiochirurgie werden mit Hilfe der Stereotaxie-Einrichtung ein oder mehrere Kunststoffkatheter in den Gehirntumor eingebracht. Sie sind mit radioaktiven Strahlern beladen, die über einen Zeitraum von wenigen Tagen eine genau festgelegte Strahlenmenge in das umgebende Gewebe abstrahlen. Die Strahlendosis bleibt auf einen engen Raum beschränkt, der mit Hilfe computerisierter Berechnung und entsprechender Verteilung der Strahlenquellen der Tumorausdehnung präzise angepasst werden kann.

Bei der Zielbestrahlung mit der Gamma-Einheit (Gamma-Knife) wird eine einmalige Bestrahlung durchgeführt, bei der sich von einer ringförmigen Bestrahlungseinheit ausgehende Gammastrahlen in einem Zentrum, dem Tumorgebiet, schneiden und dort sehr hohe Strahlendosen erreichen. Bei der Radiochirurgie mit dem Linearbeschleuniger (X-Knife genannt) können durch computergesteuerte Bewegungen der Strahlenquelle ebenfalls maximale Strahlenkonzentrationen in einem Zentrum erreicht werden, das dem Gehirntumor entspricht. Diese Methoden eignen sich besonders für Gehirntumore, deren größter Durchmesser nicht mehr als drei Zentimeter beträgt.

Intensitätsmodulierte Strahlentherapie zur Behandlung eines Gehirntumors

Einen wesentlichen Fortschritt der Strahlenbehandlung von bösartigen Gehirntumoren stellt die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) dar. Sie erfasst nicht nur präzise das Tumorareal, sondern ermöglicht auch innerhalb des Bestrahlungsfeldes Dosisanpassungen entsprechend der Tumorzellmasse. Die Strahlentherapie mit Protonen/Schwerionen erfolgt ähnlich wie mit Röntgenstrahlen von außen. Man erwartet von dieser neuen Technologie eine weitere Verbesserung der präzisen Erfassung des Tumorgebietes. Aufgrund der anderen physikalischen Eigenschaften dieser Strahlung kann das umgebende normale Hirngewebe noch besser geschont werden. Die Behandlung wird derzeit nur an wenigen hochspezialisierten Zentren angeboten. Ihr Stellenwert in der Therapie von Gehirntumoren ist mit Ausnahme seltener Sonderformen von Schädelbasistumoren noch unklar und unterliegt der weiteren Forschung.

Nebenwirkungen der Strahlentherapie bei einem Gehirntumor

Trotz sorgfältiger Therapieplanung und -durchführung sind bei der Strahlenbehandlung unerwünschte Begleitreaktionen, bzw. Nebenwirkungen möglich. So kann es unter der Bestrahlung zu Kopfdruck oder Kopfschmerzen, Übelkeit und gelegentlich auch zu Müdigkeit kommen. Gegen diese therapiebedingte Hirnschwellung werden oft Kortison-Präparate verabreicht, deren Dosis jedoch gegen Ende der Bestrahlung verringert und die nach Abschluss der Strahlentherapie langsam ausschleichend abgesetzt werden. Bei den meisten Gehirntumor-Patienten tritt in der zweiten Hälfte der Bestrahlungsserie ein Haarausfall der bestrahlten Region auf. Üblicherweise wachsen die Haare nach Abschluss der Bestrahlung wieder nach, in Einzelfällen kann jedoch im Bereich der höchsten Strahleneinwirkung der Haarwuchs dauerhaft geringer bleiben.

Chemotherapie zur Behandlung eines Gehirntumors

Neben den bereits besprochenen Behandlungsmethoden Operation und Bestrahlung ist die Chemotherapie die dritte Säule der Therapie von Gehirntumoren. Abhängig von der Tumorart, dem Grad der Bösartigkeit, dem Wachstumsverhalten und der Lage einer Geschwulst wird eine Chemotherapie intravenös, das heißt als Infusion oder intravenöse Spritze, in Tablettenform oder selten als Injektion in den Liquorraum verabreicht. Bei einigen Tumorerkrankungen ist eine Chemotherapie nicht angezeigt, etwa bei den gutartigen Meningeomen. Bei anderen Tumorarten wird sie fast ausnahmslos in Kombination mit einer Strahlentherapie eingesetzt, so bei den häufigsten bösartigen Gliomen, den Glioblastomen. Für die häufiger werdenden Lymphome des Gehirns ist die alleinige Chemotherapie bei der Primärbehandlung heute Therapie der Wahl.

Abbildung 4: Primäres ZNS Lymphom a) vor Therapie, b) nach einer Chemotherapie. Dieser Tumor ist potenziell durch eine Chemotherapie allein heilbar.

Bei anderen Gehirntumoren wie etwa den Medulloblastomen im Kindesalter spielt die Chemotherapie ebenfalls eine große Rolle. Hier wird sie oft in Kombination mit einer Operation und einer Strahlentherapie eingesetzt, bei Kindern bis zum Erreichen des vierten Lebensjahres als ausschließliche Therapie nach der Operation.

