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Interpretation der Tumormerkmale und Folgen - Wie interpretiert man die Tumormerkmale - und was folgt daraus?
Wie interpretiert man die Tumormerkmale – und was folgt daraus?
Alle Untersuchungsergebnisse müssen sinnvoll und mit unterschiedlicher Gewichtung kombiniert werden, um das Risiko der individuellen Patientin abzuschätzen. Dieses Risiko – oder auch die Prognose – ist die Grundlage für die Planung der weiteren Behandlung.
Experten haben auf Grundlage der Ergebnisse einer Vielzahl von Studien unter Berücksichtigung der verschiedenen gesicherten Prognosefaktoren eine Einteilung in drei Risikogruppen – niedriges, mittleres und hohes Risiko – vorgenommen. Diese Einteilung, die anhand neuer Studienergebnisse und Erkenntnisse immer wieder überprüft und bei Bedarf angepasst wird, leitet zusammen mit den prädiktiven Faktoren, die das Ansprechen auf bestimmte Behandlungsmethoden abschätzen helfen, das weitere Vorgehen. Sie wird aktuell anhand folgender Merkmale vorgenommen:
Wenn es nun um die Planung der Behandlung geht, werden diese 3 Risikogruppen nochmals nach der Hormonempfindlichkeit des Tumors – ausgedrückt durch die Ausprägung von Hormonrezeptoren, die die Wahrscheinlichkeit des Ansprechens auf eine antihormonelle Therapie abschätzen helfen – unterteilt. Hier unterscheidet man Tumoren mit sicherer, unsicherer und fehlender Hormonempfindlichkeit. Diese Kombination aus individuellem Rückfallrisiko und Ansprechwahrscheinlichkeit auf eine antihormonelle Therapie sowie auf Trastuzumab hilft dann, für die einzelne Patientin die richtige Therapie zu finden.
Generell kann Folgendes festgehalten werden: Jede Patientin, die einen hormonempfindlichen Tumor hat, sollte eine antihormonelle Therapie erhalten, und jede Patientin, deren Tumor den Her2-Rezeptor trägt, sollte mit Trastuzumab behandelt werden. Ob eine Chemotherapie notwendig ist, wird je nach Risikokonstellation entschieden. Ausgenommen von dieser generellen Feststellung sind Patientinnen mit sehr geringem Risiko und ältere Patientinnen.
Ein wenig Statistik: Ab wann lohnt sich eine medikamentöse Therapie? Wann muss eine Chemotherapie durchgeführt werden? Wann reicht die Operation allein aus?
Generell gilt als Anhaltspunkt, dass bei einem Rückfallrisiko von unter 10 % – also in weniger als 10 von 100 vergleichbaren Fällen – innerhalb von 10 Jahren keine adjuvante Behandlung empfehlenswert ist: Zu wenige Patientinnen hätten einen Nutzen davon, und zu viele würden unnötig behandelt und dabei unter den unerwünschten Wirkungen leiden.
Gehört eine Patientin zur Gruppe mit niedrigem Risiko, das aber doch höher ist als 10 % in 10 Jahren, wird man ihr (meist) eine alleinige antihormonelle Therapie empfehlen – vorausgesetzt, ihr Tumor ist hormonempfindlich oder lässt zumindest ein gewisses Ansprechen auf eine antihormonelle Therapie erwarten. Von einer Chemotherapie kann abgesehen werden, da diese keine oder allenfalls eine geringfügige Verbesserung der Heilungschancen mit sich bringen würde, was die Nebenwirkungen der Chemotherapie nicht rechtfertigt.
Recht klar ist auch die Therapieempfehlung für Patientinnen mit hohem Rückfallrisiko: Sie profitieren von einer Chemotherapie und, in Abhängigkeit von der Hormonempfindlichkeit, auch von einer antihormonellen Behandlung.
Schwieriger ist die Entscheidung bei Patientinnen in der mittleren Risikogruppe bei stark hormonrezeptorpositivem Tumor. Hier ist es wichtig, das gesamte Risikoprofil im Zusammenhang zu betrachten und mit der Patientin zu besprechen. Möglicherweise kann man auf eine Chemotherapie verzichten, weil sie weniger wirksam ist als bei hormonunempfindlichen Tumoren, und eine alleinige antihormonelle Therapie durchführen. Ist das Ansprechen auf eine antihormonelle Therapie jedoch ungewiss, wird man sowohl eine Chemotherapie als auch eine antihormonelle Behandlung empfehlen, bei Hormonunempfindlichkeit nur eine Chemotherapie.
