Brustkrebsnachsorge - Standards und Möglichkeiten

Im Folgenden werden Sie über diese verschiedenen Aspekte der Brustkrebsnachsorge informiert:

1. Brustkrebsnachsoge: Soziale Aspekte
2. Brustkrebsnachsorge: Was ist ein Disease-Management-Programm (DMP)?
3. Brustkrebsnachsorge: Wie steht es mit meiner Knochengesundheit?
4. Brustkrebsnachsorge: Wie sollten die Narben aussehen?
5. Brustkrebsnachsorge: Ist mein Brustkrebs genetisch vererbt?
6. Wie wird eine Brustkrebsnachsorge-Untersuchung durchgeführt?

1. Brustkrebsnachsorge: Soziale Aspekte

Was ist eine Anschlussheilbehandlung (AHB)?

Eine Anschlussheilbehandlung (AHB) ist eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme, die sich relativ zügig an eine Operation im Krankenhaus anschließt oder aber auch nach Beendigung einer Strahlen- oder Chemotherapie beantragt werden kann.

Zuständig sind bei gesetzlich versicherten Patientinnen die jeweiligen Rentenversicherungsträger wie zum Beispiel die Deutsche Rentenversicherung Bund oder die Deutsche Rentenversicherung der einzelnen Bundesländer. Falls jemand keine Ansprüche an einen Rentenversicherungsträger hat, so ist bei verheirateten Patientinnen die Rentenversicherung des Ehemannes zuständig, bei Alleinstehenden die jeweilige Krankenkasse. Bei privat Versicherten genügt ein ärztliches Attest zur Vorlage bei der Kasse und eventuell Beihilfe, in dem die Notwendigkeit der AHB attestiert ist.



Eine AHB kann nur über die Klinik und nicht über einen niedergelassenen Arzt beantragt werden. Es gibt bestimmte Fristen, die eingehalten werden müssen. Deshalb sollte man zur Beantragung einer AHB immer den Sozialdienst der jeweiligen Klinik aufsuchen. Hier kann dann ganz individuell beraten und auf besondere Wünsche eingegangen werden.

Welche Rechte habe ich?

Aufgrund einer chronischen Erkrankung können sich im sozialen Leben einige Bereiche verändern, zum Beispiel das Arbeitsleben. Es gibt einige wichtige sozialrechtliche Aspekte, zu denen Sie sich beraten lassen sollten. Sofort nach einer Krebsoperation oder auch später kann beim zuständigen Versorgungsamt ein Antrag auf Schwerbehinderung eingereicht werden. Ihnen wird ein Grad der Behinderung von mindestens 50 % für zunächst fünf Jahre zuerkannt. Nach Ablauf dieser Zeit wird im Rahmen der Heilungsbewährung eine Verlängerung geprüft. Dieser Ausweis bringt Ihnen unter anderem im Arbeitsleben und
steuerlich Vorteile.

Sollten Sie aufgrund längerer Behandlungszeiten Ihrer Arbeit nicht nachgehen können oder körperlich nicht in der Lage sein, in Ihrem Beruf zu arbeiten, haben Sie die Möglichkeit, nach Beendigung des Krankengeldbezugs unter bestimmten versicherungsrechtlichen Voraussetzungen beim zuständigen Rentenversicherungsträger einen Antrag auf Erwerbsminderungsrente zu stellen.

Auch hier ist es wichtig, dass Sie bei versicherungsrelevanten und sozialrechtlichen Fragen eine individuelle und umfassende Beratung beim Sozialdienst des Krankenhauses wahrnehmen.

Zusätzlich geben wir Ihnen hier einen Auszug aus der Europäischen Charta über Rechte von Krebspatienten wieder.

Auszug aus der Europäischen Charta über Rechte von Krebspatienten

Sie haben das Recht:
• Ihre Ärzte und Einrichtungen des Gesundheitswesens in Übereinstimmung mit gesetzlichen Bestimmungen frei zu wählen
• Auf eine qualitativ angemessene, notwendige Gesundheitsversorgung einschließlich Präventionsmaßnahmen
• Die Meinung eines zweiten Arztes einzuholen
• Auf Selbstbestimmung bezüglich aller medizinischen Maßnahmen. Ohne Zustimmung des Patienten darf keine Behandlung oder Teilnahme an Studien durchgeführt werden. Bei Geschäftsunfähigkeit ist die Einwilligung des gesetzlichen Vertreters notwendig
• Auf Vertraulichkeit und Schutz der Privatsphäre. Ihnen steht eine Ausfertigung Ihrer eigenen Akten und Unterlagen oder ein Auszug aus den Aufzeichnungen Ihrer Diagnose, Prognose und Behandlung zu

Sie haben das Recht auf Information:
• Über ihren Gesundheitszustand
• Über ihre Erkrankung
• Über die vorgeschlagene Therapie – rechtzeitig vor Beginn der Behandlung
• Über den potenziellen Nutzen und die möglichen Risiken der Therapie
• Über andere Therapieoptionen
• Über die Wirkungen und Nebenwirkungen von Medikamenten
• Über die Auswirkungen auf Lebensführung und Lebensqualität
• Über die Auswirkungen einer Nichtbehandlung

Als Krebspatient haben Sie das Recht, auf Information zu verzichten, oder zu bestimmen, wer statt Ihrer informiert werden soll.

Die Informationen müssen
• In angemessener Weise
• In verständlicher Form
• Durch den behandelnden Arzt erfolgen.

Sie haben das Recht auf eine menschenwürdige Versorgung im Endstadium Ihrer Erkrankung, auf Linderung Ihrer Leiden gemäß dem aktuellen Wissensstand (Schmerztherapie) sowie auf ein würdevolles Sterben.

Welche Angebote und Hilfen bekomme ich von der Krankenkasse?

Krankengeld (§ 47 Sozialgesetzbuch V). Im Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Erkrankung können Sie in einem Zeitraum von drei Jahren ab dem Zeitpunkt der Erkrankung für längstens 78 Wochen Krankengeld erhalten. Die Lohnfortzahlung wird auf diesen Zeitraum angerechnet, ebenso Übergangsgelder von Rentenversicherungsträgern im Fall einer Rehabilitationsmaßnahme. Krankengeld wird von den Kassen in Höhe von 70 % des
Bruttoentgelts bzw. höchstens 90 % des Nettoeinkommens gezahlt.

