Demenz

Eine Demenz umfasst folgende drei Elemente:

• eine Störung des Gedächtnisses: Ein Patient kann sich z.B. gerade Besprochenes oder vereinbarte Termine nicht merken, oder er vergisst, wo er etwas soeben hingelegt hat;
• eine Beeinträchtigung in zumindest einem weiteren neuropsychologischen Teilbereich: z.B. eine Störung der Orientierung, des Sprachverständnisses, des Lesens, Schreibens oder Rechnens;
• eine damit verbundene alltagsrelevante Einschränkung der Lebensführung.

Damit die Diagnose einer Demenz gestellt werden kann, muss die Symptomatik für mindestens sechs Monate bestehen.

Abbildung: Beispiele für prominente Patienten mit Alzheimer-Demenz

Wie ist der Verlauf einer Demenz?

Eine Demenz verläuft prinzipiell immer fortschreitend und führt nach unterschiedlich langer Zeit zum Tod. Durch eine medikamentöse Behandlung ist es möglich, das Fortschreiten mancher Demenz-Formen zu verzögern. Wichtig ist zu wissen, dass bei ca. 5- 10 % der demenziellen Störungen organische Ursachen zugrundeliegen, die gut behandelbar sind (sog. „reversible“ Demenzen, s.u.). Daher ist es bei der Diagnosestellung durch den Arzt immer sehr wichtig, diese gut behandelbaren Ursachen aufzuspüren und therapeutisch anzugehen.

Welche Formen der Demenz gibt es?

Abbildung: Prozentuale Häufigkeit verschiedener Demenz-Ursachen: Reine Alzheimer-Demenz 55 %, vaskuläre Demenzen 15 %, vaskuläre Demenz und Alzheimer-Demenz gemischt 15 %, frontotemporale Demenzen (Morbus Pick) 5%, Demenzen bei anderen neurologischen Erkrankungen 5 %, reversible Demenzen 5 %

Die Alzheimer-Demenz ist die häufigste Demenz, sie betrifft ca. 5 % der über 65-Jährigen. In Deutschland leiden zurzeit ca. 1 Million Menschen an dieser Demenz-Form. Alzheimer-Demenz beginnt langsam, schleichend und zunächst meist mit Merkfähigkeitsstörungen. Zusätzlich kommt es anfangs oft zu nachlassender Aktivität oder sozialem Rückzug. Nach der Frühphase nehmen im weiteren Krankheitsverlauf die Gedächtnisstörungen zu und werden begleitet von weiteren neuropsychologischen Störungen wie Störungen der Orientierung, des Sprachverständnisses, der Wortfindung, des Lesens usw. Im fortgeschrittenen Stadium dieser Demenz können auch neurologische Symptome (z.B. Lähmungen, Sehstörungen) auftreten sowie eine Harn- oder Stuhlinkontinenz. Ebenso treten bei bis zu 70 % aller Alzheimerpatienten Verhaltensstörungen auf, die sich in depressiver Verstimmung, vermehrter Unruhe, apathischem Rückzug, Wahnsymptomen und Halluzinationen sowie in Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus äußern können.

Fallbeispiel zu Alzheimer-Demenz

Ein 68-jähriger ehemaliger leitender Angestellter kommt zusammen mit seiner Frau in die Sprechstunde. Er klagt, dass er so vergesslich sei und dass es ihm beim Einkaufen kaum noch möglich sei, die Preise aufzusummieren. Auch möge er nicht mehr gerne Freunde einladen, da er ihren Gesprächen nicht mehr folgen könne. Er käme sich schon richtig nutzlos vor und hätte das Gefühl, seiner gehbehinderten Frau zur Last zu fallen. Die Ehefrau bestätigte, dass sich die Vergesslichkeit schleichend entwickelt habe. Eigentlich könne sie gar nicht mehr genau sagen, wann ihr klar geworden war, dass ihr Mann nicht in Ordnung war. Erst habe er über Vergesslichkeit geklagt, dann habe er sich mit dem Auto öfters verfahren, danach Rechenprobleme entwickelt und sei später auch vermehrt reizbar geworden und habe sich immer häufiger mit ihr gestritten. In der neuropsychologischen Testung hatte er 20 von 30 Punkten im Mini-Mental-Status-Test und neben einem Versagen des Kurzzeitgedächtnisses zeigten sich große Schwierigkeiten beim Rückwärtsrechnen, beim Buchstabieren und beim Abzeichnen geometrischer Figuren. Die neurologische und internistische Untersuchung einschließlich der Laborparameter war unauffällig. Auch EKG, EEG und eine Computertomografie des Gehirns waren ohne auffälligen Befund.