Eine antihormonelle Behandlung ist nur bei hormonempfindlichen Tumoren sinnvoll. Eine Chemotherapie zeigt bei hormonunempfindlichen Tumoren die deutlichste Wirksamkeit.
Neu ist die Einbeziehung des Her2-Status in die Therapieplanung: Bei starker Ausprägung des Her2/neu-Rezeptors erhalten die Patientinnen in der Gruppe mit mittlerem und hohem Risiko zusätzlich den Her2-Antikörper Trastuzumab (Herceptin®), derzeit für ein Jahr. Mehrere große Studien haben gezeigt, dass diese Behandlung das Rückfallrisiko zusätzlich deutlich senken kann.
Die größte Herausforderung ist die Frage, welche Patientin mit hormonempfindlichem Tumor und mittlerem Rückfallrisiko ohne Lymphknotenbefall einen Nutzen von einer Chemotherapie haben kann. Denn einerseits ist die Chemotherapie hier weniger wirksam, andererseits verbergen sich in dieser Gruppe Tumoren mit sehr unterschiedlichem biologischen Verhalten. Hier hoffen die Wissenschaftler auf die Unterstützung durch neue prognostische und prädiktive Faktoren wie zum Beispiel uPA/PAI-1 oder Genprofile, die eine Unterscheidung ermöglichen.
Als wegweisend für die Behandlungsplanung gilt heute die Frage, auf welche Therapie die Erkrankung ansprechen wird. Deshalb erhalten alle Frauen mit hormonempfindlichem Tumor – außer eventuell bei sehr niedrigem Rückfallrisiko – grundsätzlich eine antihormonelle Therapie; sie wirkt gezielt gegen die Wachstumsreize durch Östrogen. Gleiches gilt für Her2-positive Tumoren: Hier blockiert Trastuzumab ebenso gezielt einen wichtigen Wachstumsreiz. Weniger klar ist heute, welche Patientin von welcher Chemotherapie profitieren kann.
Was habe ich davon?
Aus zahlreichen Studien mit vielen tausend Patientinnen und zusammenfassenden Analysen dieser Studiendaten liegen Ergebnisse vor, die zeigen, welcher Nutzen von welchen adjuvanten Therapien bei bestimmten Tumormerkmalen und einem bestimmten Rückfallrisiko zu erwarten ist.
Eine primär ungünstigere Prognose kann durch eine zusätzliche adjuvante Behandlung deutlich verbessert und derjenigen bei günstiger Ausgangssituation angenähert werden. Bei niedrigem Rückfallrisiko hat die adjuvante Therapie ebenfalls einen Effekt, aber er ist absolut gesehen deutlich geringer.
Mag für die eine Patientin nach einer brusterhaltenden Operation mit anschließender Bestrahlung eine antihormonelle Therapie für mehrere Jahre sinnvoll sein, so profitiert die andere mit höherem Rückfallrisiko eventuell deutlich von einer Chemotherapie, an die sich noch eine antihormonelle Therapie und eventuell auch eine Therapie mit dem Antikörper Trastuzumab anschließt. Da alle adjuvanten Behandlungen nicht bei allen Patientinnen wirken, aber bei den meisten mehr oder weniger starke Nebenwirkungen verursachen, müssen der erwartbare Nutzen und die Risiken sorgfältig gegeneinander abgewogen werden. Wie groß dieser Nutzen im Einzelfall sein wird – immer im Vergleich zum Verzicht auf eine Behandlung und gegebenenfalls auch im Vergleich verschiedener Behandlungsmöglichkeiten, zum Beispiel alleinige Hormontherapie oder auch eine zusätzliche Chemotherapie –, lässt sich nicht mit Sicherheit sagen. Und dies macht die Entscheidung eben oft nicht einfach. Gerade bei geringem Rückfallrisiko muss die Patientin verstehen, was sie erwarten kann und was die Behandlung für sie bedeutet, damit sie sich über ihre Bedürfnisse klar werden kann: Was will ich für wie viel möglichen Nutzen in Kauf nehmen? Dies erfordert wiederum eine sorgfältige Abwägung des erwartbaren Nutzens und der Risiken.