Stufenweise Wiedereingliederung. Nach einer gewissen Krankheitsdauer kann mit der Krankenkasse eine stufenweise Wiedereingliederung in den Beruf besprochen werden. Voraussetzung dazu ist das Einverständnis aller Beteiligten:
• Der Patient muss einverstanden sein
• Der Arzt muss die medizinischen Voraussetzungen feststellen
• Die Krankenkasse übernimmt gemeinsam mit dem Arbeitgeber die finanzielle Abwicklung

Während dieser Maßnahme ist man weiterhin arbeitsunfähig. Die Dauer ist von den individuellen gesundheitlichen Anforderungen des Beschäftigten abhängig.

Haushaltshilfe (§ 38 Absatz 4 Sozialgesetzbuch V). Haushaltshilfe wird gewährt, wenn Kinder bis zum 12. Lebensjahr im Haushalt versorgt werden müssen und die versorgende
Person stationär im Krankenhaus ist, sich einer teilstationären Behandlung unterziehen muss oder aus sonstigen Krankheitsgründen nicht in der Lage ist, den Haushalt und die Kinder angemessen zu versorgen. Entsprechende Anträge gibt es bei den Krankenkassen.

Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln. Hilfsmittelbrustprothesen werden nach Vorlage eines Rezepts von den Krankenkassen bezahlt. Da es hier unterschiedliche
Verfahrensregelungen gibt, sollte man bei der jeweiligen Kasse nachfragen. Auch prothesengerechte Spezialbüstenhalter und Badeanzüge werden vom Arzt verordnet und
von den Kassen bezuschusst. Bei krankheitsbedingtem Haarausfall (zum Beispiel bei Chemotherapie) zahlen die Kassen unterschiedliche Zuschüsse für die notwendige Perücke. Lymphdrainagen sind nach dem neuen Heilmittelkatalog bei einem Lymphödem nach Brustamputation mit Lymphknotenentfernung und bei Tumorpatienten als Erst-, Folge- und Langfristverordnung verordnungsfähig (je 6–10 Lymphdrainagen pro Verordnung).

Häusliche Krankenpflege. Ein Anspruch besteht, wenn die medizinische Versorgung ambulant durchgeführt werden kann und im Haushalt keine Person zur Pflege vorhanden
ist oder es der vorhandenen Person nicht zumutbar ist, die medizinische Behandlungspflege durchzuführen (zum Beispiel Verbandwechsel oder Medikamentengabe).

Hospizpflege (§ 39a Sozialgesetzbuch V). Von den gesetzlichen Krankenkassen werden die Kosten der Hospizpflege zurzeit in Höhe von 140,80 Euro pro Tag übernommen. Hier muss vor Aufnahme bei der Kasse ein Antrag gestellt werden.

Zuzahlungen. Grundsätzlich muss jeder Versicherte 2 % seines Bruttojahreseinkommens an Zuzahlungen zu Heil- und Hilfsmitteln, Praxisgebühren, Fahrtkosten und stationären Krankenhausaufenthalten an die Krankenkasse leisten. Chronisch Kranke können die Zuzahlung auf 1 % reduzieren, wenn sie bei der Kasse einen entsprechenden Antrag stellen.
Service der gesetzlichen Krankenkassen. Die Krankenkassen setzen sich für einen effektiven Patienten- und Verbraucherschutz im Gesundheitswesen ein. Bei Verdacht auf Behandlungsfehler werden die Versicherten unter medizinischen und juristischen Aspekten beraten.

Pflegeversicherung. Wer bei der Körperpflege (Waschen, An- und Ausziehen, Duschen, Baden etc.) für mindestens 45 Minuten pro Tag Hilfe benötigt, kann bei der Pflegeversicherung einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen. Eingeteilt wird in 3 Stufen der Pflegebedürftigkeit. Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit erfolgt durch einen schriftlich angekündigten Besuch eines Gutachters vom Medizinischen Dienst der Pflegeversicherung im häuslichen Umfeld. Die Pflege kann durch Familienangehörige, eine selbst beschaffte Pflegekraft oder durch ambulante Pflegedienste erfolgen. Pflegende Angehörige können sich
bei dieser Tätigkeit Rentenansprüche sichern.

Grundsätzlich gilt, dass man gegen jeden sozialrechtlichen Bescheid innerhalb von vier Wochen schriftlich Widerspruch einlegen kann.

2. Brustkrebsnachsorge: Was ist ein Disease-Management-Programm (DMP)?

Mit der Diagnose „Brustkrebs“ gerät jede Patientin erst einmal in eine Ausnahmesituation, in der sie mit einer Unmenge an Informationen konfrontiert wird. Unter verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten, die sie und ihre weitere Therapie betreffen, muss sie auswählen – und das zumeist ohne tiefgreifenderes Wissen. Dies ist der Grund, weshalb der Gesetzgeber für bestimmte chronische Erkrankungen wie zum Beispiel Diabetes mellitus und koronare Herzkrankheit, aber auch für Brustkrebs strukturierte „Krankheitsbehandlungsprogramme“ (Disease-Management-Programme, DMP) initiiert hat. Die Erkrankung „Brustkrebs“ ist im engeren Sinne zwar keine chronische Krankheit, da viele Frauen geheilt werden können; allerdings ist Brustkrebs die häufigste bösartige Erkrankung der Frau.

Diese Behandlungsprogramme basieren auf gesetzlichen Grundlagen, die gemeinsam von Ärzten, Wissenschaftlern und Krankenkassen im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums erarbeitet wurden. Ein wichtiges Ziel besteht darin, die Behandlungsqualität nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung dieser gesetzlichen Vorgaben zu sichern. Dazu gehört auch, dass alle beteiligten Ärzte und Therapeuten sektorenübergreifend, das heißt vor allem zwischen niedergelassenen Haus-, Frauen- und weiteren Fachärzten sowie zwischen Krankenhäusern, reibungslos zusammenarbeiten. Intensive Beratungen und umfassende Informationen sollen die Patientin in die Lage versetzen, aktiv am Behandlungsprozess mitzuwirken. Dadurch werden die Betroffenen persönlich in ihrer Krankheitsbewältigung und ihrer Lebensqualität unterstützt.