Die Verlaufsdauer der Alzheimer-Demenz beträgt ab dem Zeitpunkt der Diagnose etwa fünf bis acht Jahre, wobei deutliche Unterschiede zwischen den Patienten bestehen. In der Regel gehen die letzten zwei Jahre der Erkrankung mit schwerer Pflegebedürftigkeit einher. Diese ergibt sich weniger aus den Gedächtnisstörungen als aus der Unfähigkeit des Patienten, alleine zur Toilette zu gehen, Essen zu sich zu nehmen oder sich zu waschen. Auch nächtliche Unruhezustände, teilweise mit Verwirrtheit und Fremdaggressivität, können Gründe für eine Verlegung ins Pflegeheim sein. Die Ursachen der dieser Demenz-Form sind nur teilweise bekannt. Man nimmt an, dass pathologische Ablagerungen von Eiweißstoffen (Amyloid-ß) zu Nervenzelluntergängen führen, welche die Symptome verursachen. Die Diagnose wird immer durch den Arzt aufgrund des typischen klinischen Bildes gestellt, d.h. es gibt keinen Laborwert o.ä., mit dem man die Diagnose beweisen könnte. Wichtig ist immer der Ausschluss möglicher anderer Demenz-Ursachen (s. Abbildung).

Abbildung: Symptom-Entwicklung im Verlauf der Alzheimer-Demenz. Wichtig ist, dass Frühsymptome einer Alzheimer-Demenz oft depressive Verstimmungszustände sind und dass im späteren Verlauf insbesondere Verhaltensstörungen (s. Text) und Einschränkungen der Bewegungsfähigkeit problematisch sind.

Zur Behandlung der Alzheimer-Demenz stehen medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapieverfahren zur Verfügung. Ein entscheidendes therapeutisches Ziel ist dabei die Stabilisierung auf dem Niveau vor Behandlungsbeginn und die Verlangsamung des Krankheitsprozesses. Eine Chance auf Heilung gibt es bisher nicht. Ein medikamentöser Behandlungsversuch sollte immer für mindestens sechs Monate durchgeführt werden. Bei Behandlungserfolg ist eine Dauerbehandlung zu empfehlen. An Medikamenten stehen zur Verfügung:

• Behandlung der Alzheimer-Demenz im frühen und mittleren Stadium: Acetylcholinesterase- Hemmer, die den Botenstoff Acetylcholin erhöhen, wie Donepezil (Aricept ®), Rivastigmin (Exelon®) und Galantamin (Reminyl®)
• Behandlung der Alzheimer-Demenz im mittleren und späteren Stadium: Glutamatmodulator Memantine (z.B. Ebixa®)

Die sog. Nootropika wie Ginkgopräparate oder Vitamin E haben keine nachgewiesene Wirksamkeit zur Behandlung der Alzheimer- Demenz. Bei bis zu 70% der Patienten mit Alzheimer- Demenz treten depressive Verstimmungen und andere psychische Störungen bzw. Verhaltensauffälligkeiten (Wahn, Angst, Agitiertheit) auf, die mit Antidepressiva und Neuroleptika behandelt werden.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen umfassen vornehmlich eine Strukturierung des Tagesablaufs mit ausreichender motivationaler, psychischer und körperlicher Aktivierung des Patienten. Ein Gedächtnistraining hat keinen nachgewiesenen Einfluss. Wichtig ist jedoch in jedem Fall, den Patienten psychisch und körperlich fit zu halten. Sinnvoll ist die frühzeitige Anbindung an eine Tagesstätte, die neben einer Tagesstrukturierung und Vermittlung von Übungen mit Bewegung und Musik auch eine Entlastung der Angehörigen bietet. Überdies können Betroffene gemeinsam mit ihren Angehörigen eine Alzheimer-Selbsthilfegruppe besuchen.

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Vaskuläre Demenzen

Die vaskulären Demenzen sind die zweithäufigste Gruppe von Demenzen. Sie entstehen in Folge von Blutgefäßstörungen bzw. Durchblutungsstörungen im Gehirn, weshalb man früher auch von „Verkalkung“ oder „Zerebralsklerose“ gesprochen hat.