Für die Diskussion dieser Fragen können allerdings nur statistische Werte, also Wahrscheinlichkeitsangaben, herangezogen werden, die Ergebnisse von großen Patientinnengruppen widerspiegeln. Der Umgang mit solchen statistischen Angaben ist für die Patientin und oft auch für den behandelnden Arzt nicht einfach. Die individuelle Bedeutung ist schwer zu verstehen – und auch schwer zu vermitteln, schließlich hat der Arzt immer ein Einzelschicksal vor sich. Er kann der Patientin aber nur sagen, dass das Rückfallrisiko aufgrund ihres Risikoprofils innerhalb der nächsten 10 Jahre zum Beispiel rund 40 % beträgt. Das bedeutet, dass von 100 Patientinnen mit diesen Merkmalen nach 10 Jahren 40 einen Rückfall erlitten haben, während 60 ohne Rückfall bleiben. Es ist jedoch nicht möglich vorauszusagen, zu welcher dieser beiden Gruppen die einzelne Patientin gehört, also wie es im Einzelfall ausgehen wird. Ebenso ist es mit dem Nutzen einer adjuvanten Behandlung: Auch hier müssen sich Arzt und Patientin mit statistischen Angaben begnügen, und die Patientin kann zu denjenigen gehören, denen die Behandlung einen Rückfall erspart, aber auch zu denen, die keinen Nutzen davon haben und einen Rückfall erleiden, also erfolglos behandelt werden.
Zur Unterstützung der Entscheidung wurden Computerprogramme wie Adjuvant! entwickelt, die auf der Grundlage der vorliegenden Studiendaten und unter Einbeziehung der individuellen Tumormerkmale das Rückfallrisiko oder auch das Risiko, an der Krankheit zu versterben, für die einzelne Patientin errechnen. Auch wenn es sich bei diesem Ergebnis immer noch um eine Wahrscheinlichkeit und nicht um eine Sicherheit handelt und das Ergebnis auch nicht alle individuellen Gegebenheiten berücksichtigen kann, geben diese Näherungswerte doch eine gewisse Vorstellung vom Therapienutzen.
Wahrscheinlichkeiten und Unsicherheiten – wie kann ich die Zahlen verstehen?
Angaben von Risiken und Nutzen als Wahrscheinlichkeiten erschweren das Verständnis. Das ist ganz normal, denn die meisten Menschen sind mehr oder weniger „zahlenblind“ und dies umso mehr, wenn sie mit den in der Statistik gebräuchlichen und oft sehr abstrakten Werten konfrontiert werden.
Man kann die meisten Zahlen aber auch etwas „(be)greifbarer“ darstellen. Am besten ist dies möglich, wenn natürliche Zahlen verwendet werden und immer eine Bezugsgröße genannt wird, etwa 20 von 100. Bitten Sie Ihren Arzt darum, Ihnen die Zahlen so darzustellen, wenn Sie über Rückfallrisiko oder Behandlungsnutzen sprechen. Wichtig ist zudem immer, die Vergleichsgrößen zu kennen: Wie ist mein Rückfallrisiko ohne Behandlung, wie mit Behandlung A oder mit Behandlung B? Und wenn der wahrscheinliche, aber nicht sichere Nutzen der Behandlung „auf dem Tisch liegt“, sollten auch die zu erwartenden Nebenwirkungen der Therapiemöglichkeiten betrachtet werden, die durchaus unterschiedlich sind. Denn die Nebenwirkungen treten mehr oder weniger ausgeprägt auch dann auf, wenn der Nutzen ausbleibt. Diese „Güterabwägung“ hat umso mehr Bedeutung, je geringer das Rückfallrisiko und der erwartbare Vorteil durch die Behandlung sind. Die Patientin sollte davon überzeugt sein, dass ihr die Behandlung einen Vorteil bringt. Dann ist sie auch motiviert, sie durchzuhalten – im Fall der antihormonellen Therapie für mehrere Jahre. Das ist wichtig, denn die Wirksamkeit einer adjuvanten Therapie ist an eine bestimmte, in Studien erprobte und für geeignet befundene Behandlungsdauer gebunden. Wird die Behandlung früher beendet oder die Dosierung nicht eingehalten, ist ein deutlich geringerer Effekt zu erwarten. Deshalb muss die Patientin vor der Entscheidung für eine Therapie die wesentlichen Informationen darüber erhalten, was sie an möglichem Nutzen, aber auch an Risiken, Nebenwirkungen oder anderen Beeinträchtigungen erwartet.
