Einleitung

Das Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk des Menschen und besonders anfällig für Instabilitäten oder Luxationen (Ausrenkungen). Es besitzt nur eine geringe knöcherne Führung und wird vorwiegend durch die umgebenden Weichteile stabilisiert. Dazu zählen neben Bändern, Gelenkkapsel und Muskulatur auch das sogenannte Labrum (Gelenklippe). Sind diese Strukturen intakt und funktionieren miteinander, ist die Stabilität der Schulter bei dem großen Bewegungsumfang gewährleistet. Eine Schulterinstabilität kann entstehen, wenn ein oder mehrere dieser Bausteine verletzt werden (unfallbedingte bzw. traumatische Instabilität) oder aber, wenn die Strukturen anlagebedingt keine genügende Festigkeit aufweisen bzw. nicht optimal ausgebildet sind (habituelle Instabilität).

Bei der anlagebedingten Schulterinstabilität kann es schon durch alltägliche Bewegungen (z.B. Ankleiden, Schwimmen) zu einer Schulterluxation kommen.

Grund hierfür ist ein laxer Kapsel-Bandapparat, welcher ein zu großes Bewegungsspiel der Schulter zulässt und diese nicht genügend sichern kann. Schon bei geringer Krafteinwirkung ist eine Teilausrenkung (Subluxation) oder vollständige Ausrenkung (Luxation) möglich.

Das Risiko für wiederholte Luxationen bei der habituellen Schulterinstabilität ist hoch.

Bei der unfallbedingte Instabilität wird das erste Luxationsereignis durch einen Unfall (z.B. Sport) ausgelöst. Dieser Erstunfall führt meist zu einer Abscherung der Gelenklippe vom Pfannenrand sowie zu einer Überdehnung der Gelenkkapsel. Häufig kommt es auch zu knöchernen und knorpeligen Schäden an Gelenkpfanne und Oberarmkopf. Eine akute Schulterluxation muss baldmöglichst wieder eingerenkt werden (Reposition). Meistens bedarf es hierfür eine leichte Narkose.

Die traumatische Luxation geschieht in über 90% der Fälle nach vorne – unten. Da die Gelenklippe in der Regel ebenfalls in diese Luxationsrichtung vom knöchernen Pfannenrand abschert, sind vordere Instabilitäten am häufigsten zu finden.

In der Folge besteht in Abhängigkeit von Lebensalter und dem Ausmaß der körperlichen Aktivität des Patienten ein erhöhtes Risiko für eine oder mehrere erneute Luxationen.

Eine operative Stabilisierung ist somit dann anzuraten, wenn der Patient jung ist, wenn er sportlich ambitioniert ist oder Risikosportarten ausübt und wenn der dominante Arm betroffen ist.
Symptome

Im ausgerenkten Zustand treten massive Schmerzen und Bewegungsunfähigkeit im betroffenen Schultergelenk auf. Patienten mit einer Instabilität haben in der Regel keine oder nur geringe Schmerzen. Das Hauptproblem ist die Angst, dass bei bestimmten Bewegungen im täglichen Leben die Schulter auszukugeln droht. Da diese Bewegungen gemieden werden ergeben sich zum Teil erhebliche Probleme in der Bewältigung des Alltags. Dies ist ein besonders großes Problem für Leute, die mit ihren Händen über dem Kopf arbeiten oder eine „Überkopf-Sportart“ (z.B. Tennis) ausüben.

Ein häufiges Luxieren der Schulter birgt zusätzlich die Gefahr der Entstehung von Knorpelschäden an der Gelenkoberfläche, welche zu einem frühzeitigen Schultergelenkverschleiß (Omarthrose) führen können.

Diagnose

Nur durch die genaue Kenntnis der Verletzung bzw. Schädigung und somit des Luxationsmechanismus kann eine für den Patienten optimale Therapie durchgeführt werden.