An einem DMP kann jede Frau teilnehmen, bei der eine Brustkrebserkrankung bzw. ein Wiederauftreten (Rezidiv bzw. Metastasen) der Erkrankung festgestellt wurde. Alle gesetzlichen Krankenkassen bieten solche Programme an. Die feingewebliche Diagnosestellung darf allerdings für eine Einschreibung nicht länger als 5 Jahre zurückliegen. Eine Ausnahme wäre – wie bereits erwähnt – ein Wiederauftreten der Erkrankung in Form eines Rezidivs oder von Fernmetastasen.

Für die Einschreibung in ein DMP ist eine Teilnahme- und Einwilligungserklärung zur Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung notwendig. Die Teilnahme am DMP ist für die Patientin freiwillig und kostenlos und kann jederzeit ohne Angabe von Gründen beendet werden. Das DMP endet für jede Patientin 51/2 Jahre nach der Diagnosesicherung automatisch, sofern kein Wiederauftreten der Erkrankung festgestellt wurde. Vom Gesetzgeber ist ein vorzeitiges Ausscheiden auch dann vorgesehen, wenn innerhalb von 3 Jahren 2 Nachsorgetermine nicht wahrgenommen wurden. Dadurch soll eine kontinuierliche Mitarbeit (Compliance) gefördert und sichergestellt werden.

Die Patientin schreibt sich bei einem koordinierenden Arzt ein, der seine Teilnahme am DMP selbst erklärt hat und der damit während des gesamten Behandlungsverlaufs ihr Hauptansprechpartner ist. Entsprechende Einschreibeunterlagen sind bei den DMP-Ärzten (in der Regel niedergelassene Frauenärzte), bei den betreuenden Krankenhausärzten oder bei der Krankenkasse erhältlich. Grundsätzlich besteht jederzeit die Möglichkeit, den koordinierenden Arzt zu wechseln, wobei allerdings erneut eine Teilnahmeerklärung ausgefüllt werden muss.

Die Aufgabe des DMP-Arztes besteht darin, mit der Patientin ausführlich die einzelnen Behandlungsschritte zu besprechen sowie sie über Nutzen und Risiko der jeweiligen Therapie aufzuklären. Dazu werden regelmäßig Untersuchungstermine vereinbart und Dokumentationen erstellt. Die Patientin erhält von diesen Dokumentationsbögen Durchschläge, um jederzeit einen Überblick über ihre Behandlung zu haben. Die dokumentierten Behandlungsdaten werden vom Arzt an eine neutrale Datenstelle weitergeleitet. Dort werden die Daten je nach Relevanz an die Krankenkasse bzw. an eine gemeinsam von Ärzten und Krankenkassen getragene, unabhängige Stelle weitergeleitet, wo sie pseudonymisiert und wissenschaftlich ausgewertet werden. Durch die Auswertung dieser Daten soll sich zeigen, an welchen Punkten sich die Behandlung der Patientin durch das Programm optimiert beziehungsweise welche Programminhalte in Zukunft verbessert werden müssen. Die Krankenkasse benötigt die Daten, um den Patientinnen z.B. spezifische Informationsmaterialien über die Erkrankung und den Behandlungsablauf zukommen zu lassen.

Des Weiteren übernimmt der DMP-Arzt in seiner Lotsenfunktion die erforderliche Abstimmung mit Krankenhausärzten, anderen Fachärzten und weiteren Therapeuten. Wesentliche Therapiephasen wie beispielsweise Operation sowie Chemo- und Strahlentherapie erfolgen im Krankenhaus. Dafür übernimmt der Arzt die Überweisung in ein vertraglich in das DMP eingebundenes, qualifiziertes Krankenhaus. Durch die Koordination der Behandlungsabläufe und die enge Kooperation mit den Krankenhäusern entfällt für die Patientin die Organisation von belastenden Abläufen, und unnötige Verzögerungen können vermieden werden.

Ein wichtiger Bestandteil ist zudem die Verpflichtung des DMP-Arztes, regelmäßig an Fortbildungen und Qualitätszirkeln teilzunehmen, um sich über die aktuellen Erkenntnisse der internationalen Forschung auf dem Laufenden zu halten. Aber nicht nur der niedergelassene Arzt, sondern auch die teilnehmenden Krankenhäuser müssen spezielle Qualitätsanforderungen erfüllen:
• Nur erfahrene Operateure führen die Erstoperation durch (z.B. Ärzte, die mindestens 50 Operationen pro Jahr durchführen)
• Spezifisch qualifiziertes Personal muss in die Behandlung eingebunden sein
• Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit den niedergelassenen (Frauen-)Ärzten
• Das an der Behandlung teilnehmende Fachpersonal muss regelmäßig an Fortbildungen teilnehmen
• Der Behandlungsplan muss in einer interdisziplinären Fallkonferenz von den beteiligten Ärzten festgelegt werden
• Die Patientinnen erhalten eine ausführliche schriftliche und mündliche Aufklärung über Diagnosen und Behandlungsmöglichkeiten

Um die seelischen Auswirkungen (zum Beispiel Ängste und Depressionen) dieser Erkrankung zu lindern oder zu vermeiden, werden von den Krankenkassen wohnortnahe Beratungsmöglichkeiten für die psychosoziale Unterstützung angeboten. Zudem ist für viele Patientinnen der Austausch mit anderen Betroffenen in Selbsthilfegruppen hilfreich. Hierzu arbeiten auch die teilnehmenden Krankenhäuser eng mit verschiedenen Selbsthilfegruppen zusammen.

Neben dem Ziel einer verbesserten Koordination aller Behandlungsschritte bieten die Krankenkassen für die Programmteilnahme zudem in unterschiedlicher Art und Weise finanzielle Boni an, z.B. die Befreiung von der Praxisgebühr. Nähere Informationen darüber erhält man bei seiner Krankenkasse.

3. Brustkrebsnachsorge: Wie steht es mit meiner Knochengesundheit?

Die Osteoporose (Knochenschwund) ist ein weltweites Gesundheitsproblem, an dem in Deutschland jede dritte Frau und jeder fünfte Mann im Laufe des Lebens erkrankt. Aufgrund der sich veränderten Alterspyramide werden sich diese Zahlen allerdings noch erhöhen. Etwa ab dem 35. Lebensjahr reduziert sich die Knochenmasse bei Männern und Frauen jährlich um etwa 1 %.

