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Bandscheiben-Operation - Hintergrund

Welche Bandscheiben-Operation ist für mich die richtige?


Nicht bei allen Bandscheibenproblemen ist eine Bandscheibenoperation notwendig. Bei der konservativen, nichtoperativen Behandlung eines Bandscheibenvorfalls (schmerz- und entzündungshemmende Mittel, Vermeidung schwerer körperlicher Belastung, nach der akuten Behandlung krankengymnastisches Programm) kann der Heilungsprozess allerdings deutlich länger andauern.

Eine Bandscheibenoperation wird erst dann notwendig, wenn nach einem konservativen Therapieversuch keine erhebliche Besserung eintritt, falls deutliche Taubheitsgefühle oder eine Schwäche/Lähmungen auftreten oder die Schmerzen unerträglich sind.

Die klassische Lehrmeinung, nur bei akuten neurologischen Ausfällen oder drohender Querschnittslähmung zu operieren, ist überholt. Das sogenannte Stufenschema mit mindestens sechswöchiger konservativer Behandlung ist in Anbetracht moderner minimal-invasiver Operationsverfahren nicht mehr sinnvoll.

Bandscheibenvorfall: Der Kern tritt aus dem Faserring aus und drückt auf die Nervenwurzel
Bandscheibenvorfall: Der Kern tritt aus dem Faserring aus und drückt auf die Nervenwurzel
Operationen an der Bandscheibe lassen sich zunächst folgendermaßen einteilen:
  1. Bandscheiben-Operationen an der Lendenwirbelsäule (LWS)
  2. Bandscheiben-Operationen an der Halswirbelsäule (HWS)
  3. Bandscheiben-Operationen bei schmerzhafter Bandscheibendegeneration ohne Bandscheibenvorfall

1. Bandscheiben-Operationen bei einem Bandscheibenvorfall an der Lendenwirbelsäule (LWS)

Bei Bandscheibenvorfällen an der LWS stehen folgende Operationen zur Verfügung:
  • 1.1 Mikrotherapie
  • 1.2 endoskopische Behandlung
  • 1.3 mikroskopische Behandlung
  • 1.4 Bandscheibenprothese
1.1. Mikrotherapie bei einem Bandscheibenvorfall der LWS

Die Mikrotherapie ist ein minimal-invasives Behandlungsverfahren, bei dem in örtlicher Betäubung mit sehr kleinen Instrumenten und Injektionsnadeln gearbeitet wird. Die Behandlung erfolgt in der Regel ambulant und ist weitgehend schmerzfrei Zur Eingriffsplanung und Steuerung werden die CT und die digitale Röntgendurchleuchtung verwendet. Durch die Planung und Kontrolle ist ein millimetergenaues Vorgehen möglich, bei dem die Verletzung wichtiger anatomischer Strukturen und Organe vermieden wird. Je nach Art des Eingriffs kann eine Kontrolle der Instrumente auch über ein Endoskop mit Glasfaserkabeln und Lichtleitern erfolgen. Unterschieden werden:

Behandlungen der kleinen Wirbelgelenke (sog. Facettengelenke)
  • Facettenblockade
  • Facetteninfiltration
  • Facettenkoagulation mit Laser
Behandlung der Nervenwurzel
  • periradikuläre Infiltration
  • epidurale Infiltration
  • perkutane Lasernukleotomie
Behandlung der Wirbel- und Nervenkanalverengung
  • epidurale Injektion
  • periradikuläre Injektion
1.2. Endoskopische Behandlung des Bandscheibenvorfalls der LWS

Die endoskopische minimal-invasive Operationstechnik an der Wirbelsäule hat die Behandlung der Bandscheibenvorfälle revolutioniert. Diese schonende und komfortable Behandlung kann für viele Arten von Bandscheibenvorfällen und bei chronischen Rückenschmerzen zum Einsatz kommen. Auch bei der Nervenwurzelkanalstenose (sog. Foramenstenose) kann diese Technik immer häufiger eingesetzt werden. Die exakte Schmerzursache kann anhand moderner Diagnostik, z.B. MRT und Diskographie, lokalisiert und mittels endoskopischer Technik beseitigt werden. Hier mehr Informationen zur Endoskopischen Bandscheibenbehandlung finden.

