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Brustoperationen Methoden - Operationsmethoden bei Brustkrebs

Die unterschiedlichen Brustoperationen

Ziel einer jeden Brustoperation zur Entfernung eines bösartigen Tumors oder eines Befundes, der trotz intensivster Untersuchungen nicht abgeklärt werden konnte, ist es, das kranke Gewebe mit einem Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe vollständig aus der Brust zu entfernen. Generell gibt es zwei Brustoperationen:
  1. die Brust kann erhalten werden
  2. die Brust muss entfernt werden
Heutzutage können 70-80% aller Tumoren brusterhaltend operiert werden. Doch es gibt Situationen, bei denen dies nicht möglich ist:
  1. Sehr große bösartige Tumoren
  2. Befall der Haut
  3. Ausbildung mehrer Tumoren in verschiedenen Arealen (Quadranten) der Brust

Am Ende einer jeden Brustoperation werden gelochte Plastikschläuche in die Wundhöhle eingelegt, damit die Wundflüssigkeit abtransportiert werden kann. Die Haut wird verschlossen z.B. mit selbstauflösenden Fäden oder solchen die man nach 10 Tagen wieder ziehen muss. Nach der Operation kann ein Druckverband angelegt werden, um eine Nachblutung stärker zu vermeiden. Während der Operation wird Ihnen zur Verhütung einer Infektion ein Antibiotikum gegeben.

Wenn Sie Allergien gegen bestimmte Antibiotika haben, teilen Sie dies Ihrem Operateur und dem Narkosearzt mit!
Die verschiedenen Operationsmethoden sollen im Folgenden kurz erklärt werden.  Über Ihre persönliche Situation und die verschiedenen Möglichkeiten, die sich daraus ergeben, muss Aber Ihr behandelnder Operateur mit Ihnen erläutern.

Radikale Maßnahmen - Brustamputation-radikal modifizierte Mastektomie


Die Amputation der Brust stellt natürlich den ausgedehntesten Eingriff der Brustchirurgie dar, trotzdem hat sich in den Operationstechniken viel getan. Wo früher mit der Entfernung des großen Brustmuskels sehr radikal operiert worden war, wird heutzutage so schonend wie möglich operiert. Je  nach Ausdehnung des Tumors wird ein mehr oder weniger spindelförmiger Schnitt angelegt, der ca. zwei Zentimeter von der Mittellinie beginnt und mehrer Zentimeter unterhalb der Falte der Achselhöhle endet. Die Brustdrüse wird mitsamt der Brustwarze und der angrenzenden Haut sowie mit der Faszie (Überzug) des Brustmuskels entfernt. Anteile des Brustmuskels werden nur dann mitentfernt, wenn vor oder während der Operation der Eindruck vorhanden ist, dass dieser befallen ist. Zurück bleibt eine strichfömige Narbe über einige Zentimeter.

Skin sparing Mastektomie
Bei der sogenannten „skin sparing Mastektomie“ wird ein rautenförmiger Schnitt um die Brustwarze herum geführt und von diesem der Drüsenkörper bis hin zum großen Brustmuskel entfernt. Dabei wird die Brustwarze mit entfernt. Die Haut wird dabei so wenig wie nur möglich weggeschnitten. Diese Operationsmethode lässt einen raschen Wiederaufbau der Brust zu. Allerdings kann diese Technik nur dann durchgeführt werden, wenn die Haut von der Krebserkrankung nicht betroffen ist. Vom gleichen Schnitt kann in der Regel die Achselhöhlenlymphknotenoperation durchgeführt werden. Die dabei entstehende Hauttasche wird entweder für einen späteren Wiederaufbau (in der Regel 6 Monate) so belassen oder direkt mit einer Silicon-Prothese gefüllt. Letzteres hat aber den Nachteil, dass bei einer eventuell notwendigen Bestrahlung der Brustwand und/oder der Lymphabflußwege eine sehr hohe Gefahr einer Verkapselung der Prothese besteht. Eine Verkapselung der Prothese hätte eine Verhärtung der Brust um die Prothese herum mit einer evtl. Schmerzhaftigkeit zur Folge. Zumeist muß die Prothese dann wieder entfernt werden. Ein Direktaufbau der Brust ist also bei evtl. bevorstehender Bestrahlung der Brustwand sehr genau zu überdenken.