Die eigentliche Knochenstruktur befindet sich in einem ständigen Auf- und Abbau. Hierbei bauen Osteoklasten den Kochen ab, und Osteoblasten bauen ihn wieder auf. Kalzium ist dabei eine wichtige Substanz für den Knochenaufbau. Ein gestörtes Verhältnis zwischen Knochenauf- und -abbau und damit eine Steigerung der Osteoklastenaktivität führt zu einer Verminderung der Knochenmasse. Eine weitere wichtige Rolle in diesem System spielt das Östrogen. Es hemmt die Osteoklastentätigkeit und fördert die Osteoblasten sowie die Resorption (Aufnahme) von Kalzium im Darm. Knochenschwund wird durch viele verschiedene Risikofaktoren beeinflusst. Zunehmender Bewegungsmangel im Alter ist einer dieser Risikofaktoren. Durch eine kalziumreiche Ernährung sowie eine ausreichende Versorgung mit Vitamin D wird eine Osteoporose positiv, durch Rauchen sowie übermäßigen Konsum von Kaffee und Alkohol negativ beeinflusst. Des Weiteren können verschiedene Medikamente eine knochenschädigende Wirkung haben.

Auch die Therapie des Mammakarzinoms hat einen negativen Einfluss auf den Knochenstoffwechsel. So steigert sich das Risiko für Wirbelkörperfrakturen bei Patientinnen mit Brustkrebs gegenüber einer Kontrollgruppe auf fast das 5fache. Als Ursachen für dieses erhöhte Risiko gelten:
• Die direkte Tumorwirkung
• Die Stimulation der Osteoklasten über verschiedene Tumorfaktoren
• Die Chemo- und die antihormonelle Therapie
• Ernährungsstörungen und
• Einschränkungen der Beweglichkeit

Eine Chemotherapie hat einen direkten knochenschädigenden Effekt, nimmt aber auch durch die Veränderungen des Östrogenstatus Einfluss auf die Knochenstruktur. Tamoxifen hat hingegen bei postmenopausalen Frauen durch seine östrogenähnliche Restwirkung einen positiven Einfluss auf die Knochendichte und das Frakturrisiko. Eine andere Wirkung haben dagegen die Aromatasehemmer: Sie führen zu einem vollständigen Entzug von Östrogenen und dadurch zu einem negativen Einfluss auf die Knochenstruktur. Für die Aromatasehemmer konnte somit in vielen Studien eine Erhöhung des Frakturrisikos nachgewiesen werden.

Die Osteoporose wird von der WHO als eine Knochendichte von 2,5 Standardabweichungen unter der durchschnittlichen Knochendichte (junger weißer Frauen) als T-Wert definiert. Die Knochendichtemessung sollte nach der DXA-Methode (Dual Energy X-Ray Absorptiometry)
durchgeführt werden. In Tabelle 6 ist die Stadieneinteilung des Knochenschwundes dargestellt. Die Osteoporose wird meist erst im ausgeprägtesten Stadium, das heißt, wenn pathologische Frakturen vorliegen, diagnostiziert, da die Erkrankung keine Frühwarnbeschwerden verursacht.

Bei der DXA-Methode werden zwei Röntgenstrahlen unterschiedlicher Stärke durch das Knochengewebe geschickt. Die Untersuchung sollte stets an Oberschenkel und Lendenwirbelsäule durchgeführt werden, da die Knochendichte lokal stark unterschiedlich sein kann. Sinnvoll ist die Knochendichtemessung – unabhängig von Risikofaktoren – bei Frauen, die älter sind als 65 Jahre, sowie bei Frauen ab 60 Jahren mit Risikofaktoren. Eine besondere Risikogruppe sind Patientinnen, die eine Therapie mit Aromatasehemmern erhalten oder mit vorzeitiger Menopause nach einer Chemotherapie. Hier wird die Untersuchung bei normaler Knochendichte oder einer Osteopenie (Verminderung des Knochengewebes) jährlich empfohlen.

Vor allem bei Patientinnen über 60 Jahren besteht die Therapie des Knochenschwundes primär in einem Ausgleich des Kalzium- und Vitamin-D-Mangels. Bei einer radiologisch diagnostizierten Osteoporose mit Vorliegen von Risikofaktoren wird eine leitliniengerechte Therapie mit Bisphosphonaten empfohlen. Die Wirkung der Bisphosphonate besteht in der Hemmung des Wachstums und der weiteren Entwicklung der Osteoklasten. Die Bisphosphonate können den Knochen zwar vor einem weiteren Abbau schützen, allerdings nicht reparieren, da die verloren gegangenen Strukturen nicht wieder aufgebaut werden können. Trotzdem kommt es während einer Therapie durch eine Verdickung der noch verbliebenen Strukturen zu einer Zunahme der Knochendichte, die somit auch eine Verbesserung der Knochenstabilität bewirkt. Außerdem haben Bisphosphonate durch Veränderungen an den Nervenfasern eine schmerzhemmende Wirkung. Patientinnen mit einem T-Wert von unter –2,5 sollten deshalb eine Therapie (anfangs in Tablettenform) mit Bispohosphonaten erhalten. Die Therapie wird dabei unter Kontrolle des Kalziumspiegels durch tägliche Gaben von Vitamin D (800 IE) und Kalzium (1200 mg) ergänzt. Falls während einer Therapie Nebenwirkungen im Magen-Darm-Bereich auftreten oder andere Kontraindikationen vorliegen, sollte die Therapie frühzeitig auf ein intravenös zu verabreichendes Bisphosphonat umgestellt werden. Die Knochendichte nimmt in der Regel unter einer Bisphosphonattherapie im ersten Jahr um 5% zu. Grundsätzlich ist festzustellen, dass die Osteoporose „heilbar“ ist, solange die Knochenstruktur noch nicht eingebrochen ist.