Wie eine verständliche und ausgewogene Darstellung des erwartbaren Nutzens einer adjuvanten Therapie aus verschiedenen Blickwinkeln - immer unter dem Vorbehalt der statistischen Wahrscheinlichkeit - aussehen kann, können Sie hier sehen.
Auf einen „Stolperstein“, der gerade dort, wo es um Nutzen und Risiken geht, in die Irre führen kann, sei hier besonders hingewiesen: Es sind die sogenannten relativen Risiken und die relative Risikominderung (relative Risikoreduktion).
Wie zuvor schon erwähnt, lassen sich die Angaben zu Nutzen und Risiken am besten verstehen, wenn sie in natürlichen Zahlen präsentiert werden, z.B. 40 von 100. Um den Nutzen oder den Vorteil einer Behandlung gegenüber der Nichtbehandlung oder einer anderen Therapie zu beschreiben, wird aber oft das relative Risiko oder die relative Risikoreduktion angeführt – relativ zum Vergleichsrisiko. Dabei verschwindet aber oft völlig die Bezugsgröße, und es ist unklar, wie hoch das Vergleichsrisiko ist. Hier ein Beispiel: Wenn eine Therapie zu einer relativen Risikoreduktion von 50% führt – das Rückfallrisiko also halbiert –, dann profitieren 5 von 100 Frauen mit einem Rückfallrisiko von 10 % davon, dagegen 30 von 100 bei einem Rückfallrisiko von 60%. Die alleinige Angabe der relativen Risikoreduktion gibt also keinen Eindruck von der absoluten Größenordnung des Nutzens und kann zu Fehleinschätzungen führen.
Hier noch ein frei erfundenes und stark zugespitztes Beispiel dafür, wie trügerisch diese Angabe sein kann, obwohl sie rein rechnerisch natürlich völlig korrekt ist (Tabelle). Es geht wieder darum, wie eine Behandlung im Vergleich zur Nichtbehandlung die Zahl der Rückfälle senkt.
„Losgelöste“ relative Risiken oder Risikoreduktionen sollten mit Vorsicht betrachtet werden. Dass sie für sich genommen unverständlich sind, der gleiche statistische Sachverhalt in natürlichen Zahlen ausgedrückt dagegen viel mehr einleuchtet, soll die in folgender Tabelle aufgeführte Gegenüberstellung nochmals verdeutlichen.
Absolut wird das Rückfallrisiko also um 15 % – 15 von 100 – gesenkt. Das ist so klar und verständlich, wie es eine statistische Angabe nur sein kann. Dagegen lässt die Angabe zur Verringerung des Risikos als sogenanntes relatives Risiko oder als relative Risikoreduktion den Vorteil einer Behandlung leicht überschätzen und bleibt abstrakt. Im genannten Beispiel beträgt das relative Risiko für die Behandlung 60 % oder 0,6. Dies bezieht sich auf die als 100 % angesetzten 25 Rückfälle unter 100 Patientinnen ohne Behandlung; 15 Rückfälle weniger durch die Behandlung sind 60 % von 25. Dies wird jedoch nicht deutlich. Die relative Risikoreduktion errechnet sich als 1 minus relatives Risiko (dezimal ausgedrückt 0,6) – das wären in diesem Fall 1 minus 0,6, also 0,4 oder 40 %, was nach deutlich mehr klingt als die absolute Verringerung des Rückfallrisikos um 15 von 100. Ohne die Grund- und Vergleichsgrößen ergeben die Zahlen keinen Sinn.
Also lassen Sie sich nicht verwirren; bitten Sie Ihren Arzt, Ihnen die Zahlen verständlich zu vermitteln. Instrumente und Hilfsmittel wie das Programm Adjuvant! sind zwar keineswegs „allwissend“ oder unfehlbar, aber sie geben wenigstens Näherungswerte an die Hand und übersetzen die statistischen Angaben in natürliche Zahlen. Sie sollten wissen und verstehen, für was Sie sich entscheiden und
was Sie erwarten können.