Subkutane Mastektomie
Die früher durchgeführte subkutane Mastektomie (SCM), bei der der Brustdrüsenkörper unter Beibehaltung der Brustwarze entfernt wurde, ist vollständig verlassen worden, da auch bei genauester Operation ca. 10 – 15% der Brustdrüsengänge in der Brustwarze verbleiben. Da die meisten Brustkrebserkrankungen von den Milchdrüsengängen ausgehen, besteht deswegen weiterhin die Gefahr eines Rezidivs in der Brustwarze. Aus diesem Grund ist diese Operation nur im Individualfall mit der Patientin zu besprechen und kann nicht mehr generell empfohlen werden.

Brusterhaltende Operation bei Brustkrebs

Bei der brusterhaltenden Operation wird nur der von dem Tumor befallene Teil der Brustdrüse entfernt. Der Tumor muss dabei einen Sicherheitsabstand von ca. 10 mm nach allen Seiten haben. Die Schnittführung wiederum richtet sich nach der Lage des Tumors in der  Brust.
Der Vorteil dieser Operation liegt natürlich in dem Erhalt des für die Weiblichkeit wichtigen Organs. Die brusterhaltende Therapie hat aber auch Nachteile:

  1. Obwohl der Tumor immer mit einem gewissen Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe vom Operateur entfernt wird, kann es doch sein, dass Krebsvorstufen, die die meisten Tumoren umgeben, in der Brust verblieben sein können. Dabei kann man dem Operateur gar keinen Vorwurf machen! Diese Krebsvorstufen sind nicht sichtbar oder tastbar und können nur unter dem Mikroskop vom Pathologen erkannt werden. Wenn also eine sogenannte R1-Situation (Reste des Tumors ggf. in der Brust verblieben) gegeben ist, muss leider noch einmal operiert werden, damit für Sie eine 100%ige Sicherheit gegeben ist, dass alle erkennbaren Zellen aus der Brust entfernt worden sind. Bis zu 10% aller brusterhaltend operierten Patientinnen benötigen aus diesem Grund eine zweite Operation.
  2. Wenn ein einzelnes Segment der Brustdrüse mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand entfernt worden ist, kann leider trotzdem nicht garantiert werden, dass in nächster Umgebung des entfernten Tumors nicht noch weitere Herde vorhanden sind oder dass der Tumor bereits in der Brust kleinste Satellitenherde gestreut hat. Bei einer brusterhaltenden Therapie verbessert aus diesem Grund eine Bestrahlung der Brust nach der Operation die Lokalrezidivrate (späteres Wiederauftreten des Tumors in derselben Brust) um ca. 30%. Aus diesem Grund wird bei jeder brusterhaltenden Operation eine Bestrahlung der Brust empfohlen.

Duktektomie
Bei einer blutigen Sekretion aus einer Brustwarze muss bei unauffälliger Mammographie und Ultraschallbefunden abgeklärt werden, ob es sich hierbei um eine gutartige oder um eine bösartige Veränderung handelt. Häufiger sind die gutartigen Veränderungen!

Bei einer Galaktographie, bei der ein Kontrastmittel in den Milchgang gespritzt wird, aus dem das Blut austritt, wird das über eine nachfolgende Mammographie gezeigt, wo das Kontrastmittel sich aufstaut (Gangabbruch). Mit Hilfe dieses Röntgenbildes kann bei der Operation das Areal gefunden werden, das entfernt werden muss. Zusätzlich dazu spritzt man etwas blaue Flüssigkeit in den Milchgang (Ductus). Die Schnittführung ist in der Regel um die Brustwarze herum. Der Operateur schneidet den gesamten Milchgang bis hin zu dem Areal des Gangabbruchs heraus. Erst der Pathologe kann nach Tagen sagen, ob der Befund bös- oder gutartig ist.

Segmentresektion
Bei der Segmentresektion muss das gesamte befallene Läppchen mitsamt den Milchgängen (Segment) und dem Tumor entfernt werden.
Natürlich gehen die entnommenen Gewebsteile dem Volumen der Brust verloren. Trotzdem können moderne Operationsmethoden (interne Rotationslappen) dazu führen, diesen Verlust möglichst gut zu kaschieren. Moderne Operationstechniken, beinhalten neben der Operation der Brust und der Achselhöhle von einer Schnittführung aus auch Schnittführung um die Brustwarze herum sowie vom Brustansatz. Fragen Sie Ihren Operateur danach.