4. Brustkrebsnachsorge: Wie sollten die Narben aussehen?

Die Selbstuntersuchung der Brust sollte idealerweise einmal im Monat durchgeführt werden, um Veränderungen frühzeitig zu bemerken. Ziel der Selbstuntersuchung ist es nicht, eine Diagnose zu stellen, sondern Veränderungen mit dem Arzt zu besprechen, sodass dieser eine weitere Klärung in die Wege leiten kann. Nach einer Brustkrebsoperation muss auf die Brust (sowohl die operierte als auch die nichtoperierte Seite), die Wand des Brustkorbs, die Achselhöhlen und vor allem die Narben geachtet werden. Für viele Frauen stellt die Selbstuntersuchung ein großes Problem dar. Nach einer Operation haben sie Angst, an die Narben zu fassen, oder fühlen sich in der Wahrnehmung Ihrer Weiblichkeit eingeschränkt, zum Beispiel nach einer Entfernung der Brust. Sie wollen nicht mit der Erkrankung konfrontiert werden und sich daher auch nicht im Spiegel sehen oder sich selbst untersuchen. Daher gehört es zu den ärztlichen Aufgaben, den Patientinnen die Notwendigkeit dieser Maßnahme und das „Herantasten“ an die Selbstuntersuchung zu vermitteln.

Für die Selbstuntersuchung sind ein Spiegel und ausreichend Licht notwendig. Zu Beginn wird auf sichtbare Veränderungen wie Rötungen, Schwellungen, Einziehungen, kleine Knoten und Wunden geachtet. Außerdem werden dabei die Arme bewegt, um mögliche Verziehungen der Haut zu bemerken. Anschließend wird die Brust beziehungsweise die Wand des Brustkorbs systematisch abgetastet. Zum Abschluss untersucht man die Lymphabflusswege in den Achselhöhlen und unterhalb des Schlüsselbeins. Nicht zu vergessen ist selbstverständlich der Bereich hinter der Brustwarze.

Tritt eine Rötung im Narbenbereich auf, sollte diese ärztlich behandelt werden. Spricht eine Rötung auf eine antibiotische Therapie nicht an oder bleibt sie über einen gewissen Zeitraum bestehen, muss in jedem Fall eine Probe aus diesem Bereich entnommen werden, um diese histologisch zu untersuchen. Jeder neu aufgetretene Knoten beziehungsweise jede neu bemerkte Verhärtung muss ebenfalls von einem Arzt weiter abgeklärt werden.

Die Narben sollten sich glatt, weich und einheitlich anfühlen.

Wichtig ist, dass direkt nach der Operation vorsichtig mit dem Abtasten angefangen wird. Anfangs können noch Veränderungen wie z.B. Blutergüsse oder Knoten der Fäden zu tasten sein. Je nach Nahtmaterial werden die Fäden nach 12–14 Tagen entfernt. Werden resorbierbare Fäden verwendet, können diese über Monate tastbar sein. Falls dies der Fall sein sollte, müssen solche Stellen beobachtet werden, um eine etwaige Größenzunahme feststellen zu können. Auch die Farbe der Narben sollte einheitlich sein und sich im Laufe der Zeit nicht verändern. Falls Narben zu einer Bewegungseinschränkung führen, ist es wichtig, diesen Bereich langsam mit Hilfe von Übungen zu dehnen. Dabei ist vor allem auf eine vorsichtige Steigerung zu achten. Die Wundheilung ist bei jeder Patientin unterschiedlich. Durch eine frühe und kontinuierliche Selbstuntersuchung kann eine Verunsicherung beim späteren Ertasten solcher Befunde vermieden werden.

5. Brustkrebsnachsorge: Ist mein Brustkrebs genetisch vererbt?

Jährlich erkranken in Deutschland etwa 52 000 Frauen an Brustkrebs. Davon sind etwa 8–10 % auf eine bestimmte genetische Keimbahnmutation zurückzuführen. Die meisten Mammakarzinome entstehen spontan, ohne dass eine familiäre Belastung vorliegt oder ein Risikofaktor als Auslöser gefunden werden kann.

Das Auftreten der Erkrankung hängt von vielen verschiedenen Faktoren ab, von denen die familiäre Belastung nur einer ist. In manchen Familien kommen erbliche Genveränderungen
vor, die mit einem sehr hohen Risiko für eine Brustkrebserkrankung einhergehen. Für familiäre Brustkrebsformen ist es typisch, dass Brustkrebs bei mehreren Familienmitgliedern auftritt. Häufig sind beide Brüste betroffen, und die Erkrankung tritt bereits vor dem 40.–50. Lebensjahr auf. Zwei Gene gelten heute in Zusammenhang mit dem familiären Brustkrebs als besonders wichtig: BRCA-1 und BRCA-2 (BRCA: Breast Cancer). Normalerweise erfüllen beide Gene wichtige Funktionen in den Zellen. Jedoch können diese Funktionen durch chemische Veränderungen in der Struktur gestört werden, und die Zellen können anfangen zu entarten. Patientinnen mit Mutationen im BRCA-1- oder BRCA-2-Gen haben ein erhöhtes Risiko, an Brust- oder Eierstockkrebs zu erkranken. In Tabelle 7 ist das Erkrankungsrisiko für Frauen mit einer BRCA-1- oder BRCA-2-Mutation bis zum Alter von 70 Jahren dargestellt.

Auch Männer, die eine Veränderung im BRCA-2-Gen aufweisen, sind mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko belastet. Andere bösartige Erkrankungen können in betroffenen Familien ebenfalls gehäuft vorkommen.

Im Labor besteht die Möglichkeit, eine genetische Veränderung durch Untersuchung des Erbmaterials in den Zellen festzustellen. Hierzu wird entweder Blut oder Tumorgewebe verwendet. Bei einem Verdacht, dass innerhalb einer Familie ein erhöhtes Risiko für eine Brustkrebserkrankung bzw. die Vererbung eines Risikogens besteht, kann eine Untersuchung auf genetische Veränderungen durchgeführt werden. Eine solche Untersuchung sollte – nach Empfehlung der ASCO (American Society of Clinical Oncology) – jenen Frauen angeboten werden, die ein Risiko für eine BRCA-Veränderung von mehr als 10 % haben. In Tabelle 8 sind die für Deutschland ermittelten Daten für bestimmte Familienkonstellationen dargestellt.