Alle Untersuchungsergebnisse müssen sinnvoll und mit unterschiedlicher Gewichtung kombiniert werden, um das Risiko der individuellen Patientin abzuschätzen. Dieses Risiko – oder auch die Prognose – ist die Grundlage für die Planung der weiteren Behandlung.
Experten haben auf Grundlage der Ergebnisse einer Vielzahl von Studien unter Berücksichtigung der verschiedenen gesicherten Prognosefaktoren eine Einteilung in drei Risikogruppen – niedriges, mittleres und hohes Risiko – vorgenommen. Diese Einteilung, die anhand neuer Studienergebnisse und Erkenntnisse immer wieder überprüft und bei Bedarf angepasst wird, leitet zusammen mit den prädiktiven Faktoren, die das Ansprechen auf bestimmte Behandlungsmethoden abschätzen helfen, das weitere Vorgehen. Sie wird aktuell anhand folgender Merkmale vorgenommen:
- Lymphknotenstatus
- Her2/neu-Status
- Tumorgröße
- Tumor-Grading
- Eindringen des Tumors in Gefäße in der Umgebung des Tumors
- Alter der Patientin
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Wenn es nun um die Planung der Behandlung geht, werden diese 3 Risikogruppen nochmals nach der Hormonempfindlichkeit des Tumors – ausgedrückt durch die Ausprägung von Hormonrezeptoren, die die Wahrscheinlichkeit des Ansprechens auf eine antihormonelle Therapie abschätzen helfen – unterteilt. Hier unterscheidet man Tumoren mit sicherer, unsicherer und fehlender Hormonempfindlichkeit. Diese Kombination aus individuellem Rückfallrisiko und Ansprechwahrscheinlichkeit auf eine antihormonelle Therapie sowie auf Trastuzumab hilft dann, für die einzelne Patientin die richtige Therapie zu finden.
Generell kann Folgendes festgehalten werden: Jede Patientin, die einen hormonempfindlichen Tumor hat, sollte eine antihormonelle Therapie erhalten, und jede Patientin, deren Tumor den Her2-Rezeptor trägt, sollte mit Trastuzumab behandelt werden. Ob eine Chemotherapie notwendig ist, wird je nach Risikokonstellation entschieden. Ausgenommen von dieser generellen Feststellung sind Patientinnen mit sehr geringem Risiko und ältere Patientinnen.
Ein wenig Statistik: Ab wann lohnt sich eine medikamentöse Therapie? Wann muss eine Chemotherapie durchgeführt werden? Wann reicht die Operation allein aus?
Generell gilt als Anhaltspunkt, dass bei einem Rückfallrisiko von unter 10 % – also in weniger als 10 von 100 vergleichbaren Fällen – innerhalb von 10 Jahren keine adjuvante Behandlung empfehlenswert ist: Zu wenige Patientinnen hätten einen Nutzen davon, und zu viele würden unnötig behandelt und dabei unter den unerwünschten Wirkungen leiden.
Gehört eine Patientin zur Gruppe mit niedrigem Risiko, das aber doch höher ist als 10 % in 10 Jahren, wird man ihr (meist) eine alleinige antihormonelle Therapie empfehlen – vorausgesetzt, ihr Tumor ist hormonempfindlich oder lässt zumindest ein gewisses Ansprechen auf eine antihormonelle Therapie erwarten. Von einer Chemotherapie kann abgesehen werden, da diese keine oder allenfalls eine geringfügige Verbesserung der Heilungschancen mit sich bringen würde, was die Nebenwirkungen der Chemotherapie nicht rechtfertigt.
Recht klar ist auch die Therapieempfehlung für Patientinnen mit hohem Rückfallrisiko: Sie profitieren von einer Chemotherapie und, in Abhängigkeit von der Hormonempfindlichkeit, auch von einer antihormonellen Behandlung.
Schwieriger ist die Entscheidung bei Patientinnen in der mittleren Risikogruppe bei stark hormonrezeptorpositivem Tumor. Hier ist es wichtig, das gesamte Risikoprofil im Zusammenhang zu betrachten und mit der Patientin zu besprechen. Möglicherweise kann man auf eine Chemotherapie verzichten, weil sie weniger wirksam ist als bei hormonunempfindlichen Tumoren, und eine alleinige antihormonelle Therapie durchführen. Ist das Ansprechen auf eine antihormonelle Therapie jedoch ungewiss, wird man sowohl eine Chemotherapie als auch eine antihormonelle Behandlung empfehlen, bei Hormonunempfindlichkeit nur eine Chemotherapie.