Bei der gründlichen körperlichen Untersuchung wird das Ausmaß der Schulterinstabilität im Vergleich zur Gegenseite überprüft und beurteilt. Zum anderen kann die Richtung, in welche die Schulter aus dem Gelenk rutscht, festgestellt werden.

Mit Hilfe der Kernspintomografie können die Weichteile, welche für die Stabilität der Schulter maßgeblich sind, dargestellt werden. Der Arzt ist somit in der Lage, die verletzten Strukturen des Kapsel-Bandapparates schon vor der Operation zu identifizieren und diese Kenntnisse für seine Behandlungsstrategie/die operative Therapie zu nutzen.

Anhand von Röntgenbilder werden knöcherne Defekte oder Formabweichungen an Oberarmkopf und Gelenkpfanne nachgewiesen.

In einigen Fällen, bei denen eine schwerwiegende knöcherne Defektsituation vermutet wird, kann eine CT-Untersuchung des Schultergelenkes notwendig sein.

Therapie

Eine akut ausgerenkte Schulter sollte als Notfall baldmöglichst eingerenkt werden. Patienten jenseits des 30. bis 35. Lebensjahres erleiden in mehr als der Hälfte der Fälle keine weitere Luxation, sodass eine operative Therapie nicht notwendig ist. Bei Patienten über 50Jahre ist unbedingt eine gleichzeitige Sehnenruptur (Riss der sog. Rotatorenmanschette) auszuschließen, welche behandlungspflichtig wäre. Patienten unter 20 erleiden fast alle weitere Luxationen, sodass in diesen Fällen eine operative Stabilisierung anzuraten ist, gleiches gilt für Überkopf- oder anderen Sportarten mit Gegnerkontakt.

Ansonsten ist ein konservativer Therapieversuch mit 3- wöchiger Ruhigstellung, heute meist in Außenrotation, späterer physiotherapeutischer Beübung zur Kräftigung der Muskeln der Rotatorenmanschette und der schulterblattzentrierenden Muskeln sinnvoll.

Operationstechnik

Der Eingriff ist offen oder arthrokopisch möglich, beide Verfahren können zum Ziel, einer stabilen, aber gut beweglichen Schulter führen.

Die Operation bei der Schulterinstabilität zielt auf die Wiederherstellung eines stabilen Kapsel-Labrumkomplexes ab. Die erweiterte Gelenkkapsel soll gerafft und im Falle eines Gelenklippenabrisses soll diese wieder an der knöchernen Gelenkpfanne refixiert werden. In den meisten Fällen werden dazu kleine Nahtanker verwendet, die sich wie Dübel oder kleine Schrauben im Schulterblatt befestigen lassen und an denen Fäden hängen, mit denen die abgerissenen Strukturen befestigt werden. In den letzten Jahren hat sich die arthroskopische Operationstechnik für dieses Krankheitsbild wesentlich weiterentwickelt.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung erfolgt frühfunktionell. Damit die rekonstruierten Weichteilstrukturen heilen können und eine dauerhafte Stabilität erreicht wird, muss der Arm für 3 bis 4 Wochen in einem abnehmbaren Schulterverband gelagert werden. In dieser Phase werden bereits limitierte Bewegungsübungen durch einen speziell geschulten Physiotherapeuten passiv durchgeführt, um einer Einsteifung der Schulter entgegenzuwirken.

Nach 4 bis 6 Wochen beginnt die aktive Krankengymnastik und Trainigstherapie.

Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit richtet sich nach den arbeitsplatzspezifischen Belastungen, bei Überkopfarbeit muss mit einem Zeitraum von 2 bis 3 Monaten gerechnet werden. Überkopf- und Kontaktsportarten sollte erst nach ca. 5 bis 6 Monaten wieder aufgenommen werden. Die Prognose nach einer operativen Schulterstabilisierung ist gut, in über 90 % der Fälle kann ein stabiles Gelenk erreicht werden.

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