Um Patientinnen mit einem Hinweis auf eine Genmutation ausreichend beraten und aufklären zu können, wurden in Deutschland mehrere Beratungszentren gegründet. In
diesen Zentren arbeiten verschiedene Fachbereiche, zum Beispiel Frauenheilkunde, Genetik und Psychologie, eng zusammen.

Bevor sich eine Patientin zur Beratung bzw. Untersuchung in ein genetisches Zentrum begibt, ist es sinnvoll, sich ausführlich von ihrem Arzt beraten zu lassen. Außerdem sollte sie sich über verschiedene Fragen Gedanken machen:

• Hilft mir das Wissen?
• Hilft das Wissen meiner Familie?
• Was mache ich, falls ich eine genetische Belastung habe?
• Welche Konsequenzen in Bezug auf eventuelle Operationen ziehe ich daraus?

Eine genetische Belastung bedeutet, dass das Brustkrebsrisiko zwar deutlich erhöht ist, es bedeutet jedoch nicht, dass man auch tatsächlich in einem bestimmten Alter an Brustkrebs erkranken wird. Bei einer Genmutation ist es möglich, dass eine Entfernung beider Brüste („primäre Prävention“) empfohlen wird. „Nur“ etwa 7 von 10 Frauen mit einer genetischen Veränderung erkranken tatsächlich an Brustkrebs. Allerdings ist – wie gesagt – damit nicht klar, wann sie erkranken werden. Auch nach einer radikalen Operation bleibt ein gewisses Restrisiko von etwa 5 %. Aus diesen Gründen wird ein solches drastisches, vorbeugendes Vorgehen von den meisten Ärzten nicht befürwortet. Eine weitere Möglichkeit besteht in der antihormonellen Verbeugung („Chemoprävention“). Diese Maßnahme wird zurzeit noch in Studien untersucht; die abschließenden Daten stehen somit noch aus.

Von den meisten Fachgesellschaften wird der intensivierten Früherkennung („sekundäre Prävention“) gegenüber der prophylaktischen Operation der Vorzug gegeben. Die zur Verfügung stehenden Verfahren der Früherkennung wie die Mammographie und die Ultraschalluntersuchung werden durch die Kernspintomographie ergänzt. Vor allem bei jungen Patientinnen sind nämlich die Durchführung und die Beurteilung einer Mammographie durch das dichte Drüsengewebe und aufgrund der Strahlenbelastung nur eingeschränkt möglich.

Der Beginn der Untersuchungen und die zeitlichen Abstände müssen sich an dem typischerweise frühen Erkrankungsalter und dem teilweise schnellen Tumorwachstum bei familiärem Mammakarzinom orientieren. Bislang wird empfohlen, das Screening bei einer genetischen Belastung mit dem 30. Lebensjahr bzw. 5 Jahre vor Erreichen des Alters des jüngsten Erkrankungsfalls in der Familie zu beginnen. Die Untersuchungsintervalle sollten 12 Monate nicht überschreiten. In Tabelle 9 sind die Intervalle für die einzelnen Untersuchungen dargestellt.

6. Wie wird eine Brustkrebsnachsorge-Untersuchung durchgeführt?

Die Primärbehandlung des Mammakarzinoms umfasst – je nach Tumortyp – die Operation, die Nachbestrahlung, die Hormontherapie und die Chemotherapie. Während dieser Zeit verlangt jede Maßnahme eigene regelmäßige Untersuchungen, um die Nebenwirkungen erfassen und die Therapie richtig steuern zu können. Die eigentliche Nachsorge beginnt definitionsgemäß nach einer vollständig abgeschlossenen Primärtherapie. Ein exakter Zeitrahmen der Nachsorge lässt sich nur schwer eingrenzen, da in sehr seltenen Fällen auch nach 20 Jahren eine erneute Tumormanifestation auftreten kann. Bei den zur Nachsorge erscheinenden Patientinnen kann bis 10 Jahre nach der Primärtherapie mit einer jährlichen Erkrankungswiederauftretensrate von 5–8% gerechnet werden. Üblich war bisher, den Nachsorgezeitraum auf 5 Jahre zu begrenzen. Aus oben genannten Gründen sollte mit den Patientinnen allerdings besprochen werden, dass die Nachsorge über diesen Zeitraum hinaus fortgesetzt wird und ein Ende nicht sicher zu benennen ist. Grundlegend muss erwähnt werden, dass etwa 55 % der Patientinnen nach abgeschlossener Primärtherapie geheilt sind. Im Rahmen der Nachsorge sollen Rezidive nach brusterhaltender Therapie beziehungsweise Mastektomie innerhalb der betroffenen Brust sowie eine Zweiterkrankung in der kontralateralen Brust erkannt werden. In diesen Fällen würde sich für die Patientin rechtzeitig erneut eine Chance auf Heilung eröffnen. Des Weiteren sollen in der Nachsorge, wie bereits erwähnt, die Erfolge der Primärtherapie überprüft und dokumentiert werden. Nebenwirkungen der Operation, der Chemotherapie, der Bestrahlung und der endokrinen Therapie können erfasst und behandelt bzw. die Therapie kann – je nach Nebenwirkungen – umgestellt werden.

Für die Patientinnen ist es wichtig, auch nach der Primärtherapie noch in ärztlicher Betreuung zu sein.

In den Leitlinien wird daher der in Tabelle 10 dargestellte Nachsorgekalender (in Übereinstimmung mit den zuständigen Gesellschaften und Arbeitsgruppen) aufgeführt. Für viele Patientinnen bleibt jedoch die Frage bestehen, ob durch eine frühzeitige Erkennung einer asymptomatischen Metastasierung und damit eine frühere Therapieeinleitung eine Verlängerung der Überlebenszeit erzielt werden kann. In den beiden nachfolgenden Abschnitten wird auf die routinemäßigen und zusätzlichen Untersuchungen eingegangen. Die sinnvolle Gestaltung der Nachsorge wird unterschiedlich gesehen. Eine regelmäßige Nachsorge, die eine genaue Anamnese und eine körperliche Untersuchung beinhaltet, ist jedoch unumstritten. Ebenso muss in festgelegten Intervallen eine Mammographie der operierten und der kontralateralen Brust, gegebenenfalls mit ergänzender Sonographie, durchgeführt werden.