Zentrale Segmentresektion
Wenn ein bösartiger Tumor direkt hinter der Brustwarze liegt oder die Brustwarze sogar vom Krebs befallen ist, muss diese mitsamt des Tumors entfernt werden. Dabei wird über einen spindelförmigen Schnitt Brustwarze und Tumor aus der Brust ausgeschnitten. Danach sieht man nur noch eine wenige Zentimeter große, strichförmige Narbe an der Stelle, an der zuvor die Brustwarze lag. Eine Bestrahlung der verbliebenen Brust ist auch bei der zentralen Segmentresektion notwendig.

Quadrantresektion
Bei größeren Tumoren kann ebenfalls eine brusterhaltende Operation versucht werden. Hierbei muss dann gegebenenfalls ein ganzer Quadrant (ein Viertel der Brustdrüse) entfernt werden. Durch einen internen Rotationslappen können auch Entfernungen eines ganzen Quadranten fast unsichtbar gemacht werden.

Axilläre Lymphonodektomie
Die Beurteilung der Achselhöhlenlymphknoten wird seit vielen Jahrzehnten zur Ermittlung der Risikokonstellation der einzelnen Patientin durchgeführt. Wenn Lymphknoten befallen sind, so steigt das Risiko für die Entwicklung von Metastasen in anderen Organen (z. B. Leber, Lunge, Knochen). Mit jedem befallenen Lymphknoten steigt das Risiko weiter an. Generell werden zwischen 10 und 20 Lymphknoten aus der Achselhöhle entfernt, in der normalerweise ca. 60 Lymphknoten vorhanden sind. Die Operation kann von einem separaten Schnitt durchgeführt werden, sie kann aber auch von der Schnittführung der Brustdrüse durchgeführt werden.

Als besondere Nebenwirkung der Achselhöhlenlymphknotenoperation werden Verletzungen der sensiblen Nerven, die die Haut an der Rückseite des Oberarms versorgen, berechnet. Des weiteren können Lymphabflußwege des Armes so geschädigt werden, dass ein Lymphödem entsteht (Stau der Lymphflüssigkeit im Arm). Dieses Lymphödem kann fast unmerklich vorhanden sein, kann aber auch starke Ausmaße annehmen. Je mehr Lymphknoten entfernt werden, desto höher ist die Gefahr eines Lymphödems

Sentinel- oder Wächter-Lymphknoten:
Zur Vermeidung der Lymphödeme und der anderen möglichen Nebenwirkungen wurde die sogenannte Wächterlymphknotenoperation entwickelt. Dabei wird unter die Haut oder um den Tumor herum ein Kontrastmittel (radioaktiv und/oder Farmlösung) gespritzt. Die Lymphabflußwege der Brustdrüse bringen dieses Kontrastmittel zu dem ersten Lymphknoten, der dem Tumor in Richtung Achselhöhle nachgeschaltet ist. Hier verfängt sich das Kontrastmittel und markiert somit diesen sogn. Wächterlymphknoten. Der Wächterlymphknoten kann mittels radioaktivem Messgerät oder Austritt der Farblösung aus dem Gewebe bei der Operation identifiziert werden. Dieser Lymphknoten (manchmal sind es auch mehrere) wird dann entfernt und vom Pathologen untersucht. Er steht repräsentativ für sämtliche Lymphknoten der Achselhöhle, wenn er frei von Tumorzellen ist (N0). Wenn der Wächterlymphknoten Tumorzellen enthält, muss in einer zweiten Operation der Rest der Achselhöhlenlymphknoten untersucht werden (wieder 10 – 20 Lymphknoten der Achselhöhle) damit ihr behandelnder Spezialist eine genauere Bewertung Ihrer Risikokonstellation vornehmen kann. Bei der Wächterlymphknotenoperation gibt es so gut wie keine speziellen Nebenwirkungen. Studien haben jedoch gezeigt, dass die Wächterlymphknotenoperation nur bei kleineren Tumoren (< 2-3 cm) wirklich genau genug ist. Bei größeren Tumoren oder bei bereits tastbaren Lymphknoten vor der Operation muß die reguläre Achsenhöhlenlymphknotenausräumung durchgeführt werden.

Operativer Wiederaufbau

Expandar- und Implantateinlage
Gelegentlich ist es notwendig, Fremdmaterialien (Implantate oder Expander) zu verwenden, um die zufrieden stellende Form und Größe einer Brust wieder herzustellen. Dabei versteht man unter Expandern in der Regel Fremdmaterial, das nur über einen bestimmten Zeitraum eingesetzt wird und zur Vordehnung von Haut und Weichteilen dient. Meist können Expander schrittweise z.B. über ein Ventil gefüllt werden, bis sich genügend Haut gebildet hat, um das endgültige Implantat ausreichend zu überdecken. Ein Expander besteht in der Regel aus einem Silikonbeutel, der nach und nach mit Kochsalzlösung gefüllt wird, endgültige Implantate aus Silikon-Gel, aber auch mit Kochsalzlsöung oder Hydrogel gefüllte Implantate sind erhältlich.