1.3. Die mikroskopische Behandlung des Bandscheibenvorfalls in der Lendenwirbelsäule

Anders als bei der endoskopischen Operation handelt es sich bei der mikroskopischen Operation um ein offenes Verfahren, bei dem der Hautschnitt allerdings auch nur ca. 2 cm lang ist. Der Zugang zum Bandscheibenvorfall erfolgt von der Mittelllinie aus durch ein kleines Loch im hinteren Band der Zwischenwirbelräume. Es handelt sich um ein ebenfalls sehr sicheres Verfahren, bei dem die Patienten meist schon am nächsten Tag entlassen werden können.
Vorteilhaft ist das Verfahren insbesondere dann, wenn eine begleitende knöcherne Einengung des Spinalkanals vorliegt.

1.4. Bandscheiben-Prothese in der Lendenwirbelsäule


Wann ist eine Bandscheiben-Prothesen-Operation angebracht?
Die Empfehlung für eine Prothese wird in den Fällen ausgesprochen, in denen eine schmerzhafte belastungsfähige Bandscheibe ohne großen Bandscheibenvorfall nachgewiesen wird und weder eine Abrasion noch eine Versteifung primär sinnvoll sind. Auch im Anschluss an eine vorangegangene Bandscheiben-Operation mit anhaltenden Rückenschmerzen kann eine Bandscheiben-Prothese sinnvoll sein. Selbst in den Fällen, in denen eine Versteifungsoperation als einzige Möglichkeit erscheint, sollte zunächst eine Prothesen-Operation in Erwägung gezogen werden.

Was umfasst die Bandscheiben-Prothesen-Operation?
Bei der Prothesen-Operation wird die gesamte kranke Bandscheibe über einen Bauchzugang entfernt und durch einen beweglichen Kunststoffkern ersetzt. Die Prothese wird dabei fest zwischen den Wirbeln fixiert und stabilisiert, sodass die normale Beweglichkeit der benachbarten Wirbel erhalten bleibt.

Erforderliche postoperative Behandlung und Rehabilitation: Schon einige Stunden nach dem Eingriff kann der Patient wieder selbstständig gehen. Es wird nur von geringen postoperativen Schmerzen berichtet. Der Patient erhält postoperativ eine Blutverdünnungsspritze, um Thrombosen vorzubeugen. Nach ca. 2-4 Tagen können die meisten Patienten nach Hause entlassen werden. Anschließend tragen sie ca. 6 Wochen lang ein weiches Spezialkorsett. Nach Heilung der Narbe darf auch wieder Auto und Fahrrad gefahren werden. Nach 6 Wochen ist eine Prothese voll belastbar.

Vorteile der Bandscheiben-Prothese gegenüber anderen OP-Techniken:
  • Erhalt der Wirbelsäulenbeweglichkeit
  • Wiederherstellung der natürlichen Höhe der Zwischenwirbelräume
  • Vorbeugung der Degeneration der Nachbarsegmente
  • Knochentransplantation nicht notwendig
  • direkte postoperative Mobilisation
  • schnelle Rehabilitation
Allerdings: die Prothese kann auf maximal 3 Etagen im Rücken eingesetzt werden


2. Bandscheiben-Operationen bei einem Bandscheibenvorfall an der Halswirbelsäule (HWS)

Die konservative Behandlungsmethode und die Mikrotherapie sind beim Bandscheibenvorfall in der HWS ähnlich wie beim Bandscheibenvorfall in der LWS. Die operativen Behandlungsmöglichkeiten sind hier jedoch anders. Geeignete Verfahren bei Bandscheibenvorfall an der Halswirbelsäule sind:
  • 2.1 perkutane (endoskopische) Nukleotomie
  • 2.2 Mikrochirurgie (mit Einsatz eines Implantats, des sog. Cages)
  • 2.3 Bandscheibenprothese
Konkret wird der Operateur entscheiden, welches Verfahren sich für den jeweiligen Patienten am besten eignet.