Zwei Studien mit insgesamt 2563 Patientinnen verglichen eine Routine- mit einer intensiven Nachsorge (mit klinischer Untersuchung, Knochenszintigraphie, Ultraschalluntersuchung der Leber, Röntgenuntersuchung des Brustkorbs und jährlicher Mammographie). In beiden Studien konnte nach einer 10-jährigen Nachsorge kein signifikanter Vorteil in Bezug auf das Gesamt- oder das krankheitsfreie Überleben gezeigt werden. Aufbauend auf diesen beiden Studien werden diese Untersuchungen von den meisten deutschen medizinischen Fachgesellschaften (Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie, Deutsche Krebsgesellschaft, Gesellschaft für Senologie etc.) und der amerikanischen Krebsgesellschaft (American Society of Clinical Oncology) nicht empfohlen. Die Richtlinien für die Nachsorge des Mammakarzinoms stehen jedoch in Widerspruch zu den Richtlinien anderer Krebserkrankungen. Die aktuellen Nachsorgeleitlinien erscheinen für Patientinnen mit kleinen, nodalnegativen Primärtumoren und einer entsprechend guten Heilungschance geeignet. Für Patientinnen mit einer durch den Primärtumor bedingten schlechten Prognose sollte jedoch über eine Ausweitung der Nachsorge nachgedacht werden.

Was wird bei der Brustkrebsnachsorge normalerweise untersucht?

Nach einer Operation und einer begleitenden (adjuvanten) Therapie finden in regelmäßigen Abständen Kontrolluntersuchungen statt. Wie oben erwähnt, werden bei der routinemäßigen Nachsorge eine ausführliche Anamneseerhebung, eine körperliche Untersuchung und eine Mammographie beziehungsweise eine ergänzende Sonographie durchgeführt.

Bei der Anamnese wird jede Patientin nach neu aufgetretenen Symptomen wie zum Beispiel Knochenschmerzen, Atemnot, Husten, Bauchschmerzen, Schwindel, persistierende Kopfschmerzen und Veränderungen im Bereich der Narben bzw. der Achselhöhle gefragt. Ebenso wird über die Nebenwirkungen noch laufender Therapien (zum Beispiel Trastuzumabbehandlung, endokrine Therapie) gesprochen, und diese werden dokumentiert. Je nach Befund kann eine weitere bildgebende Diagnostik beziehungsweise eine Umstellung der laufenden Therapie aufgrund von Nebenwirkungen eingeleitet werden. Bei der körperlichen Untersuchung werden die operierte Brust bzw. die Wand des Brustkorbs auf dieser Seite sowie die kontralaterale Brust und beide Achselhöhlen genau untersucht. Das Hauptziel ist hier das Erkennen eines Rezidivs oder eines Zweitkarzinoms, von denen erneut eine Metastasierung ausgehen kann. Werden von einer Patientin neu aufgetretene Beschwerden wie zum Beispiel Knochenschmerzen, Atemnot oder Husten angeben, müssen die Ursachen durch weiterführende bildgebende Untersuchungen (zum Beispiel Röntgenuntersuchung des Thorax oder Knochenszintigraphie) geklärt werden. In der Nachsorge ist es wichtig, die Patientinnen über neue Erkenntnisse und mögliche Konsequenzen aufzuklären.

Die körperliche Selbstuntersuchung sollte von jeder Patientin einmal im Monat durchgeführt werden. Dazu wird jede Frau von ihrem Arzt in die Art und Weise der Untersuchung eingewiesen. Ziel der Selbstuntersuchung ist nicht das Erlernen der Fähigkeit, verschiedene Befunde unterscheiden zu können, sondern es besteht darin, Veränderungen in den Brüsten, im Narbenbereich oder in den Achselhöhlen frühzeitig zu bemerken und diese dann von einem Arzt weiter abklären zu lassen.

Die Mammographie ist weiterhin das wichtigste Werkzeug in der Diagnostik des Mammakarzinoms. Sie wird im Rahmen der Nachsorge regelmäßig durchgeführt und je nach Dichte des Drüsenkörpers sowie bei mammographisch unklaren Befunden und zur Darstellung der Achselhöhlen durch eine Ultraschalluntersuchung ergänzt. Die gynäkologische Untersuchung mittels einer Ultraschalluntersuchung sollte ebenfalls regelmäßig durchgeführt werden, um Veränderungen an den Eierstöcken oder der Gebärmutter frühzeitig erkennen zu können. Jede Blutung in der Postmenopause beziehungsweise unter einer laufenden Tamoxifentherapie muss ärztlich kontrolliert werden.

Nach Abschluss einer anthrazyklinhaltigen Chemotherapie ist eine Ultraschalluntersuchung des Herzen zusammen mit einer Elektrokardiographie (EKG) sinnvoll, um die Leistung des Herzmuskels beurteilen zu können. Auch während und nach einer Therapie mit Trastuzumab sollte in regelmäßigen Abständen eine Ultraschalluntersuchung des Herzen zusammen mit einer Elektrokardiographie durchgeführt werden.

Weitere Themen bei Kontrolluntersuchungen sind die Folgen der Primärtherapie sowie die psychische Belastung der Patientin. Die Nachsorge sollte deshalb von einem Arzt durchgeführt werden, zu dem die Patientin ein Vertrauensverhältnis aufbauen kann, um Probleme und Sorgen offen ansprechen zu können. Es ist durchaus normal, wenn jeder Arztbesuch im Rahmen der Nachsorge erneut Ängste und Befürchtungen weckt. Gelingt es auf Dauer nicht, diese Ängste vor Arztbesuchen abzubauen, ist eventuell eine Hilfestellung von außen, zum Beispiel das Gespräch mit einem Psychotherapeuten oder der Austausch in einer Selbsthilfegruppe, sinnvoll, um Mut und Lebensfreude wiederzuerlangen.

Was kann im Rahmen der Brustkrebsnachsorge zusätzlich getan werden?