Rekonstruktion der Brustwarzen (Mamillen)
Ob Brustwiederaufbau mit Prothese oder mit Eigengewebe: in einem letzten Schritt werden Brustwarze und Warzenhof geformt. Damit sie an der richtigen Stelle sitzen, muss man mit dem Eingriff warten, bis die neu konstruierte Brust ihre endgültige Form angenommen hat. Dies ist etwa drei Monate nach der Brustrekonstruktion der Fall. Der Chirurg entnimmt für die neue Brustwarze Teile der Brustwarze der Gegenseite, Haut vom Oberschenkel oder Ohrläppchen oder er formt eine kleine Erhebung aus der wiederaufgebauten Brust. Der Warzenhof wird nur tätowiert oder aber mit einem Stückchen Haut aus der Leistengegend oder der äußeren Schamlippe gebildet – die Hautfarbe ist dort etwas dunkler.

Parenchymplastiken
Kleinere Tumoren können bei entsprechender Größe der Brust recht einfach entfernt werden. Bei der Zusammenfügung des Brustdrüsengewebes (Parenchym) wird dann darauf geachtet, dass keine Einziehungen („Dellen“) entstehen. Dieses Vorgehen wird als Parenchymplastik bezeichnet.

Verschiebeplastiken
Bei der Verschiebeplastik wird ein Tumor mit der darüberliegenden Haut entfernt. Durch Verschiebung des restlichen, gesunden Haut- und Drüsengewebes wird die entstandene Lücke geschlossen und die Brust neu geformt. Dieses Verfahren eignet sich vor allem für Tumoren in der unteren Hälfte der Brust.

Reduktionsmastopexien
Auch relativ große Tumoren können bei großen Brüsten vollständig entfernt werden und dennoch brusterhaltend operiert werden. Das Ergebnis ist hierbei eine Brustverkleinerung. Die gesunde Seite muss anschließend in ihrer Größe angepasst werden.

Myocutane Lappenplastiken
Es besteht weiter die Möglichkeit, dass Defekte, die nicht mit dem restlichen Brustgewebe überdeckt werden können, mit Muskelanteilen und Hautgewebe aus dem Bereich des Rückens gedeckt werden. In der Regel wird dann der große Rückenmuskel (Musculus latissimus dorsi) verwendet. Der Muskel am Rücken wird teilweise oder ganz mitsamt der darüber liegenden Haut abgelöst, aber nicht vollständig abgetrennt. Er bleibt mit dem versorgenden  Blutgefäß aus der Achselhöhle verbunden. Der Chirurg schafft einen Tunnel unter der Haut der Achselhöhle und zieht den Muskel-Haut-Lappen nach vorne durch. Das Rückengewebe, das nun die neue Brust bildet, wird über den verbleibenden „Gefäßstiel“, der Blutgefäße und Nerven enthält, weiter durchblutet und versorgt. Gegebenenfalls wird zusätzlich ein Implantat eingegliedert.

Thorakoepgiastrische Lappenplastiken
Hierbei wird das Gewebe für die Defektdeckung aus dem Unterbauch gewonnen. Dieses Verfahren hat den Vorteil, dass die Brust vollständig durch körpereigenes Gewebe ersetzt werden kann. Allerdings ist die hiermit verbundene Operation eine große Belastung für die Patientin, die Bauchdecke bleibt dauerhaft geschwächt, der Nabel muss in die operierte Bauchdecke neu eingepflanzt werden. Beim Abtrennen des Muskels zusammen mit Unterhautfettgewebe und Haut bleibt ein „Stiel“ erhalten, durch den die Blutgefäße verlaufen, die das Gewebe durchbluten. Der abgelöste Lappen wird durch einen Tunnel unter der Haut in Richtung Brust verlagert. Die Blutgefäße aus dem „Stiel“ sorgen für die Durchblutung, bis die Ersatzbrust vollständig angewachsen und verheilt ist. Der Gewebeverlust in der Bauchwand kann durch ein stabilisierendes Kunststoffnetz ausgeglichen werden.

Verwendete Quellen:

Prof. Dr. med. Prof. h.c. Christof Sohn
Dr. med.
Florian Schütz


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