2.1. Die perkutane Nukleotomie bei einem Bandscheibenvorfall der HWS

Wann ist die perkutane Nukleotomie sinnvoll?
Die perkutane Nukleotomie ist eine gute Alternative, falls Beschwerden nicht mit Ruhe, Schmerzmitteln und Physiotherapie behoben werden, der Vorfall umschrieben und nicht zu groß ist und keine knöchernen Verengungen vorliegen.

Wie wird die perkutane Nukleotomie durchgeführt?
Die perkutane Nukleotomie, eine neue minimal-invasive Eingriffstechnik, kann in den meisten Fällen ambulant in lokaler Betäubung durchgeführt werden. Bei diesem modernen Verfahren werden die feinen Nervenstrukturen geschont und die Mobilität der Bandscheiben wird erhalten. Dies wird steril in einem nach neuestem Stand der Technik ausgestatteten Operationssaal unter Narkose-Überwachung durchgeführt. Dabei liegt der Patient bequem und örtlich betäubt auf dem Rücken. Kleine Kanülen mit zunehmenden Durchmesser werden zum Bandscheibenvorfall geführt. Mit einem speziellen Instrumentarium wird der Vorfall sichtbar gemacht und mit feinen Instrumenten entfernt, wodurch der komprimierte Nerv entlastet wird. In bestimmten Fällen wird der Bandscheibenkern mithilfe eines Spezialenzyms verkleinert, um den Außenfaserring für die anschließende Heilung zu entlasten. Im Gegensatz zu einer konventionellen Operation muss bei diesem Verfahren das Bandscheibensegment nicht versteift werden.

Insgesamt dauert der Eingriff ca. 45 Minuten und kann unter bestimmten Voraussetzungen auch ambulant durchgeführt werden. Bereits 2 Stunden nach dem Eingriff kann der Patient den Aufwachraum gehend verlassen und in sein Klinikzimmer oder in sein Hotel begleitet werden. Nach einer gründlichen Nachuntersuchung kann der Patient am folgenden Tag nach Hause entlassen werden. Auf eine Halskrause kann vollends verzichtet werden. Nur in seltenen Fällen greifen Patienten zu einem leichten Schmerzmittel.

Erforderliche Nachbehandlung und Rehabilitation nach einer perkutanen Nukleotomie: Am Tag nach dem Eingriff findet eine ärztliche Kontrolluntersuchung statt und ein Physiotherapeut erklärt dem Patienten das richtige postoperative Verhalten und die bevorstehenden Rehabilitationsmaßnahmen. Diese können in der Regel 1 Woche nach dem Eingriff beginnen. Ebenfalls 1 Woche nach der Operation können leichte Bürotätigkeiten wiederaufgenommen werden. Eine normale Belastung im Rahmen sportlicher und beruflicher Aktivitäten ist schon 6 Wochen nach der perkutanen Nukleotomie möglich.

Vorteile der perkutanen Nukleotomie:
  • die perkutane Nukleotomie wird unter örtlicher Betäubung durchgeführt – alle Risiken einer Vollnarkose werden somit vermieden
  • der Eingriff ist ambulant durchführbar
  • in der Regel verschwindet der Schmerz unmittelbar nach der perkutanen Nukleotomie
  • für mehr als 90% der Patienten kann eine Versteifungsoperation vermieden werden und die angrenzenden Bandscheiben werden nicht zusätzlich belastet
  • die feinen Nervenstrukturen werden im Gegensatz zur off enen Operation geschont
  • nur eine geringe Gewebemenge wird entfernt, dadurch bleibt eine gute Stabilität erhalten
2.2. Die mikrochirurgische Bandscheiben-Operation bei einem Bandscheibenvorfall der HWS

Sofern eine perkutane Nukleotomie nicht indiziert und eine Bandscheibenprothese ebenfalls nicht sinnvoll ist, wird eine mikro-neurochirurgische Entfernung des Vorfalls durchgeführt. Dieser Eingriff erfolgt unter Vollnarkose über einen kleinen Schnitt an der Halsvorderseite. Von vorne wird die Bandscheibe sondiert, ausgeräumt und der Vorfall entfernt. Bestehen zusätzlich knöcherne Einengungen des Spinalkanals oder Nervenwurzelkanals, können diese ebenfalls beseitigt werden. Als Ersatz der Bandscheibe wird ein stabiles Implantat (meist ein sog. Cage) eingesetzt. Die Verwendung des Mikroskops ermöglicht ein sehr schonendes Vorgehen und bringt ein hohes Maß an Sicherheit.