Eine antihormonelle Behandlung ist nur bei hormonempfindlichen Tumoren sinnvoll. Eine Chemotherapie zeigt bei hormonunempfindlichen Tumoren die deutlichste Wirksamkeit.
Neu ist die Einbeziehung des Her2-Status in die Therapieplanung: Bei starker Ausprägung des Her2/neu-Rezeptors erhalten die Patientinnen in der Gruppe mit mittlerem und hohem Risiko zusätzlich den Her2-Antikörper Trastuzumab (Herceptin®), derzeit für ein Jahr. Mehrere große Studien haben gezeigt, dass diese Behandlung das Rückfallrisiko zusätzlich deutlich senken kann.
Die größte Herausforderung ist die Frage, welche Patientin mit hormonempfindlichem Tumor und mittlerem Rückfallrisiko ohne Lymphknotenbefall einen Nutzen von einer Chemotherapie haben kann. Denn einerseits ist die Chemotherapie hier weniger wirksam, andererseits verbergen sich in dieser Gruppe Tumoren mit sehr unterschiedlichem biologischen Verhalten. Hier hoffen die Wissenschaftler auf die Unterstützung durch neue prognostische und prädiktive Faktoren wie zum Beispiel uPA/PAI-1 oder Genprofile, die eine Unterscheidung ermöglichen.
Als wegweisend für die Behandlungsplanung gilt heute die Frage, auf welche Therapie die Erkrankung ansprechen wird. Deshalb erhalten alle Frauen mit hormonempfindlichem Tumor – außer eventuell bei sehr niedrigem Rückfallrisiko – grundsätzlich eine antihormonelle Therapie; sie wirkt gezielt gegen die Wachstumsreize durch Östrogen. Gleiches gilt für Her2-positive Tumoren: Hier blockiert Trastuzumab ebenso gezielt einen wichtigen Wachstumsreiz. Weniger klar ist heute, welche Patientin von welcher Chemotherapie profitieren kann.
Was habe ich davon?
Aus zahlreichen Studien mit vielen tausend Patientinnen und zusammenfassenden Analysen dieser Studiendaten liegen Ergebnisse vor, die zeigen, welcher Nutzen von welchen adjuvanten Therapien bei bestimmten Tumormerkmalen und einem bestimmten Rückfallrisiko zu erwarten ist.
Eine primär ungünstigere Prognose kann durch eine zusätzliche adjuvante Behandlung deutlich verbessert und derjenigen bei günstiger Ausgangssituation angenähert werden. Bei niedrigem Rückfallrisiko hat die adjuvante Therapie ebenfalls einen Effekt, aber er ist absolut gesehen deutlich geringer.
Mag für die eine Patientin nach einer brusterhaltenden Operation mit anschließender Bestrahlung eine antihormonelle Therapie für mehrere Jahre sinnvoll sein, so profitiert die andere mit höherem Rückfallrisiko eventuell deutlich von einer Chemotherapie, an die sich noch eine antihormonelle Therapie und eventuell auch eine Therapie mit dem Antikörper Trastuzumab anschließt. Da alle adjuvanten Behandlungen nicht bei allen Patientinnen wirken, aber bei den meisten mehr oder weniger starke Nebenwirkungen verursachen, müssen der erwartbare Nutzen und die Risiken sorgfältig gegeneinander abgewogen werden. Wie groß dieser Nutzen im Einzelfall sein wird – immer im Vergleich zum Verzicht auf eine Behandlung und gegebenenfalls auch im Vergleich verschiedener Behandlungsmöglichkeiten, zum Beispiel alleinige Hormontherapie oder auch eine zusätzliche Chemotherapie –, lässt sich nicht mit Sicherheit sagen. Und dies macht die Entscheidung eben oft nicht einfach. Gerade bei geringem Rückfallrisiko muss die Patientin verstehen, was sie erwarten kann und was die Behandlung für sie bedeutet, damit sie sich über ihre Bedürfnisse klar werden kann: Was will ich für wie viel möglichen Nutzen in Kauf nehmen? Dies erfordert wiederum eine sorgfältige Abwägung des erwartbaren Nutzens und der Risiken.