Typisch für vaskuläre Demenzen sind:

• Gefäß-Risikofaktoren in der Vorgeschichte (z.B. Bluthochdruck, Rauchen, hohe Blutfette, Übergewicht oder Zuckerkrankheit)
• eine Vorgeschichte von Schlaganfällen
• ein meist plötzlicher Beginn und eine im Verlauf meist stufenweise Verschlechterung
• neurologische Ausfälle (z.B. Lähmungen, Sehstörungen usw.)

Die Diagnose wird vom Arzt durch die klinische Untersuchung und die Durchführung einer Computertomografie (CT) oder Kernspintomografie (MRT) des Gehirns gestellt, bei der sich Gebiete mit Nervenzelluntergängen in Folge von Durchblutungsstörungen zeigen (s. Abbildung). Die mittlere Lebenserwartung nach Beginn der ersten Symptome beträgt im Durchschnitt ca. vier Jahre. Männer sind etwas häufiger von vaskulärer Demenz betroffen als Frauen.

Abbildung: Kernspintomographischer Befund bei einem Patienten mit ausgeprägter vaskulärer Demenz. Die weißen Stellen zeigen Gebiete von Nervenzelluntergängen.

Für die Behandlung der vaskulären Demenz sind früh greifende Maßnahmen wie der Verzicht auf Rauchen, Alkohol, Überernährung sowie gegebenenfalls eine Behandlung von Bluthochdruck, hohen Blutfetten, Zuckerkrankheit, Herzrhythmusstörungen usw. von besonderer Bedeutung. An Medikamenten sind der Acetylcholinesterasehemmer Galantamin (Reminyl®) und der Glutamatmodulator Memantine (z.B. Ebixa®) wirksam.

Andere Demenz-Formen

Neben der Alzheimer-Demenz und den vaskulären Demenzen gibt es noch folgende seltenere Demenz-Formen:

• Frontotemporale Demenzen: Sie verlaufen langsam fortschreitend, wobei die Verhaltensstörungen und Persönlichkeitsveränderungen typischerweise den Gedächtnisstörungen vorangehen. Klinisch zeigt sich bei den frontotemporalen Demenzen entweder eine Apathie bis zur völligen Antriebslosigkeit oder eine Enthemmung mit ausgeprägter Störung der Urteilsfindung, Witzelsucht, Äußerung sexueller Anzüglichkeiten und/oder einer Vergröberung der Essenssitten (mit Hand essen, aus dem Glas fremder Personen trinken o.ä.).
• Demenzen bei neurologischen Erkrankungen: z.B. Demenzen bei Morbus Parkinson, Morbus Huntington oder Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung (sehr selten, 1:1Mio; schneller Verlauf, Lähmungen, Krampfanfälle).
• Reversible Demenzen: Diesen Demenzen liegen behandelbare Ursachen zugrunde, weshalb diese immer bei Vorliegen einer Demenz ausgeschlossen bzw. behandelt werden sollten. Beispiele sind Herzschwäche oder Blutarmut, Erkrankungen des Immunsystems, Hirntumoren, Leber- und Nierenversagen, Erkrankungen des Hormonsystems (z.B. Schilddrüsen- oder Nebenschilddrüsenerkrankungen), Vitamin-B12- oder Folsäuremangel, Syphilis (Lues) und Normaldruckhydrozephalus (Klinik aus Demenz, Gangunsicherheit und dranghafter Blasenentleerungsstörung).

Wann ist die Einrichtung einer gesetzlichen Betreuung bei Demenz notwendig?

Es ist immer sinnvoll, mit dem Arzt frühzeitig über die Möglichkeiten der Einrichtung einer gesetzlichen Betreuung zu sprechen. Eine Betreuung sollte spätestens dann eingerichtet werden, wenn der Demenz-Patient nicht mehr in der Lage ist, einer Behandlung zuzustimmen bzw. wenn sich finanzielle und gesundheitliche Angelegenheiten nicht mehr anderweitig regeln lassen. Dann muss in den meisten Fällen eine Betreuung für alle Aufgabenkreise (Regelung des Aufenthaltes, der Gesundheitsfürsorge und der Finanzen) eingerichtet werden. Als Betreuer werden primär Angehörige gewählt; falls diese dazu aber nicht bereit, geeignet oder in der Lage sind, kann auch eine andere Person (z.B. ein Rechtsanwalt oder Sozialarbeiter) zum Betreuer bestellt werden.

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Autor

Univ.-Prof. Dr. med. Klaus Lieb

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