Bereits wenige Stunden nach dem Eingriff kann der Patient wieder gehen. Meist ist der Schmerz schon direkt nach der Operation verschwunden. Auch die neurologischen Begleiterscheinungen bilden sich sehr rasch zurück, oft schon am Tag nach der Operation. Die Nachbehandlung und Rehabilitation entspricht derjenigen nach der perkutanen Nukleotomie.

2.3. Bandscheiben-Prothese in der Halswirbelsäule

Liegt ein einzelner Bandscheibenvorfall vor oder besteht ein Verschleiß der Bandscheibe nur in einem Segment, ist dies eine sehr gute Indikation für die Implantation einer Bandscheibenprothese.

Welche Technik wird angewandt?
Die Operation wird unter Vollnarkose durchgeführt und dauert ca. 2 Stunden. Der operative Zugang erfolgt über einen kleinen Schnitt von vorne durch die Halsweichteile, wodurch das Risiko einer Rückenmarksverletzung minimiert wird.

Der Patient kann bereits 2 Stunden nach dem Eingriff wieder selbstständig gehen und am 2. postoperativen Tag nach Hause entlassen werden. Autofahren ist nach 1 Woche wieder möglich, eine Rückkehr an den Arbeitsplatz nach 2 Wochen ebenfalls erlaubt.

Sicherheit und Erfolgsquote einer Bandscheiben-Prothese in der HWS: Bei einer sehr niedrigen Komplikationsrate beträgt die Erfolgswahrscheinlichkeit bei guter Indikation 85-90%. Daher werden die herkömmlichen Alternativen wie Versteifung mit Platten, Knochenspan oder Cage immer seltener angewandt.

3. Bandscheiben-Operationen bei schmerzhafter Bandscheibendegeneration ohne Bandscheibenvorfall

Schwerer Bandscheibenverschleiß kann dauernde, zum Teil lähmende und die Lebensqualität deutlich mindernde Schmerzen verursachen. Die Diagnose lautet dann oft „Schmerzhafte schwarze Bandscheibe“ (black disc). Mithilfe der Kerspintomographie werden krankhafte Veränderungen der Bandscheibe sichtbar gemacht. Mit einer Diskographie kann anschließend die degenerierte und schmerzverursachende Bandscheibe nachgewiesen werden. Chronische starke Rückenschmerzen sind typische Symptome einer Degeneration. Patienten mit Degenerationen hatten bereits im Vorfeld mehrere Bandscheibenvorfälle. In vielen Kliniken werden für chronische Rückenerkrankungen nach wie vor Versteifungsoperationen favorisiert, es erscheint jedoch sinnvoll, dass eine derart große Operation (Fusion) erst dann in Frage kommen sollte, wenn Alternativen wie Abrasion (Auffräsen der Bandscheibe) oder Bandscheibenprothese keinen Erfolg versprechen.

Behandlungsmöglichkeiten bei schmerzhaften Bandscheibendegenerationen ohne Bandscheibenvorfall:
  • 3.1 Endoskopische Abrasion
  • 3.2 Künstlicher Bandscheibenersatz
  • 3.3 Operative Wirbelsäulenversteifung und Spondylodese
3.1. Endoskopische Abrasion – Eine Möglichkeit der Stammzellentherapie

Meistens reicht bei Patienten mit einem degenerativen Bandscheibenprolaps (sog. „black disc“ und/oder Bandscheibenriss) und ausschließlich Rückenschmerzen die endoskopische Entfernung des Prolapses sowie die Säuberung der defekten Strukturen.