Für die Diskussion dieser Fragen können allerdings nur statistische Werte, also Wahrscheinlichkeitsangaben, herangezogen werden, die Ergebnisse von großen Patientinnengruppen widerspiegeln. Der Umgang mit solchen statistischen Angaben ist für die Patientin und oft auch für den behandelnden Arzt nicht einfach. Die individuelle Bedeutung ist schwer zu verstehen – und auch schwer zu vermitteln, schließlich hat der Arzt immer ein Einzelschicksal vor sich. Er kann der Patientin aber nur sagen, dass das Rückfallrisiko aufgrund ihres Risikoprofils innerhalb der nächsten 10 Jahre zum Beispiel rund 40 % beträgt. Das bedeutet, dass von 100 Patientinnen mit diesen Merkmalen nach 10 Jahren 40 einen Rückfall erlitten haben, während 60 ohne Rückfall bleiben. Es ist jedoch nicht möglich vorauszusagen, zu welcher dieser beiden Gruppen die einzelne Patientin gehört, also wie es im Einzelfall ausgehen wird. Ebenso ist es mit dem Nutzen einer adjuvanten Behandlung: Auch hier müssen sich Arzt und Patientin mit statistischen Angaben begnügen, und die Patientin kann zu denjenigen gehören, denen die Behandlung einen Rückfall erspart, aber auch zu denen, die keinen Nutzen davon haben und einen Rückfall erleiden, also erfolglos behandelt werden.
Zur Unterstützung der Entscheidung wurden Computerprogramme wie Adjuvant! entwickelt, die auf der Grundlage der vorliegenden Studiendaten und unter Einbeziehung der individuellen Tumormerkmale das Rückfallrisiko oder auch das Risiko, an der Krankheit zu versterben, für die einzelne Patientin errechnen. Auch wenn es sich bei diesem Ergebnis immer noch um eine Wahrscheinlichkeit und nicht um eine Sicherheit handelt und das Ergebnis auch nicht alle individuellen Gegebenheiten berücksichtigen kann, geben diese Näherungswerte doch eine gewisse Vorstellung vom Therapienutzen.
Wahrscheinlichkeiten und Unsicherheiten – wie kann ich die Zahlen verstehen?
Angaben von Risiken und Nutzen als Wahrscheinlichkeiten erschweren das Verständnis. Das ist ganz normal, denn die meisten Menschen sind mehr oder weniger „zahlenblind“ und dies umso mehr, wenn sie mit den in der Statistik gebräuchlichen und oft sehr abstrakten Werten konfrontiert werden.
Man kann die meisten Zahlen aber auch etwas „(be)greifbarer“ darstellen. Am besten ist dies möglich, wenn natürliche Zahlen verwendet werden und immer eine Bezugsgröße genannt wird, etwa 20 von 100. Bitten Sie Ihren Arzt darum, Ihnen die Zahlen so darzustellen, wenn Sie über Rückfallrisiko oder Behandlungsnutzen sprechen. Wichtig ist zudem immer, die Vergleichsgrößen zu kennen: Wie ist mein Rückfallrisiko ohne Behandlung, wie mit Behandlung A oder mit Behandlung B? Und wenn der wahrscheinliche, aber nicht sichere Nutzen der Behandlung „auf dem Tisch liegt“, sollten auch die zu erwartenden Nebenwirkungen der Therapiemöglichkeiten betrachtet werden, die durchaus unterschiedlich sind. Denn die Nebenwirkungen treten mehr oder weniger ausgeprägt auch dann auf, wenn der Nutzen ausbleibt. Diese „Güterabwägung“ hat umso mehr Bedeutung, je geringer das Rückfallrisiko und der erwartbare Vorteil durch die Behandlung sind. Die Patientin sollte davon überzeugt sein, dass ihr die Behandlung einen Vorteil bringt. Dann ist sie auch motiviert, sie durchzuhalten – im Fall der antihormonellen Therapie für mehrere Jahre. Das ist wichtig, denn die Wirksamkeit einer adjuvanten Therapie ist an eine bestimmte, in Studien erprobte und für geeignet befundene Behandlungsdauer gebunden. Wird die Behandlung früher beendet oder die Dosierung nicht eingehalten, ist ein deutlich geringerer Effekt zu erwarten. Deshalb muss die Patientin vor der Entscheidung für eine Therapie die wesentlichen Informationen darüber erhalten, was sie an möglichem Nutzen, aber auch an Risiken, Nebenwirkungen oder anderen Beeinträchtigungen erwartet.