Linderung von Beschwerden beim Gehirntumor

Mindestens ebenso wichtig wie die tumorspezifische Therapie, also Operation, Bestrahlung und Chemotherapie, ist die wirksame Linderung von Symptomen, die im Gefolge einer Gehirntumor-Erkrankung auftreten können, die symptomatische Behandlung. Einige dieser Symptome sind charakteristisch für Tumorerkrankungen des Gehirns. Hierzu gehören epileptische Anfälle, neurologische Störungen wie zum Beispiel Halbseitenlähmungen, Kopfschmerzen, psychische Störungen, Störungen des zentral gesteuerten Hormonhaushaltes und andere. Die betreuenden Ärzte werden die Gesamtheit dieser Beschwerden nur in der Zusammenarbeit mehrerer Fachrichtungen bewältigen können. An dieser Aufgabe können neben den Neurochirurgen, den Strahlentherapeuten und den Neurologen auch Psychoonkologen und gegebenenfalls Ärzte aus den Bereichen Psychiatrie, Innere Medizin (Endokrinologie), Kinderärzte, Anästhesisten und weitere Fachärzte mitwirken.

Behandlung von epileptischen Anfällen beim Gehirntumor

Eine wirksame Behandlung und Verhütung von epileptischen Anfällen ist von überragender Bedeutung. Ein einmaliger Anfall, der vor Behandlung eines Gehirntumors aufgetreten ist, muss nicht in jedem Fall eine andauernde medikamentöse Behandlung nach sich ziehen. Unter Umständen kann es jedoch erforderlich sein, auch bei Beschwerdefreiheit über mehrere Monate, mitunter sogar Jahre, eine Therapie zur Verhütung von epileptischen Anfällen durchzuführen. Oft kann man bei Beseitigung der Anfallsursache, also zum Beispiel bei der operativen Entfernung des Gehirntumors, nach einer einjährigen anfallsfreien Beobachtungszeit die Medikamente ganz vorsichtig reduzieren und schließlich absetzen. In jedem Falle muss diese Entscheidung in enger Absprache mit dem betreuenden Neurologen getroffen werden.

Behandlung des Gehirnödems beim Gehirntumor

Zahlreiche Gehirntumore führen vorübergehend im Gefolge der Behandlung oder spontan zu einer Schwellung des Gehirns (Gehirnödem) um den eigentlichen Gehirntumor oder um das Tumorgebiet herum. Dieses Ödem kann meist wirkungsvoll behandelt werden. Die Medikamente der Wahl in dieser Situation sind Kortison-Präparate, deren langfristiger Einsatz zu Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme und Infektanfälligkeit führen kann. Durch eine wirkungsvolle Behandlung des Hirnödems lassen sich oft auch die im Gefolge auftretenden Kopfschmerzen beseitigen oder zumindest günstig beeinflussen.

Behandlung von Schmerzen und hormonalen Störungen beim Gehirntumor

Das Auftreten von Schmerzen ist bei die meisten Gehirntumor-Erkrankungen kein im Vordergrund stehendes Problem, da das Gehirngewebe selbst nicht schmerzempfindlich ist. Bei einigen Erkrankungen, die zu einer Beeinträchtigung und Schädigung der schmerzempfindlichen Hirnhäute oder Rückenmarkshäute, der knöchernen Schädelbasis, der knöchernen Wirbelsäule oder anderer angrenzender Strukturen führen, stellen Schmerzen allerdings ein Problem dar, das oft von Neurologen, Neurochirurgen und/oder Anästhesisten gemeinsam behandelt werden muss.

Andere Symptome von Krankheitswert sind hormonale Störungen bei Geschwülsten der Hirnanhangdrüse oder des Zwischenhirns sowie die erhöhte Neigung zu tiefen Bein- und Beckenvenenthrombosen. Erheblich beeinträchtigend sind die durch die Gehirnerkrankung ausgelöste seelische Belastung und die möglicherweise vorliegende Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit sowie eine begleitende Persönlichkeitsveränderung. Hier ist neben einer mitunter notwenigen medikamentösen Therapie unbedingt eine kontinuierliche psychoonkologische Betreuung erforderlich.

Neue Therapieansätze bei Gehirntumoren

Aufgrund der vielfach noch unbefriedigenden Behandlungsergebnisse gibt es auf dem Gebiet der bösartigen Gehirntumore große Anstrengungen, neue Therapieverfahren zu entwickeln. Von klinischer Bedeutung in der Therapie bösartiger Gliome ist bislang lediglich die medikamentöse Hemmung der Gefäßneubildung (Neoangiogenese) im Gehirntumor durch Blockade des Botenstoffes „VEGF“ (Vaskulärer Endothelialer Wachstumsfaktor) mittels des Antikörpers Bevacizumab, welcher allerdings wegen des Fehlens einer methodisch sauber durchgeführten Zulassungsstudie in Deutschland nicht zugelassen ist. Alle anderen Therapien, wie z.B. immunologische Verfahren, Impfstrategien, Gentherapie, die gezielte Beeinflussung von Zellsignalwegen oder andere haben noch nicht zu greifbaren Therapiefortschritten geführt.

Verwendete Quellen: Schlegel U, Weller M, Westphal M (Hrsg.) Neuroonkologische Therapie. Kohlhammer Stuttgart 2008. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD et al. (Hrsg.) World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. 4. Auflage. Lyon: IARC Press 2007.

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