Bei der minimal-invasiven Abrasion handelt es sich nicht um eine Versteifung oder prothetische Operation. Denn das defekte oder degenerative Gewebe des Bandscheibenkerns wird entfernt und der äußere Faserring bleibt erhalten. Dabei wird die Bandscheibe von ein oder zwei Seiten durch einen kleinen Schnitt freigemacht. Der äußere Ring der Bandscheibe wird dann geöffnet und das kranke Bandscheibengewebe endoskopisch entfernt. Anschließend wird der verhärtete Knochen des angrenzenden Wirbelkörpers mit speziellen Fräsen und feinen scharfen Löffeln angefrischt, um eine gesunde Durchblutung wiederherzustellen. Es werden kleine Löcher in den Knochen gebohrt, aus dem Knochenmark mit Stammzellen in das Bandscheibenfach einströmt. Aus dem hierdurch entstandenen vitalen Knochenbett und den eingeschwemmten Stammzellen des Knochenmarks kann nun wieder neues Stützgewebe entstehen, welches die Stoßdämpferfunktion der Bandscheibe ersetzen wird. Die Stabilität und Mobilität zwischen den Wirbeln bleibt dadurch erhalten.

Dieser Eingriff dauert ca. 1 1/2 Stunden. Bereits 2 Stunden danach kann der Patient, gestützt durch ein zuvor speziell angepasstes Korsett, den Aufwachraum selbstständig verlassen. Auf Dauer bewirkt diese Operation eine erhebliche Schmerzlinderung bzw. Schmerzfreiheit. 1-2 Tage nach dem Eingriff kann der Patient entlassen werden. 6 Wochen lang muss das leichte komfortable Korsett getragen werden. Mit Physiotherapie und Krankengymnastik sollte anschließend begonnen werden. Insbesondere für ältere Patienten mit ausgeprägtem Bandscheibenverschleiß ohne Stenose und nach Ausschluss einer Erkrankung der Wirbelgelenke (Facetten) eignet sich diese minimal-invasive Methode.

3.2. Künstlicher Bandscheibenersatz

Siehe unter 1.4. und 2.3.

3.3. Spondylodese (Fusion/Wirbelsäulenversteifung)


Bevor zu einer Versteifungsoperation geraten wird, sollten zunächst sämtliche Therapie-Möglichkeiten zur Behandlung von chronischen Rückenschmerzen, wie endoskopische Nukleotomie, Abrasion oder Bandscheiben-Prothese, erwogen werden. Es gibt allerdings bestimmte Wirbelsäulenprobleme, die nur mittels einer Versteifung gelöst werden können. Dies ist der Fall bei Patienten mit einem Gleitwirbel oder bei Patienten nach Mehrfachoperationen an der Bandscheibe – für diese ist die Versteifung oftmals die letzte Rettung.

Zum Verfahren der Spondylodese: Mithilfe der Diskographie wird zunächst festgestellt, welche Bandscheibe die Schmerzen und Beschwerden auslöst. Durch Befestigen von Schrauben, Platten und Cages wird eine gewisse Stabilität erreicht. Für eine bleibende Fixation werden Knochenspäne aus einer Spenderstelle im Becken oder Knochenersatz eingebracht, die sich nach ca. 4 Monaten mit dem Wirbel verknöchern und so Stabilität bieten.

Postoperative Versorgung und Rehabilitation nach einer Spondylodese: Wenige Stunden nach einem Versteifungseingriff darf der Patient mit einem zuvor angefertigten Spezialkorsett wieder selbstständig gehen. Der Klinik-Aufenthalt dauert 4-5 Tage. Direkt nach der Entlassung kann der Patient sitzen, gehen, Auto oder Rad fahren. Fast alle anderen Aktivitäten sind nach ca. 4 Monaten wieder möglich und erlaubt. Meistens können dann selbst rückenbelastende Sportarten wie Golf und Tennis wiederaufgenommen werden.

Sicherheit und Erfolgrsate einer Spondylodese: In Abhängigkeit von der Ausgangssituation beträgt die Erfolgsquote in der Fachliteratur 50-85 %. Extrem selten treten ernsthafte Komplikationen auf.

>> Weitere Informationen zur Bandscheiben-OP finden Sie auf www.operation-wirbelsaeule.de

Autor
Leading Siegel

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