Wie eine verständliche und ausgewogene Darstellung des erwartbaren Nutzens einer adjuvanten Therapie aus verschiedenen Blickwinkeln - immer unter dem Vorbehalt der statistischen Wahrscheinlichkeit - aussehen kann, können Sie hier sehen.
Auf einen „Stolperstein“, der gerade dort, wo es um Nutzen und Risiken geht, in die Irre führen kann, sei hier besonders hingewiesen: Es sind die sogenannten relativen Risiken und die relative Risikominderung (relative Risikoreduktion).
Wie zuvor schon erwähnt, lassen sich die Angaben zu Nutzen und Risiken am besten verstehen, wenn sie in natürlichen Zahlen präsentiert werden, z.B. 40 von 100. Um den Nutzen oder den Vorteil einer Behandlung gegenüber der Nichtbehandlung oder einer anderen Therapie zu beschreiben, wird aber oft das relative Risiko oder die relative Risikoreduktion angeführt – relativ zum Vergleichsrisiko. Dabei verschwindet aber oft völlig die Bezugsgröße, und es ist unklar, wie hoch das Vergleichsrisiko ist. Hier ein Beispiel: Wenn eine Therapie zu einer relativen Risikoreduktion von 50% führt – das Rückfallrisiko also halbiert –, dann profitieren 5 von 100 Frauen mit einem Rückfallrisiko von 10 % davon, dagegen 30 von 100 bei einem Rückfallrisiko von 60%. Die alleinige Angabe der relativen Risikoreduktion gibt also keinen Eindruck von der absoluten Größenordnung des Nutzens und kann zu Fehleinschätzungen führen.
Hier noch ein frei erfundenes und stark zugespitztes Beispiel dafür, wie trügerisch diese Angabe sein kann, obwohl sie rein rechnerisch natürlich völlig korrekt ist (Tabelle). Es geht wieder darum, wie eine Behandlung im Vergleich zur Nichtbehandlung die Zahl der Rückfälle senkt.
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„Losgelöste“ relative Risiken oder Risikoreduktionen sollten mit Vorsicht betrachtet werden. Dass sie für sich genommen unverständlich sind, der gleiche statistische Sachverhalt in natürlichen Zahlen ausgedrückt dagegen viel mehr einleuchtet, soll die in folgender Tabelle aufgeführte Gegenüberstellung nochmals verdeutlichen.
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Absolut wird das Rückfallrisiko also um 15 % – 15 von 100 – gesenkt. Das ist so klar und verständlich, wie es eine statistische Angabe nur sein kann. Dagegen lässt die Angabe zur Verringerung des Risikos als sogenanntes relatives Risiko oder als relative Risikoreduktion den Vorteil einer Behandlung leicht überschätzen und bleibt abstrakt. Im genannten Beispiel beträgt das relative Risiko für die Behandlung 60 % oder 0,6. Dies bezieht sich auf die als 100 % angesetzten 25 Rückfälle unter 100 Patientinnen ohne Behandlung; 15 Rückfälle weniger durch die Behandlung sind 60 % von 25. Dies wird jedoch nicht deutlich. Die relative Risikoreduktion errechnet sich als 1 minus relatives Risiko (dezimal ausgedrückt 0,6) – das wären in diesem Fall 1 minus 0,6, also 0,4 oder 40 %, was nach deutlich mehr klingt als die absolute Verringerung des Rückfallrisikos um 15 von 100. Ohne die Grund- und Vergleichsgrößen ergeben die Zahlen keinen Sinn.
Also lassen Sie sich nicht verwirren; bitten Sie Ihren Arzt, Ihnen die Zahlen verständlich zu vermitteln. Instrumente und Hilfsmittel wie das Programm Adjuvant! sind zwar keineswegs „allwissend“ oder unfehlbar, aber sie geben wenigstens Näherungswerte an die Hand und übersetzen die statistischen Angaben in natürliche Zahlen. Sie sollten wissen und verstehen, für was Sie sich entscheiden und
was Sie erwarten können.
letzte Aktualisierung: 28.05.2012
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Verwendete Quellen: Prof. Dr. med. Prof. h.c. Christof Sohn |
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