Eine häufig gestellte Frage im Rahmen der Nachsorge ist, was zusätzlich zu den bereits erwähnten Untersuchungen getan werden kann bzw. sollte. Des Weiteren muss man beachten, für wen engmaschige und intensive Untersuchungen überhaupt sinnvoll erscheinen. Patientinnen mit einem kleinen, nodalnegativen Primärtumor haben eine gute Heilungschance. Bei Patientinnen mit einer ungünstigen Risikokonstellation hingegen erscheint eine engmaschige intensivierte Nachsorge gerechtfertigt. Falls während der Nachsorgezeit Beschwerden auftreten, sollte selbstverständlich jederzeit eine Kontrolle dieser Symptome mit Hilfe einer bildgebenden Diagnostik erfolgen. Die entscheidende Frage in diesem Zusammenhang ist, ob sich durch eine frühe Erkennung einer Metastasierung ein Überlebensvorteil für die Patientin ergibt. Immer wieder werden eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbs, eine Ultraschalluntersuchung der Leber und eine Knochenszintigraphie gefordert. Eine bereits symptomatische Metastasierung in der Leber oder der Lunge stellt für die weitere Behandlung eine schlechte Ausgangssituation dar. So würden zum Beispiel Lebermetastasen erst mit Oberbauchbeschwerden, einer tastbaren Lebervergrößerung oder erhöhten Leberwerten und Lungenmetastasen mit Husten oder Atemnot auffallen. Ein weiteres Problem stellen die daraus folgenden erhöhten Blutwerte (zum Beispiel Leberwerte) dar, die für die meisten Studien ein Ausschlusskriterium bedeuten.

Bestehen bereits die oben genannten Symptome, ist eine intensivere Kombinationschemotherapie erforderlich, um ein schnelles Ansprechen zu erreichen. Werden jedoch Metastasen ohne Beschwerden erkannt, so besteht noch die Möglichkeit, eine Therapie mit gut verträglichen antihormonellen Präparaten in die Wege zu leiten. Auf diese Art und Weise kann den Patientinnen eine Therapie mit starken Nebenwirkungen erspart und somit eine gute Lebensqualität ermöglicht werden. Eine Knochenmetastasierung hingegen fällt frühzeitig durch Schmerzen auf. Daher kann durch eine genaue Anamnese und eine gründliche körperliche Untersuchung eine Knochenmetastasierung, die für die Patientin zunächst keine akute Bedrohung darstellt, erkannt und eine optimale Therapie in die Wege geleitet werden. Aus diesen Gründen erscheint die Untersuchung der Leber und der Lunge im Rahmen engmaschiger Kontrollen als sinnvoll. Auf die Knochenszintigraphie könnte jedoch verzichtet werden.

Hochauflösende Untersuchungen wie die Computer- oder die Kernspintomographie werden als weitere ergänzende bildgebende Untersuchungen eingesetzt. Falls bei den üblichen Röntgen- oder Ultraschalluntersuchungen ein auffälliger Befund diagnostiziert wird, kann er mittels Computer- oder Kernspintomographie weiter verifiziert werden, und man kann die Ausdehnung sowie die Größe des Befundes angeben. Diese Methoden eignen sich eher zur Verlaufskontrolle bzw. zur feineren Diagnostik, jedoch weniger zum Screening (Reihenuntersuchung). Auch die Kernspintomographie der Brust gehört nicht zur routinemäßigen Untersuchung bei Verdacht auf oder bei Vorliegen einer Brustkrebserkrankung. Bisher eignet sich diese Untersuchung nicht zur Überwachung von asymptomatischen Patientinnen, jedoch kann die Ausdehnung eines Befundes bei einem Brustkrebsverdacht genauer beurteilt werden. Die Entscheidung über eine Kernspintomographie der Brust sollte individuell und in Abhängigkeit von der klinischen Situation getroffen werden.

Bei der Positronenemissionstomographie handelt es sich um eine Ganzkörper-Scan-Technik, bei der radioaktiv markierte Glukose (Fluor19) intravenös verabreicht wird. Mit einem Detektor können dann geladene Teilchen in einer höheren Auflösung nachgewiesen werden. Die bisherige Datenlage zeigt allerdings keinen Überlebensvorteil oder eine Erhöhung der Lebensqualität durch den routinemäßigen Einsatz der Positronenemissionstomographie. Eine signifikante Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit wir durch die Kombination von Positronenemissions- und Computertomographie erreicht. Diese Kombination wird momentan ebenfalls noch nicht zur Routinediagnostik eingesetzt. Sie hat ihren Haupteinsatz in der Rezidivdiagnostik und beim Aufsuchen von Tumoren bei Patientinnen mit unklarem Konzentrationsanstieg der Tumormarker.

Tumormarker sind im Blut oder im Gewebe nachweisbare Eiweißstoffe, deren Konzentrationsanstieg mit einer Tumorerkrankung zusammenhängen kann, aber nicht muss. Die brustkrebsrelevanten Tumormarker CA 15-3 (CA: Cancer Antigen) und CEA (karzinoembryonales Antigen) haben in der Nachsorge ein hohes diagnostisches Potenzial, jedoch ist die Bedeutung der Früherkennung einer Metastasierung oder Rezidivierung und einer frühzeitigen therapeutischen Intervention noch ungeklärt. Im Fall einer Metastasierung oder Rezidivierung eignen sich die Tumormarker, falls ihre Konzentrationen erhöht sind, jedoch sehr gut, um die Effektivität oder Ineffektivität einer laufenden Therapie zu kontrollieren.

Die prognostische Bedeutung von zirkulierenden Tumorzellen im peripheren Blut ist momentan noch ungeklärt. Viele der im Blut zirkulierenden Tumorzellen gehen zugrunde und sind dadurch nicht imstande, Metastasen zu bilden. Eine Untersuchung des Blutes auf zirkulierende Tumorzellen erscheint momentan außerhalb von Studien wenig sinnvoll.

Die regelmäßige Untersuchung mit einer der hier aufgeführten Methoden erscheint aufgrund der momentanen Datenlage nicht empfehlenswert. Zudem handelt es sich bei diesen Untersuchungen im Allgemeinen auch nicht um Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Jede Patientin hat allerdings die Möglichkeit, diese Untersuchungen selbst, und zwar im Rahmen einer Individuellen Gesundheitsleistung (kurz: IGeL), in die Wege zu leiten und zu bezahlen. Über die Notwendigkeit und die Auswahl der richtigen Methode sollte mit dem zuständigen Onkologen diskutiert werden.

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